膿毒癥患者病程早期預后危險因素的篩選和評估方法的優(yōu)化.pdf

1、目的：
　　急診疾病病情評估是將患者的主要癥狀、體征和輔助檢查結果等加權或賦值，量化評價疾病的嚴重程度并對患者的預后做出判斷的方法。目前，“急診擁擠”是國內三級醫(yī)院急診科普遍存在的現象，患者數量多，多數處于疾病的早期階段，病情輕重程度混雜不一且復雜多變，如果在患者來診后應用最少的臨床數據，盡早識別出危險因素，簡單有效地量化評估患者的預后，及時發(fā)現潛在的危重患者并進行有針對性的早期救治，將患者的病理生理改變控制在可逆轉的階段，能夠提

2、高急診醫(yī)療服務質量。
　　膿毒癥屬于急診的常見病和多發(fā)病，是影響人類健康的重大問題之一。近年來，隨著“拯救膿毒癥戰(zhàn)役(SSC)”工作的開展和臨床上針對嚴重膿毒癥患者“早期目標指導治療(EGDT)”策略的制定和實施等，降低了膿毒癥的病死率。2009年3月由甲型H1N1流感病毒株引起并在全球范圍內蔓延的呼吸道傳染病，實質上是致病微生物為病毒的膿毒癥，在救治甲型H1N1流感病毒性肺炎患者過程中，我們發(fā)現序貫器官衰竭評分(SOFA)、急診

3、膿毒癥病死率評分(MEDS)、評價肺炎病情的CURB-65等急診常用的評分方法對這類病人的病情評估和預后預測并不準確。另外，現有的評估方法如急性生理學和慢性健康狀況評估Ⅱ(APACHEⅡ)、SOFA、MEDS等，需要記錄的參數多，不便記憶，部分參數在基層醫(yī)院不易獲得，并未能在急診臨床上得到廣泛的推廣和應用。因此，根據急診工作性質和急診病人的特點，利用病程早期的臨床數據，探索將現有的評分方法根據不同疾病的臨床特點進行特異性地優(yōu)化和改良，以

4、提高其臨床應用價值非常必要。
　　本研究首先回顧性分析2009年10月至2010年2月中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院急診監(jiān)護室(EICU)收治的甲型H1N1流感病毒性肺炎患者的臨床資料，觀察SOFA、MEDS和CURB-65評分在患者病情評估和預后預測中的作用，并且篩選出能夠在病程早期預測患者預后的危險因素。再前瞻性收集急診膿毒癥患者來診時的臨床資料，統計分析病程早期與患者死亡相關的危險因素，參考MEDS評分的賦值方法，將篩選出的影響預

5、后的獨立危險因素進行賦分，優(yōu)化已有的評分方法，并應用優(yōu)化的評分方法重新評估甲型H1N1流感病毒性肺炎患者，驗證優(yōu)化的評分預測患者預后的準確性。
　　急性中毒和感染是急診科常見的引起系統性炎癥反應綜合征的疾病，均可以累及全身臟器出現MODS。急性百草枯中毒是急診常見的中毒性疾病之一，無特效解毒劑，病程進展快，病死率高，也沒有特異的評分方法在病程早期評估病情和判斷預后。本研究嘗試應用優(yōu)化的評分方法評估急性百草枯中毒患者，篩選在急性百草

6、枯中毒初期臨床表現中與患者預后相關的指標，初步探索急性百草枯中毒患者特異的預后評估方法。
　　資料與方法：
　　回顧性分析2009年10月至2010年2月中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院EICU收治的86例甲型H1N1流感病毒性肺炎患者的臨床資料，收集患者的癥狀、生命體征和化驗檢查結果等指標，應用SOFA、MEDS和CURB-65評分對患者進行評估，篩選出與患者死亡相關的危險因素。以12例接受機械通氣的甲型H1N1流感病毒性肺炎合并

7、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的患者作為研究對象，分析壓力控制通氣(PCV)聯合間斷高PEEP肺復張方法（按照肺保護性通氣策略，以潮氣量6～8 ml/kg為目標設定吸氣壓力，控制氣道平臺壓力≤35 cmH2O，根據患者SpO2監(jiān)測結果調整吸入氣體氧濃度和PEEP，SpO2目標值為88％。每4～6小時增加PEEP至30 cmH2O持續(xù)60 s進行肺復張）的療效及其影響因素，探究患者對肺復張操作的反應與預后的關系。
　　以2011年7

8、月至2011年12月就診于中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院急診科的1056例膿毒癥患者作為研究對象，按照設計好的表格收集患者來診時的臨床資料，所有病例均以來診的時間為起點（即“零時”）;病例觀察的終點為死亡，跟蹤隨訪至“零時”后第28天。首先篩選出與預后相關的危險因素，對篩選出的變量結合臨床進行賦值并作為自變量，以死亡作為因變量，進行Logistic回歸分析，篩選出影響患者預后的獨立危險因素。參照MEDS評分的賦值方法，根據預后因素的OR值進行

9、賦分，探索優(yōu)化病程早期預測膿毒癥患者病死率的評分方法的可行性。隨機抽取其中400例患者作為驗證組，根據受試者工作曲線(ROC)分析，評價各評分方法預測患者死亡的能力，并應用優(yōu)化的評分方法重新評估86例甲型H1N1流感病毒性肺炎患者。
　　設計統一的表格收集2009年1月至2011年12月中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院EICU救治的258例急性百草枯中毒患者的臨床資料，應用SOFA、MEDS、CURB-65以及優(yōu)化的評分方法對患者進行評估

10、，篩選病程早期臨床表現中與患者死亡相關的危險因素，并參照MEDS評分的賦值方法，對優(yōu)化的評分方法進行改良和驗證。將2010年1月至2011年12月接受早期連續(xù)血液灌流(HP)的患者與2009年1月至2009年12月期間沒有進行HP的患者進行歷史性對照研究，分析早期連續(xù)HP的療效，觀察早期連續(xù)血液灌流對改善患者預后的作用以及尿液百草枯濃度監(jiān)測在初步評估患者預后中的作用。
　　采用SPSS18.0軟件包進行數據庫建立和統計分析，計量數

11、據采用（(x)±s）表示，行兩獨立樣本t檢驗;計數資料進行x2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。
　　結果：
　　1、甲型H1N1流感病毒性肺炎患者病情嚴重程度評分
　　86例甲型H1N1流感病毒性肺炎患者平均在出現癥狀3.2d(＜1 d～9 d)來診，72.1％的患者非首診于我院，在急診平均留觀3.8 d(2 d～12 d)，經隨訪死亡15例，病死率17.4％。依據患者來診時的臨床資料，死亡組和存活組患者比較，

12、SOFA、MEDS、CURB-65評分之間差異無統計學意義(分別為4.6±2.7 vs4.2±2.1，6.1±2.0 vs5.4±1.5,1.22±0.55 vs1.04±0.35,P＞0.05)。
　　2、甲型H1N1流感病毒性肺炎患者預后危險因素
　　甲型H1N1流感病毒性肺炎患者死亡組與存活組比較，來診時生命體征包括心率、血壓、呼吸頻率、體溫以及反映肝、腎等臟器功能損傷的指標如谷丙轉氨酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)

13、、尿素氮、肌酐等差異均無統計學意義(P＞0.05)。來診后首次外周血白細胞總數(WBC)減少(＜4×109/L)的患者占54.7％，存活組患者中WBC減少的比例低于死亡組(49.3％ vs80.0％，x2=4.71，P=0.032)。存活組患者外周血淋巴細胞計數(×109/L)高于死亡組（1.47±0.38 vs1.12±0.29，t=2.03，P=0.047），存活組患者中淋巴細胞減少(＜0.8×109/L)者占的比例低于死亡組（54

14、.9％ vs86.7％，x2=5.22，P=0.022）。72例患者進行了T淋巴細胞亞群檢測，存活組患者CD4+T淋巴細胞高于死亡組（424.8±31.6/mm3 vs242.5±59.1/mm3，t=2.14，P=0.039）。存活組患者血清肌酸激酶(CK)低于死亡組（632.3±37.9 U/L vs794.5±42.1 U/L，t=2.25，P=0.029），血清乳酸脫氫酶(LDH)也低于死亡組（832.3±36.1U/L vs1

15、028.6±67.3 U/L，t=2.31，P=0.025）。存活組患者體重指數(BMI)低于死亡組（23.8±6.8 kg/m2 vs29.3±7.3 kg/m2，t=2.37，P=0.021），患者的病死率隨著BMI的增加而上升（Pearson=0.37，P=0.048）。
　　3、PCV聯合間斷高PEEP肺復張方法對甲型H1N1流感病毒性肺炎致ARDS患者的療效
　　12例甲型H1N1流感病毒性肺炎后ARDS患者在EI

16、CU接受機械通氣治療，在PCV模式下間斷應用高PEEP法（每4～6 h增加PEEP至30 cmH2O持續(xù)60 s）進行肺復張操作，復張操作后15 min內脈搏血氧飽和度(SpO2)升高≥5％認為復張有效。12例患者接受機械通氣時間3.5d～12d，中位數5.5 d，經隨訪死亡8例。操作前按潮氣量6～8 ml/kg的目標值設定吸氣壓力，實際設定吸氣壓力18～30 cmH2O，平均（26.3±5.6）cmH2O，吸入氣體氧濃度55％～80％

17、，平均（68.1±8.4）％，吸/呼比為0.8∶1～1∶1.5，PEEP6～14 cmH2O，平均（10.0±3.3）cmH2O，患者潮氣量380～520ml，平均（461.7±26.4）ml，操作過程中患者氣道峰壓力在48～60 crnH2O，平均（56.3±14.3）cmH2O。在EICU期間共進行肺復張158例次，復張有效76(48.1％)例次，死亡組與存活組復張有效率之間比較差異有統計學意義(66.2％ vs33.3％，x2=1

18、6.91，P＜0.01)。與肺復張無效組相比，有效組復張操作前PEEP平均水平較低（8.6±3.4 cmH2O vs11.3±4.2 cmH2O，t=2.24，P=0.028），胸廓動態(tài)順應性較高（30.8±6.2 ml/cmH2O vs26.1±5.1 ml/cmH2O，t=2.12，P=0.038），平均機械通氣時間較短（4.4±3.1 d vs5.8±2.5 d，t=2.58，P=0.011）。
　　4、膿毒癥患者病程早期與

19、預后相關的危險因素篩查及評估方法的優(yōu)化
　　收集2011年7月至2011年12月期間1056例膿毒癥患者的臨床資料，包括嚴重膿毒癥296例(28.0％)，膿毒性休克116例(11.0％)，經隨訪死亡168例，28天病死率15.9％。統計分析患者來診時的臨床數據，死亡組患者中年齡、呼吸頻率、尿素氮、血清肌酐、動脈血乳酸、TBIL、ALT高于存活組，而收縮壓、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、血小板、SpO2

20、低于存活組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。
　　與膿毒癥患者預后相關的上述變量，結合臨床進行賦值后進行Logistic回歸分析，結果提示年齡＞65歲、尿素氮＞7.2 mmol/L、動脈血乳酸＞2 mmol/L、PaCO2＜35 mmHg、血小板＜100×109/L是與死亡相關的獨立危險因素。參照MEDS評分的賦分方法，根據篩選的獨立危險因素的OR值進行賦分，優(yōu)化的預測患者死亡的評分方法為:血小板＜100×109/L3分;動脈

21、血乳酸＞2 mmol/L3分;年齡＞65歲2分;尿素氮＞7.2 mmol/L1分;PaCO2＜35mmHg1分。
　　隨機抽取其中400例患者作為驗證組，優(yōu)化的評分方法與SOFA、MEDS、CURB-65評分均能夠量化評估驗證組患者病情嚴重程度并預測預后，優(yōu)化的評分方法預測患者死亡的ROC曲線下面積為0.843(95％CI=0.807～0.892)，高于SOFA、MEDS和CURB-65評分(分別為0.786，0.759和0.75

22、3)。評分＞6分，預測患者死亡的敏感度為70％，特異度為87％，準確度為84％。
　　將86例甲型H1N1流感病毒性肺炎患者來診時的臨床數據，應用優(yōu)化的評分方法重新評估，死亡組患者評分高于存活組(3.6±1.1 vs2.2±0.9，t=2.18，P=0.036)，以6分為截斷點，判斷患者死亡的準確率為69.8％（RR=2.5，95％CI=1.03～6.08，x2=4.06，P=0.044），提示優(yōu)化的評分方法對于甲型H1N1流感病

23、毒性肺炎患者預后的分辨能力仍然不理想。
　　5、優(yōu)化的評分方法評估急性百草枯中毒患者結果
　　應用優(yōu)化的評分方法，評估258例急性百草枯中毒患者，結果發(fā)現在死亡組患者評分略高于存活組（6.2±4.8 vs5.4±4.0，t=1.86，P=0.068）。以6分為截斷點，判斷患者死亡的準確率為54.7％(RR=1.1，95％CI=0.99～1.30)。而評估87例合并感染的急性百草枯中毒患者，以6分為截斷點，判斷患者死亡的準確度

24、為67.8％(RR=1.3，95％CI=1.03～1.71)。提示優(yōu)化的評分方法對急性百草枯中毒患者的預后評估無效，對于合并感染的急性百草枯患者的預后評估有一定臨床價值。
　　6、急性百草枯中毒患者病程早期與預后相關的危險因素
　　258例急性百草枯中毒患者死亡組與存活組相關指標比較，死亡組患者服毒劑量高于存活組（36.5±16.8 ml vs25.4±11.0 ml，t=2.13，P=0.037），死亡組患者服毒-洗胃時間

25、長于存活組（2.8±1.2 h vs1.1±0.8 h，t=2.36，P=0.019），死亡組患者來診時PaCO2低于存活組（31.2±9.1 mmHg vs36.0±11.5 mmHg，t=2.48，P=0.014），動脈血乳酸高于存活組(2.4±1.2 mmol/L vs1.3±0.9 mmol/L，t=2.29，P=0.024)，尿素氮高于存活組（9.9±2.3 mmol/L vs6.8±3.2 mmol/L，t=2.33，P=0

26、.021）。
　　258例患者來診時血清淀粉酶(AMY)平均為(136±26) U/L，死亡組患者就診時AMY高于存活組（147±15 U/L vs99±16 U/L，t=2.36，P=0.019），以AMY110U/L為界，死亡組患者中AMY升高的比例高于存活組(88.2％ vs32.7％，RR=2.7，95％CI=1.75～3.38，x2=73.7，P＜0.01)。死亡組患者就診時ALT高于存活組(78±12U/Lvs55±1

27、3U/L，t=2.11，P=0.039)。以ALT80 U/L為界，死亡組患者中ALT升高的比例高于存活組(85.1％vs57.8％，RR=1.5，95％CI=1.26～1.72，x2=23.3，P＜0.01)。
　　7、改良的評分方法評估急性百草枯中毒患者
　　選取與急性百草枯中毒患者預后相關的變量，結合其臨床意義進行賦值后進行Logistic回歸分析，結果提示AMY＞110 U/L，動脈血乳酸＞2.1 mmol/L，AL

28、T＞80 U/L，PaCO2＜32mmHg和尿素氮＞7.2 mmol/L是與死亡相關的獨立危險因素。參照MEDS評分的賦值方法，根據篩選的獨立危險因素的OR值進行賦分，將AMY和ALT進行賦分后納入到優(yōu)化的評分方法中，取代與急性百草枯中毒患者預后無關的年齡和血小板計數變量，改良的急性百草枯中毒患者預后的評估方法為:AMY＞110 U/L2分;動脈血乳酸＞2.1 mmol/L3分;ALT＞80 U/L2分;PaCO2＜32 mmHg2分;

29、尿素氮＞7.2 mmol/L1分。改良的評分方法評估急性百草枯中毒患者，死亡組患者評分高于存活組（7.8±2.4 vs5.1±3.6，t=2.13，P=0.037），ROC曲線下面積為為0.839，以6分為截斷點，判斷患者死亡的準確率為69.4％(RR=1.48,95％CI=1.28～1.72, x2=27.25, P＜0.01)。
　　8、早期連續(xù)血液灌流對急性百草枯中毒患者的療效
　　早期連續(xù)HP患者（A組）病死率低于未

30、進行HP的患者（B組）(72.2％ vs84.3％，x2=4.71，P=0.032)。中毒后第2天開始，A組和B組患者SOFA評分均高于來診時，差異有統計學意義(P＜0.05)。A組和B組的患者比較，B組患者中ALT＞80 U/L和TBIL＞34.2μmol/L的出現時間早于A組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。B組患者中肌酐和PaO2出現異常改變（肌酐＞177μmol/L，PaO2＜60 mmHg）的病人所占的比例高于A組，且出現

31、時間早于A組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。B組患者ALT、TBIL、肌酐、AMY、肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)的最高值比A組患者高，而B組患者PaO2最低值比A組患者低，且差異均有統計學意義(P＜0.05)。在急診留觀期間，187例(72.5％)患者肺CT出現磨玻璃陰影改變，平均出現時間（6.4±3.3 d），其中A組肺CT出現上述改變的124例患者平均出現時間晚于B組(63例)患者(7.2±3.2 d vs4.8±2.6

32、d，P=0.041)。
　　HP組169例患者中有126例患者在首次HP前后進行了尿液百草枯濃度測定，其中死亡的88例患者HP前平均尿液百草枯濃度高于存活的38例患者（43.6±11.3μg/ml vs38.7±13.6μg/ml，P=0.081）。死亡組患者首次HP后尿液百草枯濃度下降的幅度有高于存活組的趨勢(51.3±12.3％vs40.2±9.8％，t=1.93，P=0.056)。死亡患者服毒-首次HP平均時間比存活的患者長

33、(4.0±1.2 h vs3.1±0.7 h，t=2.35，P=0.037)?；颊逪P前尿液百草枯濃度與AMY呈正相關(r=0.322，P＜0.05)，而與動脈血乳酸、ALT、PaCO2和尿素氮無明顯相關性(P＞0.05)。
　　結論：
　　1、根據甲型H1N1流感病毒性肺炎患者病程早期的臨床資料，SOFA、MEDS、CURB-65評分結果并不能有效評估患者的預后。病程早期的外周血淋巴細胞計數尤其是CD4+T淋巴細胞計數、C

34、K和LDH、BMI可能是評估甲型H1N1流感病毒性肺炎患者預后有意義的指標。
　　2、本研究采取在PCV模式下增加PEEP至30 cmH2O持續(xù)60 s的方法進行肺復張，復張操作過程中患者氣道峰壓力48～60cmH2O（平均56.3±14.3cmH2O），對于12例甲型H1N1流感病毒性肺炎所致的ARDS患者在EICU期間共進行肺復張158例次，存活組患者復張有效率高于死亡組(66.2％ vs33.3％)，患者對肺復張操作的反應可

35、能為臨床醫(yī)生初步評估患者預后提供線索。肺復張的效果可能與復張前的胸廓動態(tài)順應性、PEEP水平和機械通氣時間有關。有效組復張操作前PEEP平均水平較無效組低（8.6 cmH2O vs11.3 cmH2O），胸廓動態(tài)順應性較高(30.8ml/cmH2O vs26.1 ml/cmH2O)，平均機械通氣時間較短(4.4 d vs5.8 d)。
　　3、統計分析1056例膿毒癥患者臨床資料，經過Logistic回歸分析，年齡＞65歲、尿素氮

36、＞7.2 mmol/L、動脈血乳酸＞2 mmol/L、PaCO2＜35 mmHg、血小板＜100×109/L是與死亡相關的獨立危險因素。參照MEDS評分的賦分方法，優(yōu)化的預測膿毒癥患者病死率的評分方法為:血小板＜100×109/L3分;動脈血乳酸＞2mmol/L3分;年齡＞65歲2分;尿素氮＞7.2 mmol/L1分;PaCO2＜35 mmHg1分。優(yōu)化的評分與SOFA、MEDS、CURB-65均能夠量化評估膿毒癥患者病情嚴重程度并預測

37、預后。優(yōu)化的評分方法預測膿毒癥患者病死率的ROC曲線下面積為0.843，優(yōu)于SOFA、MEDS和CURB-65評分(分別為0.786，0.759和0.753)。評分＞6分，預測患者死亡的敏感度為70％，特異度為87％，準確度為84％。
　　4、優(yōu)化的評分方法對急性百草枯中毒患者的預后評估無效，對于合并感染的急性百草枯中毒患者的預后評估有一定的臨床價值。Logistic回歸分析結果提示AMY＞110 U/L，動脈血乳酸＞2.1 mm

38、ol/L，ALT＞80 U/L，PaCO2＜32 mmHg和尿素氮＞7.2 mmol/L是與死亡相關的獨立危險因素。參照MEDS評分的賦分方法，改良的病程早期評估急性百草枯中毒患者預后的評分方法為:AMY＞110 U/L2分;動脈血乳酸＞2.1 mmol/L3分;ALT＞80 U/L2分;尿素氮＞7.2 mmol/L1分;PaCO2＜32 mmHg2分。以6分為截斷點，判斷患者死亡的準確度為69.4％(RR=1.48，95％CI=1.2