血管新生相關(guān)因子在煙霧病發(fā)病機(jī)制中的作用.pdf

1、背景：煙霧病(Moyamoya Disease，MMD)是以雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端進(jìn)行性狹窄或閉塞、顱底異常血管網(wǎng)形成為特征的一組腦血管病。煙霧病最早由日本學(xué)者報(bào)道。由于這些異常血管網(wǎng)在腦血管造影上形似“煙霧狀”，日本學(xué)者于1967將該病命名為Moyamoya?。ㄈ瘴摹盁熿F彌漫”之義）。
　　 MMD的發(fā)病存在明顯的地域性和種族性，亞洲黃種人多發(fā)。日本發(fā)病率最高，其次是韓國(guó)，歐、美、非洲也曾有過(guò)報(bào)道，但發(fā)病率遠(yuǎn)低于亞洲。中國(guó)的發(fā)病情況

2、目前僅局限于北京、南京等少數(shù)醫(yī)療單位的部分統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，絕大多數(shù)患者的發(fā)病情況都未包含在內(nèi)，難以體現(xiàn)我國(guó)的煙霧病流行病學(xué)特征。但隨著廣大基層神經(jīng)科醫(yī)師認(rèn)識(shí)水平的逐漸提高以及經(jīng)顱多普勒超聲、CTA、MRA、DSA的廣泛應(yīng)用，我國(guó)MMD的檢出率與研究水平也在不斷提高。
　　 目前煙霧病的病因仍在探索研究中。本病在日本高發(fā)而白種人罕見(jiàn)，且夏威夷的日裔發(fā)病率也明顯高于當(dāng)?shù)仄渌朔N的流行病學(xué)特征提示煙霧病的發(fā)生可能與遺傳有關(guān)。有研究也初步發(fā)現(xiàn)

3、了家族性煙霧病的易感基因，但只有部分煙霧病患者可用遺傳因素來(lái)解釋。目前也認(rèn)為煙霧病可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性炎癥如鉤端螺旋體感染、EB病毒感染及自身免疫相關(guān)。有研究認(rèn)為變態(tài)反應(yīng)尤其是免疫損傷是引起煙霧病的直接病因。另外腦放射照射治療、吸食可卡因等因素對(duì)該病的發(fā)生也有影響。
　　 煙霧病的基本病理改變?yōu)轭i內(nèi)動(dòng)脈及其分支內(nèi)膜細(xì)胞增生、增厚，血管彈力板屈曲、增厚，隨病程進(jìn)展可出現(xiàn)斷裂，中膜平滑肌細(xì)胞增生、變性，致血管管腔的狹窄甚至閉塞。以

4、往認(rèn)為本病局限于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，但進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)大腦后動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈、腦膜中動(dòng)脈，甚至在冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、腎動(dòng)脈均有十分類似的病理改變。頸外動(dòng)脈造影顯示20％的煙霧病患者有顳淺動(dòng)脈、腦膜中動(dòng)脈的狹窄，因而認(rèn)為煙霧病是一種全身性疾病，而且又與腦底動(dòng)脈環(huán)的局部因素（如血流動(dòng)力學(xué)等）有關(guān)。
　　 煙霧病顱底增生的異常血管網(wǎng)和紊亂的血流動(dòng)力學(xué)改變?yōu)榉磸?fù)出現(xiàn)的腦卒中埋下了隱患，病理學(xué)上可表現(xiàn)為腦出血或/和腦缺血。不同于亞洲成人的普遍表現(xiàn)形式

5、，較低的出血率成為歐美國(guó)家煙霧病一個(gè)顯著特色。MMD的臨床表現(xiàn)因缺血及出血累及部位不同而表現(xiàn)各異，常見(jiàn)的癥狀依次有:乏力及感覺(jué)障礙、構(gòu)音障礙、頭痛、癲癇、視覺(jué)障礙、暈厥。相關(guān)的個(gè)案報(bào)道提示的少見(jiàn)癥狀有急性精神錯(cuò)亂、陣發(fā)的運(yùn)動(dòng)障礙、皮質(zhì)盲等。
　　 需要特別指出的是，在某些疾病進(jìn)程中也會(huì)在部分腦血管出現(xiàn)類似的“煙霧血管”，區(qū)別于典型的煙霧病，而被稱為“類煙霧病(Quasi-Moyamoya Disease)”或“煙霧綜合征(Moy

6、amoya Syndrome)”。這些已經(jīng)明確的疾病包括:動(dòng)脈粥樣硬化、自身免疫性疾病、腦膜炎、腦腫瘤、Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤、唐氏綜合征及腦放療術(shù)后等。
　　 對(duì)于本病迄今尚無(wú)切實(shí)有效的根治性療法，近些年來(lái)臨床上開(kāi)展了術(shù)式繁多的外科手術(shù)治療，手術(shù)目的主要是較早地建立側(cè)支循環(huán)，改善腦供血。煙霧病的手術(shù)治療主要為顱內(nèi)外血管重建術(shù)，包括直接、間接血管重建及聯(lián)合血管重建三類。
　　 目前的研究發(fā)現(xiàn)某些生長(zhǎng)因子在本病血管閉塞及新生的發(fā)生

7、、發(fā)展過(guò)程中有一定作用。已經(jīng)研究證實(shí)與煙霧病發(fā)生、發(fā)展關(guān)系較密切的因子有血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(basic fibroblast growth factor, bFGF)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(transforming growthfactorβ1，TGFβ1)、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子(hepatocyte growth factor，HGF)、粒細(xì)

8、胞集落刺激因子(granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF)、血小板衍化生長(zhǎng)因子(platelet derived growth factor，PDGF)、基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases，MMPs)等。本課題選擇了相關(guān)的血管新生相關(guān)因子作為切入點(diǎn)，分析其與煙霧病發(fā)生、發(fā)展及病理階段的關(guān)系，探討其在煙霧病血管改變機(jī)制中的作用。
　　 目的：以低氧誘導(dǎo)因

9、子1α(hypoxia-inducible factor-1α，HIF-1α)、血管生成素(angiopoietin，Ang)和白細(xì)胞介素(interleukin，IL)為代表的血管新生因子對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞的增生、移行和侵入起重要的調(diào)節(jié)作用，從而推測(cè)其與煙霧病的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。本課題選擇了低氧誘導(dǎo)因子1α(hypoxia-induciblefactor-1α，HIF-1α)、血管生成素1（angiopoietin-1，Ang-1

10、）、血管生成素2(angiopoietin-2，Ang-2)和白細(xì)胞介素8(interleukin-8，IL-8)、白細(xì)胞介素10(interleukin-10，IL-10)作為切入點(diǎn)，分析這些血管新生相關(guān)因子與煙霧病發(fā)生、發(fā)展及病理階段的關(guān)系，探討其在煙霧病血管改變機(jī)制中的作用。
　　 方法：本研究所選病例均來(lái)源于廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院神經(jīng)外科（全軍神經(jīng)外科研究所），按入院先后順序依次審核納入，健康對(duì)照人員來(lái)自廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院門

11、診體檢中心。所選煙霧病患者均行全腦的三維數(shù)字減影血管造影術(shù)(Three Dimensional Digital Subtraction Angiography,3D-DSA)，并以患者全腦血管造影結(jié)果作為診斷MMD的“金標(biāo)準(zhǔn)”。具體標(biāo)準(zhǔn)為:①頸內(nèi)動(dòng)脈(internal carotidartery，ICA)末端和/（或）大腦前動(dòng)脈(anterior cerebral artery, ACA)、大腦中動(dòng)脈(middle cerebral a

12、rtery, MCA)起始端狹窄或閉塞;②顱底可見(jiàn)煙霧狀異常血管網(wǎng);③上述病變?yōu)殡p側(cè)性。所選健康對(duì)照人員為血常規(guī)、生化、心電圖、胸片、腹部彩超及彩色經(jīng)顱多普勒超聲檢查等各項(xiàng)檢查項(xiàng)目均無(wú)異常的健康成人。
　　 納入的MMD患者需排除①合并自身免疫性疾病、腦膜炎、腦腫瘤、Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤、唐氏綜合征及腦放療術(shù)后等已知的、也會(huì)在病變進(jìn)程中引起部分腦血管出現(xiàn)類似的“煙霧血管”的某些疾病，即所謂的“類煙霧病(Quasi-Moyamoya D

13、isease)”或“煙霧綜合征(Moyamoya Syndrome)”患者;②嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓病及心肺腎功能不全、造影劑過(guò)敏等腦血管造影禁忌癥;③病人及家屬不同意腦血管造影者。MMD診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)上述納入標(biāo)準(zhǔn)，分型標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)際上運(yùn)用較廣泛的鈴木（Suzuki）腦血管造影分期，為大致反應(yīng)出病程發(fā)展趨勢(shì)，本課題按前期（包括鈴木1、2期）、中期（包括鈴木3、4期）、后期（包括鈴木5、6期）予以劃分亞組。
　　 完善入院常規(guī)檢查后

14、，所有患者均在入院當(dāng)天行頭顱CT檢查及經(jīng)顱彩色多普勒超聲檢查，納入病例均經(jīng)DSA全腦血管造影確診。對(duì)于健康對(duì)照組行有創(chuàng)的3D-DSA檢診顯然不現(xiàn)實(shí)，鑒于我科室利用超聲多普勒研究腦血管病的豐富經(jīng)驗(yàn)，由高級(jí)技師操作并得出的煙霧病診斷與DSA診斷符合率可達(dá)98％以上，故本研究納入的健康對(duì)照組以經(jīng)顱彩色多普勒超聲(transeranial clor-codedsonography，TCCS)檢查作為無(wú)創(chuàng)篩選健康病例必作檢查項(xiàng)目。
　　

15、所有外周血標(biāo)本均為清晨空腹時(shí)用黃色干燥管采集，量約6ml，常溫下靜置10分鐘后，以3000轉(zhuǎn)/分的速度勻速離心10分鐘，收集上清，每個(gè)研究對(duì)象的血清標(biāo)本分裝5份并標(biāo)記后于-70°凍存。檢測(cè)ELISA試劑盒均由上海百沃公司代理分裝的R&D公司（美國(guó)）生產(chǎn)試劑。含量的測(cè)定:血清Ang-1、Ang-2、HIF-1α、IL-8、IL-10含量均以酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbentassay, ELISA)測(cè)定

16、，其操作均嚴(yán)格按照每一種指標(biāo)ELISA試劑盒中的說(shuō)明書執(zhí)行。
　　 應(yīng)用SPSS14.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，各統(tǒng)計(jì)指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(X±S)表示。各組先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，符合條件后兩組間的均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)(Independent-sample T test)，三組間均數(shù)的比較采用方差分析(One-wayANOVA)，組間的相互比較采用LSD(Least Significant Difference)法進(jìn)行。指標(biāo)間

17、相關(guān)性比較采用Spearman相關(guān)分析，以P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果：
　　 1.煙霧病患者一般資料:本組納入的26例MMD患者中男性19例，女性7例;腦出血（包括腦室、腦實(shí)質(zhì)出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血）24例，腦缺血（包括腦梗塞及腦供血不足）2例;按鈴木分期，前期（包括鈴木1、2期）9例，中期（包括鈴木3、4期）11例，后期（包括鈴木5、6期）6例。
　　 2.煙霧病患者及健康對(duì)照組指標(biāo)比較:MMD患者

18、及健康對(duì)照組血清中HIF-1α、Ang-1、Ang-2、IL-8、IL-10的濃度相比，其中僅Ang-1、IL-8有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。
　　 3.煙霧病患者中不同性別、類型、分期之間比較:按性別劃分2個(gè)亞組之間、按影像學(xué)及臨床癥狀劃分為出血與缺血兩個(gè)亞組之間，Ang-1、Ang-2、HIF-1α、IL-8、IL-10的濃度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);按鈴木分期，早、中、后期3個(gè)亞組間比較，上述五個(gè)指標(biāo)的濃度均無(wú)統(tǒng)計(jì)

19、學(xué)差異(P＞0.05)，但HIF-1α的早期與中期的組內(nèi)(LSD法)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。
　　 4.將性別、類型及分期分別與Ang-1、Ang-2、HIF-1α、IL-8、IL-10的濃度進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果表明僅性別與IL-8之間呈顯著相關(guān)關(guān)系(P＜0.05)，但相關(guān)關(guān)系并不密切（相關(guān)系數(shù)小于0.5）。
　　 結(jié)論：
　　 1.維持血管穩(wěn)定性重要因子Ang-1的減少在煙霧病的發(fā)病機(jī)制中可能具有重要