系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關肺動脈高壓的治療方案和治療策略研究.pdf

1、目的:肺動脈高壓(pulmonary arterial hypertension PAH)是不同原因引起以肺血管阻力持續(xù)增加為特征的肺循環(huán)疾病，最終引起不可逆肺血管重構和右心衰竭而死亡，自然病程的存活時間2～3年，其中結締組織病是常見原因之一，也見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosusSLE)，PAH也是影響SLE預后最重要的危險因素之一， SLE相關PAH(systemic lupus erythe

2、matosus-associated PAH SLE-PAH)的患病率約為0.5～17.5％，SLE-PAH預后不容樂觀，最新研究示1年生存率不足78％，部分SLE患者隨著肺動脈壓力的增高，甚至出現(xiàn)猝死。針對SLE-PAH的發(fā)病機制，目前認為血管重構（包括內(nèi)膜細胞和中膜細胞的增殖）、內(nèi)皮細胞功能受損和炎癥過程的激活是各種PAH的共同病理生理機制，其中炎癥和免疫機制被認為是其中重要環(huán)節(jié)。在SLE-PAH患者的肺動脈血管壁中存在免疫復合物的

3、沉積（內(nèi)膜層及中膜層發(fā)現(xiàn)大量免疫球蛋白IgG和C1q，少量的IgM和C3），這些病理特點類似狼瘡腎炎。這些證據(jù)強烈支持免疫抑制劑治療SLE-PAH的重要性。這樣我們就可以參考狼瘡性腎炎治療指南設計方案治療SLE-PAH，還有些研究表明，擴血管藥物磷酸二酯酶抑制劑（西地那非）、內(nèi)皮素受體拮抗劑（波生坦）、前列環(huán)素類似物（貝前列環(huán)素鈉）能改善患者的活動能力、血流動力學指標、心功能分級，延長患者臨床癥狀惡化的時間，提高SLE-PAH患者的生活

4、質(zhì)量，所以我們?yōu)镾LE-PAH設計了治療方案:糖皮質(zhì)激素，環(huán)磷酰胺聯(lián)合血管擴張劑，此研究就是為了客觀評價上述治療方案對SLE-PAH的有效性及如何正確選擇治療策略。
　　方法:選取我院于2010年1月至2013年1月收治的40例SLE-PAH的患者作為研究對象，所有患者均符合1982年美國風濕病學會(ACR)制定的SLE診斷標準。同時符合PAH診斷標準，根據(jù)彩色多普勒超聲心動圖(UCG):靜息狀態(tài)下肺動脈收縮壓＞30mmHg，并排

5、除有先天性心臟病（先心?。L濕性心臟病、心肌梗死、肺癌、門靜脈高壓、肺靜脈閉塞、肺栓塞、左心衰竭、慢性阻塞性肺疾病病史者，即可診斷為PAH。將患者按照肺動脈收縮壓力(pulmonary arterial systolic pressure，PASP)分為兩組，輕中度肺動脈壓力組（PASP30-69mmHg）26例作為第一組;另一組為重度肺動脈壓力組（PASP＞70mmHg）14例為第二組。兩組患者除了給予基礎治療（如果需要，必要時口服

6、抗凝劑、利尿劑和吸氧）外，都給予環(huán)磷酰胺600毫克/m2每月沖擊治療6個月，6個月后根據(jù)病人情況，決定是否停用環(huán)磷酰胺還是需要減量維持，或改用其他免疫抑制劑;另外，所有病人均給予潑尼松0.5-1毫克/公斤/日4周，以后根據(jù)病情逐漸減少劑量，最后接受低劑量潑尼松（5-10毫克/天）的治療方案。所有病人接受動脈擴張藥物治療（第一組西地那非11例、貝前列環(huán)素鈉15例;第二組貝前列環(huán)素鈉6例、西地那非7例、波生坦1例）。記錄入組前的基線資料（系

7、統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動指數(shù)、心功能分級、平均肺動脈壓力及6分鐘步行距離等），及治療后的指標變化情況，24周后對上述資料進行對比，觀察兩組的治療效果和區(qū)別;同時觀察1年的生存期。采用醫(yī)學統(tǒng)計學軟件SPSS13.0進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，符合正態(tài)分布者用t檢驗（組內(nèi)治療前后比較用配對t檢驗，組間比較用成組t檢驗），不符合正態(tài)分布者用Wilcoxon秩和檢驗。分類計數(shù)資料的比較用X2檢驗的Fisher精確概率法檢驗;等級計數(shù)指標的

8、比較用Wilcoxon秩和檢驗;假設檢驗統(tǒng)一使用雙側(cè)檢驗，給出檢驗統(tǒng)計及其對應的p值，以p≤0.05表示有顯著統(tǒng)計學檢驗。
　　結果:1基線資料兩組在年齡、性別及抗ds-DNA抗體、抗nRNP抗體、抗SSA/SSB抗體、抗Sm抗體方面差異無統(tǒng)計學意義;在肺動脈壓力、心功能分級、6分鐘步行距離方面兩組有統(tǒng)計學差異(p＜0.05)。2臨床綜合療效評價:輕中度肺動脈壓力組有效24例(92.31％)，無效2例(7.69％)，無1例惡化;重

9、度肺動脈壓力組有效9例(64.29％)，無效4例(28.57％)，惡化1例(7.14％);總有效33例(82.50％)，兩組在綜合療效方面，輕中度肺動脈壓力組明顯好于重度肺動脈壓力組，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.01)。3指標對比:兩組SPAP均有下降(p＜0.01)，輕中度肺動脈壓力組優(yōu)于重度肺動脈壓力組，改善程度統(tǒng)計學分析有差異(p＜0.05);心功能分級情況較治療前均有改善(p＜0.05)，輕中度肺動脈壓力組優(yōu)于重度肺動脈壓力組，統(tǒng)

10、計學分析有差異(p＜0.05);6分鐘步行距離兩組均有改善(p＜0.05)，輕中度肺動脈壓力組優(yōu)于重度肺動脈壓力組(p＜0.01)。4血管擴張劑西地那非療效強于貝前列素鈉。5兩組病人1年內(nèi)存活率38/40=95.00％,其中有兩例死亡，一例在入組8個月時死于全心功能衰竭，一例在入組10個月死于肺間質(zhì)纖維化合并肺感染。
　　結論:糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺聯(lián)合血管擴張劑治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關肺動脈高壓有較好療效，有效率達到82.50％，尤