系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷和治療

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院風濕免疫科葉玉津,系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）系統(tǒng)性自身免疫性疾病的典型具有大量致病性自身抗體和免疫復(fù)合物累及多系統(tǒng)、多臟器一種病因不明的、 慢性炎癥性自身免疫病病程以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點,本病好發(fā)于生育年齡女性女:男=9:1，在兒童和老年約為3:1在世界上，我國患病率偏高，為0.1%，高于西方國家報道的0.05%,病因,一、遺傳 SLE患者的近親發(fā)病率

2、為5％-12％；同卵孿生的發(fā)病率為24％- 57％，而異卵孿生則為3％-9％； 易感基因：HLA分型顯示HLA-Ⅱ類分子(DR、DQ)與SLE相關(guān)，HLA-DR2、DR3的頻率在SLE的患者存在異常； HLA-Ⅲ類分子C2或C4缺陷；HLA以外的易感基因有1q23、1q41-42及染色體2、3、4、6等多個部位。,SLE是個多基因病多個基因在某種條件(環(huán)境)下相互作用改變了正常免疫耐受而致病基因與臨床亞型

3、及自身抗體有一定的相關(guān)性在實驗動物中看到有保護基因,二、性激素 多見于育齡婦女，妊娠可誘發(fā)SLE。 患者體內(nèi)的雌酮羥基化產(chǎn)物均增高。 SLE動物模型NZB/NZWF1雄鼠在新生期閹割后，其SLE的發(fā)病率增高，病情加??；給患病的小鼠使用雌激素病情加重。,三、環(huán)境1. 感染 從NZB/NZWF1小鼠組織中分離出C型RNA病毒，并在腎小球中檢出病毒抗原-抗體復(fù)合物；亦有人認為結(jié)核

4、桿菌和鏈球菌感染與本病的發(fā)病有關(guān)。迄今為止，尚未證實任何病原體與SLE的發(fā)病有直接關(guān)系。病原體可能僅是一種多克隆B細胞刺激因子，促發(fā)了SLE的發(fā)生。2. 日光 約40％的SLE患者對日光過敏。紫外線照射可使皮膚上皮細胞出現(xiàn)凋亡，新抗原暴露而成為自身抗原。,3.化學(xué)因素 芳香胺及聯(lián)胺、二氧化硅灰塵、聚氯乙稀、汞、鎘、金、秋水仙堿、可卡因、伊紅、石蠟等，攝食紫花苜蓿芽以及用染法劑、口紅等有機化合物，均被疑及可誘發(fā)SLE。4. 藥物

5、 服用某些藥物，如肼肽嗪、普魯卡因胺、甲基多巴、異煙肼等，有人會出現(xiàn)狼瘡樣癥狀和血清抗核抗體陽性，停藥后均消失，即藥物性狼瘡(drug-induced lupus)。四環(huán)素和磺胺類可增加SLE的光敏感性。5. 生物因素 某些生物制劑如重組干擾素、IL-2等在部分患者可發(fā)生自身免疫性疾病。6. 社會和心理壓力。,發(fā)病機制及免疫異常 發(fā)病機制尚不明確。具有本病遺傳素質(zhì)的人在上述一種或多種因素作用下，機體喪失了正常的

6、免疫耐受性，B細胞活化，通過交叉反應(yīng)與模擬外來抗原的自身抗原相結(jié)合，并將抗原遞呈給T細胞，使之活化，在T細胞活化刺激下，B細胞產(chǎn)生大量不同類型的自身抗體，造成大量組織損傷。,一、致病性自身抗體 這類自身抗體的特性為： ①IgG型，與自身抗原有很高的親和力，如抗ds-DNA抗體可與腎組織直接結(jié)合導(dǎo)致?lián)p傷； ②抗血小板抗體及抗紅細胞抗體導(dǎo)致血小板和紅細胞破壞，臨床出現(xiàn)血小板減少和溶血性貧血； ③抗SSA(Ro

7、)抗體經(jīng)胎盤進入胎兒心臟引起新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯； ④抗磷脂抗體引起抗磷脂抗體綜合征(血栓形成、血小板減少、習慣性自發(fā)性流產(chǎn))、抗核糖體抗體又與神經(jīng)精神狼瘡相關(guān)。,二、致病性免疫復(fù)合物 SLE是一個免疫復(fù)合物病。免疫復(fù)合物在組織的沉積構(gòu)成組織 的損傷。免疫復(fù)合物(IC)由自身抗體和相應(yīng)自身抗原相結(jié)合而成。 IC增高原因有：①清除IC的機制如補體受體或Fcγ受體因先天或獲得性異常，或早期補體成分

8、低下等；②IC形成過多(抗體量多)；③因IC的大小不當而不能被吞噬或排出。,三、T細胞和NK細胞功能失調(diào) SLE患者的CD8+T細胞和NK細胞功能失調(diào)不能產(chǎn)生抑制CD4+T細胞作用。因此在CD4+T細胞的刺激下，B細胞持續(xù)活化而產(chǎn)生自身抗體。T細胞的功能異常以致新抗原不斷出現(xiàn)，使自身免疫亦持續(xù)存在。 此外，細胞因子網(wǎng)絡(luò)失衡、細胞凋亡異常也參與SLE的發(fā)生和發(fā)展。,病理 光鏡下病理

9、變化：①結(jié)締組織的纖維蛋白樣變性；②結(jié)締組織基質(zhì)粘液性水腫；③壞死性血管炎 SLE特征性改變是：①蘇木紫小體(細胞核受抗體作用變性為嗜酸性團塊)；②“洋蔥皮樣”病變，即小動脈周圍有顯著向心性纖維增生，可見于脾中央動脈，以及心瓣膜的結(jié)締組織反復(fù)發(fā)生纖維蛋白樣變性，而形成贅生物。 免疫熒光病理可見免疫球蛋白和補體沉積。 心包、心肌、肺、神經(jīng)系統(tǒng)等亦可出現(xiàn)上述基本病理變化。 腎臟病理改變下

10、文詳細敘述。,臨床表現(xiàn),由于存在多種自身抗體，SLE可損害任何系統(tǒng)、臟器和組織，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，個體差異較大。許多患者隱匿起病，開始僅累及1-2個系統(tǒng)，表現(xiàn)輕度的關(guān)節(jié)炎、皮疹、或隱匿性腎炎；部分病人長期穩(wěn)定在亞臨床狀態(tài)或輕型狼瘡，部分病人可由輕型突然變?yōu)橹匕Y狼瘡，更多的則由輕型逐漸出現(xiàn)多系統(tǒng)損害；也有一些病人一開始就累及多個系統(tǒng)，甚至一起病就表現(xiàn)出狼瘡危象，危及生命。SLE的自然病程多表現(xiàn)為病情的加重與緩解交

11、替。,1. 全身癥狀：發(fā)熱、乏力、體重下降 SLE患者常常出現(xiàn)發(fā)熱，為中、低度熱。發(fā)熱往往提示疾病處于活動期，高熱則常常是疾病急進期的表現(xiàn)。 發(fā)熱可以是SLE的表現(xiàn)，也可能是感染，臨床上需注意鑒別。凡有發(fā)熱的SLE，必須常規(guī)作用細菌學(xué)檢查，尤其是在免疫抑制治療中出現(xiàn)的發(fā)熱，更應(yīng)警惕感染。 疲倦、乏力可早于其它癥狀，常是狼瘡活動的先兆。,2．皮膚與粘膜：SLE可出現(xiàn)多種多樣的皮膚損害。40％面

12、部有蝶形紅斑，偶可為盤狀紅斑，60％有廣泛或局限性斑丘疹，多見于日曬部位。還可見紅斑、紅點、丘疹、紫癜、水皰、指掌部或甲周紅斑，指端缺血等。其中以頰部蝶形紅斑最具特征性。,與SLE相關(guān)的特殊皮膚類型有：①亞急性皮膚型紅斑狼瘡(SCLE)：皮疹廣泛，位于暴露部位，病變淺表，呈對稱性，有時尚可形成皰狀或大皰狀，愈合不留瘢痕；②深層脂膜炎型，此型較少見，累及真皮深層及皮下脂肪層，不累及表皮，表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)，但有時可與上覆皮膚粘連而將皮膚拉成臍

13、形。 部分有光敏感、皮下結(jié)節(jié)、網(wǎng)狀青斑、脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象等。 SLE皮疹多無明顯瘙癢。明顯瘙癢者提示過敏，免疫抑制治療后的瘙癢性皮疹應(yīng)注意真菌感染。,口腔潰瘍或粘膜糜爛也是SLE常見的表現(xiàn)，口腔和口唇粘膜糜爛伴有明顯水腫者，往往是SLE進行性加重的預(yù)兆。在免疫抑制和/或抗菌素治療后的口腔糜爛，應(yīng)注意口腔真菌感染。另外，治療中的SLE患者，若不明原因出現(xiàn)局部皮膚疼痛（常是灼痛），應(yīng)警惕是帶狀皰

14、疹的前兆。,3．關(guān)節(jié)和肌肉表現(xiàn)：關(guān)節(jié)痛常見，出現(xiàn)在指、腕、膝關(guān)節(jié)，伴紅腫者少見，多不對稱，也可有晨僵現(xiàn)象，但非侵蝕性，多不引起骨質(zhì)破壞。偶有因關(guān)節(jié)周圍肌腱受損而出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形 。治療中的SLE病人出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)隱痛不適，需注意無菌性股骨頭壞死，多與激素副作用有關(guān)。肌痛和肌無力也常見，谷草轉(zhuǎn)氨酶和乳酸脫氫酶也常增高，少數(shù)合并肌炎者肌酸磷酸激酶可明顯增高。,4．腎臟損害：SLE的臨床腎損害各家報道不一，多在50%～75%之

15、間，但腎活檢顯示幾乎所有SLE均有病理學(xué)改變。臨床表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、管型尿、腎性高血壓、腎功能不全等。早期患者以蛋白尿和尿中出現(xiàn)多量紅細胞為常見。大部分患者在病程較早階段，其腎損害經(jīng)合理治療后癥狀可以消失或緩解，也有一部分呈進行性發(fā)展為腎衰竭。狼瘡性腎炎對SLE預(yù)后影響甚大，腎功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。,5.神經(jīng)系統(tǒng)損害： 有25％患者累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤以累及腦為多見，故稱為神經(jīng)精神狼瘡(NP狼瘡)。

16、 SLE 神經(jīng)系統(tǒng)損害多表現(xiàn)為癲癇和精神癥狀，但實際上可損害神經(jīng)系統(tǒng)的任何部分，引起各種神經(jīng)精神損害的表現(xiàn)，如頭痛、嘔吐、偏癱、癲癇、意識障礙；或為幻覺、妄想、猜疑、性格改變、記憶力減退或輕度認知障礙等各種精神障礙癥狀。 少數(shù)患者出現(xiàn)脊髓損傷，表現(xiàn)為截癱、大小便失禁等。,引起NP狼瘡的病理基礎(chǔ)：腦局部血管炎的微血栓來自心瓣膜的贅生物的小栓子一些針對神經(jīng)細胞的自身抗體并存的抗磷脂抗體綜合征,腦血管

17、意外、昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)等是預(yù)后不良的指征，需要積極治療。橫貫性脊髓炎一旦出現(xiàn)，需積極使用激素和環(huán)磷酰胺沖擊治療，延誤治療將導(dǎo)致后遺癥。SLE出現(xiàn)新的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害時，往往提示病情活動，需要積極治療。雖然SLE的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害可引起顱內(nèi)高壓，但SLE出現(xiàn)頭痛伴有顱內(nèi)高壓者，更需警惕感染，尤其注意隱球菌或結(jié)核感染。,腦脊液檢查： 蛋白增加 葡萄糖量可減少 氯化物正常

18、 白細胞輕度增多 顱內(nèi)壓增高,6．血液系統(tǒng)表現(xiàn)：SLE常出現(xiàn)貧血(60%) 、白細胞減少(40%)或血小板減少(20%) 。短期內(nèi)出現(xiàn)重度貧血常是自身免疫性溶血所致(10%)。 約20％患者有無痛性輕或中度淋巴結(jié)腫大，以頸部和腋下為多見。淋巴結(jié)病理往往表現(xiàn)為淋巴組織反應(yīng)性增生，少數(shù)為壞死性淋巴結(jié)炎。約15％患者有脾大。,血小板減少與血小板抗體、抗磷脂抗體以及骨髓巨細胞成熟障礙有關(guān)，細胞毒免疫抑

19、制劑可引起血小板減少，但一般伴有白細胞減少. SLE本身可出現(xiàn)白細胞減少，治療SLE的細胞毒免疫抑制劑也常引起白細胞減少，二者需要認真鑒別：SLE的白細胞減少，一般發(fā)生在治療前或疾病復(fù)發(fā)時，多數(shù)對激素治療敏感；細胞毒免疫抑制劑所致的白細胞減少，其發(fā)生和恢復(fù)有一定的規(guī)律。,7．漿膜炎：SLE常出現(xiàn)胸膜炎、心包炎和腹膜炎，包括雙側(cè)中小量胸腔積液；中小量心包積液 。 SLE的漿膜腔

20、積液為滲出液；蛋白和LDH明顯高于血漿含量，葡萄糖略低于血糖；細胞計數(shù)顯示白細胞增高，急性期以多形核細胞為主，1~2周后逐漸變?yōu)榱馨图毎麨橹?；免疫學(xué)檢查顯示，IgG或IgM增高，補體下降，抗核抗體陽性，若滴度高于血清更有特異性；胸膜病理顯示非特異性的淋巴細胞和漿細胞浸潤、纖維化。臨床上以漿膜炎為主要癥狀的SLE常被誤診誤治。青年（尤其是女性）的滲出性漿膜腔積液，除結(jié)核外則應(yīng)注意SLE的可能性。,8．肺部表現(xiàn)： 約35％患者有

21、胸腔積液，多為中小量、雙側(cè)性。除因漿膜炎所致外，部分是因低白蛋白血癥引起的漏出液。 除胸膜炎外，少數(shù)患者可出現(xiàn)狼瘡肺炎，表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、氣促，X-ray可見片狀浸潤影，多在下肺(注意排除感染)；偶有肺間質(zhì)病變，表現(xiàn)為活動后氣促、干咳、低氧血癥，X線表現(xiàn)為肺紋理增粗，肺功能示彌散功能下降。肺動脈高壓多出現(xiàn)在有肺血管炎或有雷諾現(xiàn)象患者。,9．心血管表現(xiàn)：約30％患者有心血管表現(xiàn)，其中以心包炎最常見，可為纖維素性心

22、包炎或為心包積液?；颊哂行那皡^(qū)疼痛或無癥狀，超聲心動圖對診斷有很大幫助。 約10％患者有心肌損害，可有氣促、心前區(qū)不適、心臟增大、心律失常、心絞痛或心肌梗塞等 ，心電圖、UCG等有助于診斷。,約10％可發(fā)生周圍血管病變，如血栓性血管炎等。 多數(shù)情況下，SLE的心肌損害不太嚴重，但是在重癥的SLE，常常伴有心功能不全，而且心功能不全往往是預(yù)后不良的重要指征。 少數(shù)患者可發(fā)生周圍血管病變，

23、如血栓性靜脈炎等,10．消化系統(tǒng)表現(xiàn)：SLE可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹水、腹瀉或便秘，其中以腹瀉較常見，可伴有蛋白丟失性腸炎，是繼狼瘡性腎炎之后導(dǎo)致SLE低蛋白血癥的另一個主要原因?；顒悠赟LE可出現(xiàn)嚴重腹痛、腹膜炎、腸系膜血管炎等類似急腹癥表現(xiàn)，甚至被誤診為胃穿孔、腸梗阻而手術(shù)探查。SLE以急腹癥為主要表現(xiàn)者相對不常見，但以之為首發(fā)表現(xiàn)者往往被誤診誤治。SLE常見肝酶增高(40%)，僅少數(shù)出現(xiàn)嚴重肝損害和黃疸。,11

24、．眼睛：結(jié)膜炎、葡萄膜炎、眼底改變、視神經(jīng)病變等。眼底改變包括出血、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出等，與視網(wǎng)膜血管炎有關(guān)。視神經(jīng)病變可以一夜間突然致盲。12．繼發(fā)性干燥綜合征：見于30％患者，表現(xiàn)口干、眼干、陰道干。主要是由于外分泌腺受累所致，常伴有血清抗SSB、抗SSA抗體陽性。,13. 抗磷脂抗體綜合征(APS) : 可以出現(xiàn)在SLE的活動期。其臨床表現(xiàn)為動脈和(或)靜脈的血栓形成，習慣性自發(fā)性流產(chǎn)，血小板減少，患者血清

25、不止一次出現(xiàn)抗磷脂抗體。SLE患者血清中可以出現(xiàn)抗磷脂抗體而不一定有APS。APS出現(xiàn)在SLE者為繼發(fā)性APS。,實驗室和輔助檢查,一般檢查 周圍血象表現(xiàn)為紅細胞、白細胞和血小板減少；約10％的患者有溶血性貧血，Coomb's試驗陽性；病情活動時血沉增快，血清冷球蛋白和丙種球蛋白增高；狼瘡性腎炎時，尿中可有蛋白、紅細胞、管型。,免疫學(xué)檢查 (一)自身抗體：包括抗核抗體譜 、抗磷脂抗體和抗組織細胞抗體 1．抗核抗體 約

26、95％的SLE患者呈陽性，但特異性差，其他結(jié)締組織病也可出現(xiàn)。均質(zhì)型 抗脫氧核糖核蛋白抗體周邊型 抗ds-DNA抗體斑點型 抗ENA抗體核仁型 對硬皮病有特異性2.抗雙鏈DNA抗體 特異性95%，敏感性率約70％,與狼瘡活動性有關(guān)。,3.抗ENA抗體：是一組臨床意義不相同的抗體。 (1)抗Sm抗體：診斷SLE的標記抗體之一。特異性達99％，但敏感性僅25％。有助于早期或不典型患者或回顧性診斷所用。它不代

27、表疾病活動性。(2)抗RNP抗體；陽性率40％。對SLE診斷特異性不高。往往與SLE的雷諾現(xiàn)象和肌炎相關(guān)。(3)抗SSA(Ro)抗體：往往出現(xiàn)在SCLE、SLE合并干燥綜合征及新生兒紅斑狼瘡的母親。合并上述疾病時有診斷意義。,(4)抗SSB(La)抗體：其臨床意義與抗SSA抗體相同，但陽性率低于抗SSA抗體。(5)抗rRNP抗體：代表SLE的活動，同時往往指示有NP狼瘡或其他重要內(nèi)臟的損害。4.抗磷脂抗體：包括抗心磷脂抗體、狼瘡

28、抗凝物、梅毒血清試驗假陽性等對自身不同磷脂成分的自身抗體。結(jié)合其特異的臨床表現(xiàn)可診斷是否合并有繼發(fā)性抗磷脂抗體綜合征。 5.抗組織細胞抗體：有抗紅細胞膜抗體，現(xiàn)以Coombs試驗測得?？寡“逑嚓P(guān)抗體導(dǎo)致血小板減少?？股窠?jīng)元抗體多見于NP狼瘡。6.其他 有少數(shù)的患者血清中出現(xiàn)類風濕因子和抗中性粒細胞胞漿抗體p-ANCA。,(二)補體 在本病活動期，血清補體總?cè)苎芰?CH50)、C3、C4含量減低。補體低下，尤其是C3下降是表

29、示SLE活動的指標之一。 C4低下除表示SLE活動性外，尚可能是SLE易感性(C4缺乏)的表現(xiàn)。 (三)狼瘡帶試驗 用免疫熒光法檢測皮膚的真皮和表皮交界處有否免疫球蛋白(Ig)和補體沉積帶。SLE的陽性率約為50％，狼瘡帶試驗陽性代表SLE活動性。必須采取腕上方的正常皮膚作檢查，可提高本試驗的特異性。,腎活檢病理： 對狼瘡腎炎的診斷、治療和預(yù)后估計均有價值，尤其對指導(dǎo)狼瘡腎炎的治療有重要意義。如腎組織示慢性病變?yōu)橹?，而活動性病?/p>

30、少者，則對免疫抑制治療反應(yīng)差，反之，治療反應(yīng)較好。X線及影像學(xué)檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害。如頭顱MRI、CT對患者腦部的梗塞性或出血性病灶的發(fā)現(xiàn)和治療提供幫助；高分辨CT有助于早期肺間質(zhì)性病變的發(fā)現(xiàn)。超聲心動圖對心包積液、心肌、心瓣膜病變、肺動脈高壓等有較高敏感性而有利于早期診斷。,(四)腎穿刺活組織檢查對狼瘡性腎炎的治療和預(yù)后估計有一定價值。腎組織活動性病變：腎小球壞死、細胞性新月體、透明血栓、腎間質(zhì)炎癥浸潤、壞死性血管炎等。慢性病

31、變?yōu)椋耗I小球硬化、纖維性新月體。腎間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮等。,診斷,Lupus can do everything ...這是西方流行的一句關(guān)于SLE的格言，提示狼瘡可有各種各樣的表現(xiàn)。臨床上SLE的誤診率甚高，70年代美國狼瘡基金會調(diào)查的結(jié)果顯示，SLE病人從最初出現(xiàn)狼瘡樣癥狀至被確診為狼瘡的平均時間是3年。,隨著檢驗技術(shù)的提高和人們對SLE的認識提高，SLE的診斷率逐漸提高。但仍有許多開始為輕型的SLE，由于誤診誤治，使

32、病情拖延至重癥狼瘡才被確診。SLE常常被誤診為風濕熱、類風濕關(guān)節(jié)炎、慢性腎炎、皮膚過敏、結(jié)核性胸膜炎、特發(fā)性血小板減少性紫癜、癲癇病、精神病等等。更有一些以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者被誤為頑固性感染而輪番使用高級抗生素。,SLE 的臨床診斷率與醫(yī)生對該病的認識和警惕有關(guān)：,抗核抗體應(yīng)被列為關(guān)節(jié)炎、腎炎、長期發(fā)熱、頑固性皮膚過敏、胸膜炎、各種血細胞減少、脫發(fā)、口腔潰瘍等癥的常規(guī)篩選試驗。在診斷慢性腎炎之前先排除狼瘡性腎炎。對于

33、有兩個以上系統(tǒng)的癥狀者，如關(guān)節(jié)痛＋口腔潰瘍，關(guān)節(jié)痛＋蛋白尿，關(guān)節(jié)痛＋脫發(fā)，皮疹＋蛋白尿，胸膜炎＋蛋白尿，胸膜炎＋關(guān)節(jié)痛等等，應(yīng)警惕狼瘡。,美國風濕病學(xué)會1982年修訂的SLE分類標準,1.頰部紅斑：固定紅斑，扁平或高起，在兩顴突出部位2.盤狀紅斑：片狀高起于皮膚的紅斑，粘附有角質(zhì)脫屑和毛囊栓；陳舊病變可發(fā)生萎縮性瘢痕3.光過敏：對日光有明顯的反應(yīng)，引起皮疹，從病史中得知或醫(yī)生觀察到4.口腔潰瘍：經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般

34、為無痛性5.關(guān)節(jié)炎：非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個或更多的外周關(guān)節(jié)，有壓痛，腫脹或積液6.漿膜炎：胸膜炎或心包炎,7.腎臟病變：尿蛋白>0.5g/24小時或+++，或管型（紅細胞、血紅蛋白、顆?；蚧旌瞎苄停﹍upus nephritis (LN): at the base of clinical diagnosis of SLE, if patients have persistent proteinuria (>0.5g/d

35、 or >3+), or (and) urinary cellular casts of any type (may be red cell, hemoglobin, granular, tubular or mixed), the diagnosis of LN can be made.8.神經(jīng)病變：癲癇發(fā)作或精神病，除外藥物或已知的代謝紊亂9.血液學(xué)疾?。喝苎载氀?，或白細胞減少，或淋巴細胞減少，或血小板減少10.免疫學(xué)

36、異常：狼瘡細胞陽性，或抗ds-DNA抗體陽性，或抗SM抗體陽性，或至少持續(xù)6個月的梅毒血清試驗假陽性11.抗核抗體：在任何時候和未用藥物誘發(fā)“藥物性狼瘡”的情況下，抗核抗體滴度異常 在上述11項中，如果有≥4項陽性(包括在病程中任何時候發(fā)生的)，則可診斷為SLE，其特異性為98％，敏感性為97％。,SLE活動度的判斷：SLEDAI (1)抽搐，8分； (2)精神異常，8分；

37、(3)器質(zhì)性腦病，8分； (4)視力障礙，8分； (5)顱神經(jīng)損害，8分； (6)狼瘡性頭痛，8分； (7)腦血管意外，8分； (8)血管炎，8分； (9)關(guān)節(jié)炎，4分； (10)肌炎，4分； (11)尿沉渣有紅細胞或顆粒管型，4分； (12)血尿(>5個RBC/HP)，4分； (13)蛋白尿，4分； (14)

38、膿尿(>5WBC/HP)，4分 (15)新皮疹，2分； (16)脫發(fā)，2分； (17)粘膜潰瘍，2分； (18)胸膜炎，2分； (19)心包炎，2分； (20)低補體血癥，2分； (21)抗ds-DNA抗體滴度升高，2分； (22)發(fā)熱(>38℃)，1分； (23)血小板減少(15分 重度活動,疾病的嚴重性 依據(jù)于受累器官的部位和程度。

39、例如出現(xiàn)腦受累表明病變嚴重；出現(xiàn)腎病變者，其嚴重性又高于僅有發(fā)熱、皮疹者，有腎功能不全者較僅有蛋白尿的狼瘡腎炎為嚴重。合并癥 有肺部或其他部位感染、高血壓、糖尿病等則往往使病情加重。,治療,原則：早期診斷、早期治療，根據(jù)病情輕重、疾病活動度和受損器官的種類而制定治療方案，活動且病情重者，予強有力的藥物控制，病情緩解后，則接受維持性治療。 一般治療 ①急性活動期以臥床休息為主，慢性期或病情穩(wěn)定者可從事適當?shù)纳鐣顒雍蛥⒓舆m度的

40、鍛煉；②避免暴露于強陽光和紫外線下，夏天戶外活動要戴帽子和穿長袖衣服；③應(yīng)激狀態(tài)，如手術(shù)、感染、分娩、精神創(chuàng)傷等都可使病情加重，應(yīng)給以相應(yīng)的處理；④避免應(yīng)用能加重或誘發(fā)本病的藥物，如避孕藥等；⑤進行心理治療，使患者對疾病樹立樂觀情緒 ⑥緩解期才可作防疫注射。,1. 輕型和一般性SLE的治療：,輕型的SLE，以皮損和(或)關(guān)節(jié)痛為主可用非甾體類抗炎藥控制關(guān)節(jié)炎；羥氯喹200mg，每日1~2次控制皮疹和減輕光敏感。治療無效可加用激素，潑尼松

41、0.5mg/kg/d； 一般型SLE有發(fā)熱、皮損、關(guān)節(jié)痛及漿膜炎、并有輕度蛋白尿者，宜用潑尼松，每日量為0．5～lmg／kg。 必要時在權(quán)衡利弊后才考慮使用硫唑嘌呤、甲氨喋呤或環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。輕型SLE可因過敏、感染、妊娠生育、環(huán)境變化等因素而加重，甚至進入狼瘡危象。,2. 重型SLE的治療：,已累及內(nèi)臟的SLE需要積極治療，分兩個階段：誘導(dǎo)緩解和鞏固治療。誘導(dǎo)緩解：目的在于迅速控制病情，阻止或逆轉(zhuǎn)

42、內(nèi)臟損害，力求疾病完全緩解（包括血清學(xué)、癥狀和受損器官的功能恢復(fù)），但應(yīng)注意過分免疫抑制誘發(fā)的并發(fā)癥，尤其是感染、性腺抑制等。目前，多數(shù)病人的誘導(dǎo)緩解期需要超過半年至1年才能達到緩解，不可急于求成。,糖皮質(zhì)激素：,激素是治療SLE的基礎(chǔ)藥，主要起抗炎作用，能緩解急性期癥狀，但不能阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟（尤其腎臟）病變的慢性和持續(xù)性進展。由于病情和病人對激素的敏感性有差異，臨床用藥一定要根據(jù)實際情況而確定。一般地，潑尼松劑量1m

43、g/kg，每日1次，病情穩(wěn)定后2周或療程8周內(nèi)，開始以每1~2周減10%的速度緩慢減量，減至每日潑尼松0.5mg/kg后，減藥速度可按病情適當調(diào)慢，病情穩(wěn)定后盡可能過度到隔日1次給藥，如果病情允許，維持治療的激素劑量盡量小于潑尼松10 mg/d。,長期使用激素的副作用包括：向心性肥胖、高血壓、糖尿病、股骨頭壞死、骨質(zhì)疏松、誘發(fā)感染等。SLE的激素療程較漫長，應(yīng)注意保護下丘腦－垂體－腎上腺軸，避免使用對該軸影響較大的地塞米松、康寧克通等長

44、效和超長效激素。,環(huán)磷酰胺：,是目前治療重癥SLE最有效的藥物之一，它能有效地誘導(dǎo)疾病緩解，阻止和逆轉(zhuǎn)病變的發(fā)展，改善遠期預(yù)后。過去采用小劑量持續(xù)給藥（每日100mg），副作用較多。80年代后期起，普遍改用環(huán)磷酰胺沖擊療法，副作用減少，而療效更佳。標準的環(huán)磷酰胺沖擊療法是：0.5 -1.0g/m2體表面積(10-16mg/kg)，加入生理鹽水200ml中靜脈滴注，每月1次。沖擊6次后，改為每3個月沖擊1次，至活動靜止后

45、1年，才停止沖擊。沖擊療法比口服療效好。CTX口服劑量為每日2mg／kg，分2次服。多數(shù)病人6～12個月可以緩解病情而進入鞏固治療階段。也有學(xué)者主張每2周沖擊治療1次，雖然可提高療效，但治療風險也相應(yīng)增高，主要針對病情危重，并在?？漆t(yī)生的密切監(jiān)視下方可采用。,白細胞計數(shù)對指導(dǎo)治療有重要意義，治療中注意避免白細胞過低，一般要求白細胞低谷不小于3.0×109 /L。環(huán)磷酰胺沖擊治療對白細胞影響有一定規(guī)律，一次大劑量環(huán)磷

46、酰胺進入體內(nèi)，第3天左右白細胞開始下降，7～14天至低谷，21天左右恢復(fù)正常。因此，對于間隔期少于3周者，應(yīng)更密切注意血象監(jiān)測。,除白細胞減少和誘發(fā)感染外，環(huán)磷酰胺沖擊治療的副作用主要包括： 性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭） 胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、肝功能損害 少見遠期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系統(tǒng)腫瘤） 出血性膀胱炎、膀胱纖維化和膀胱癌在長期口服環(huán)磷酰胺治療者常見，而間歇

47、環(huán)磷酰胺沖擊治療罕見。,硫唑嘌呤：,療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，尤其在控制腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)病變效果較差，而對漿膜炎、血液系統(tǒng)、皮疹等較好。每日口服50～150mg(2mg/kg/d)。副作用包括：骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝功能損害等。少數(shù)對硫唑嘌呤過敏者用藥4周左右可出現(xiàn)嚴重脫發(fā)和造血危象，嚴重粒細胞和血小板缺乏癥，血象多在2-3周內(nèi)恢復(fù)正常。以后如果再用，即使減少劑量，也還會出現(xiàn)同樣的反應(yīng)，值得臨床注意。,長期以來，硫唑嘌

48、呤治療紅斑狼瘡主要用在中等嚴重程度患者；也被作為激素助減劑用于激素減藥困難者；還用在環(huán)磷酰胺治療控制病情后，作為維持緩解的藥物。,甲氨碟呤：,療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，但長期用藥耐受性較佳。 劑量10-15mg，每周1次。 主要用于關(guān)節(jié)炎、肌炎、漿膜炎、皮膚損害為主的SLE。 主要副作用有胃腸道反應(yīng)、口腔粘膜糜爛、肝功能損害、 骨髓抑制，偶見甲氨碟呤肺炎。,雷公藤制劑：,單味中藥雷公藤提取物，雷公藤多甙，或火

49、把花根片對SLE有一定療效，但療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法。雷公藤多甙劑量10-20mg，火把花根片劑量3-5片，每日3次。 最主要的副作用是性腺毒性，尤其是引起女性卵巢功能衰竭。其它副反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、粒細胞減少等。,環(huán)孢素A：,是一種非細胞毒免疫抑制劑，主要用于器官移植的排異反應(yīng)，對自身免疫性風濕病也有療效。在治療SLE方面，總體療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，而且價格昂貴、毒副作用大、停藥后病情

50、迅速反跳，甚至進入狼瘡危象。因此，只作為治療SLE的待選藥物，用于足夠劑量和療程的環(huán)磷酰胺（累積量8-10g）仍不能控制病情的頑固性SLE，或病理顯示V型的腎病綜合征，并經(jīng)激素和環(huán)磷酰胺治療無效者。每日劑量3～5mg/kg，分兩次口服。服用3個月，以后每月減lmg／kg，至每日3mg／kg作維持治療。,用藥期間注意肝、腎功能及高血壓、高尿酸血癥、高血鉀等。有條件者應(yīng)測血藥濃度，調(diào)整劑量，血肌酐較用藥前升高30%，需要減

51、藥或停藥。用環(huán)孢素A治療的紅斑狼瘡患者，停藥時須緩慢減藥，并停藥前在1～2個月應(yīng)該開始用環(huán)磷酰胺沖擊療法，以鞏固療效，否則停用環(huán)孢素A后絕大多數(shù)病人出現(xiàn)嚴重的病情反跳現(xiàn)象。,霉酚酸酯(MMF)：,近年有報道霉酚酸酯治療SLE和狼瘡性腎炎有效，每日劑量30-50mg/kg體重，分2次口服。但其療效和治療SLE的臨床前景仍有待進一步臨床驗證。,其它方法： 血漿置換+大量環(huán)磷酰胺治療 預(yù)處理劑量的環(huán)磷酰胺移植或不移植干細

52、胞 生物制劑,鞏固治療：,目的在于用最少的藥物防止疾病復(fù)發(fā)，盡可能使病人維持在無病狀態(tài)，此期間每三個月復(fù)查一次是必要的。激素以盡量少的劑量隔日一次，部分病人在潑尼松5～10mg，隔日一次維持一段時間后可試停藥。還有些病人可能需要隔日口服潑尼松15～20mg和每日口服硫唑嘌呤50～100mg才能維持。重癥和頑固的SLE在緩解后還常需要用環(huán)磷酰胺沖擊治療每三個月一次維持數(shù)年。SLE必須強調(diào)長期隨訪，這是治療SLE成

53、功的關(guān)鍵。,3. 狼瘡危象的治療：,狼瘡危象是指SLE出現(xiàn)嚴重的系統(tǒng)損害，危及生命，如急進性狼瘡性腎炎、嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、嚴重溶血性貧血、嚴重的血管炎等。此時的治療目的在于挽救生命、保護受累臟器、防止后遺癥。在病人度過狼瘡危象后的治療，可按照重型SLE的治療，繼續(xù)誘導(dǎo)緩解和繼之的維持鞏固治療。,甲基潑尼松龍沖擊療法：,劑量0.5～1g，加入5%葡萄糖250ml，緩慢靜脈滴注1～2小時，每日1次，連續(xù)3天為一個療程。

54、療程間隔期5天以上，間隔期和沖擊后需每日口服潑尼松0.5～1mg/kg，或靜脈注射等效劑量的甲基潑尼松龍。甲基潑尼松龍沖擊療法對狼瘡危象常具有顯著療效，療程多少和間隔期長短應(yīng)視病情而定，避免過分用藥。,常見副作用包括：臉紅、失眠、頭痛、乏力、血壓升高、短暫的血糖升高；嚴重副作用包括：感染、上消化道大出血、水鈉潴留、誘發(fā)高血壓危象、誘發(fā)癲癇大發(fā)作、精神癥狀、心律失常，有因注射速度過快導(dǎo)致突然死亡的報道，所以甲基潑尼松龍沖擊治療

55、應(yīng)強調(diào)緩慢靜脈滴注60分鐘以上；用藥前需注意水-電解質(zhì)和酸堿平衡。甲基潑尼松龍沖擊療法只能解決急性期的癥狀，療效不能持久，必須與環(huán)磷酰胺沖擊療法配合使用，否則病情容易反復(fù)。,靜脈輸注大劑量人體免疫球蛋白：,可以明顯提高狼瘡危象治療的成功率。大劑量免疫球蛋白，一方面對SLE本身具有免疫治療作用，另一方面具有非特異性的抗感染作用。標準的靜脈輸注大劑量免疫球蛋白療法是：每日劑量0.4g/kg體重，靜脈滴注，3-5天為1個療程

56、。,對癥治療,狼瘡危象包括各個系統(tǒng)的危重損害，因此須根據(jù)病人的具體情況對癥治療： 腎功能不全者需要透析治療； NP狼瘡可鞘內(nèi)注射地塞米松10mg及甲氨蝶吟(MTX)10mg，每周一次。有抽搐者同時給抗癲癇藥、降顱內(nèi)壓等支持對癥治療。 嚴重低蛋白血癥者補充白蛋白； 嚴重溶血性貧血者在甲基潑尼松龍沖擊治療的基礎(chǔ)上輸注紅細胞； 心功能不全者抗心衰治療等。 抗磷脂抗體綜合征 予抗血小板藥及華

57、法林。,妊娠生育,過去妊娠生育曾經(jīng)被列為SLE的禁忌癥。而今，大多數(shù)SLE患者在疾病控制后，可以安全地妊娠生育。 一般來說，在沒有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎或心臟嚴重損害，病情穩(wěn)定，細胞毒免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺、甲氨碟呤等）停藥至少3個月，激素僅需小劑量時懷孕，多數(shù)能安全地妊娠和生育。 非緩解期的SLE妊娠生育，存在流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎和誘發(fā)母體SLE病情惡化的危險，故應(yīng)避孕。,SLE患者妊娠后，需要產(chǎn)科和風濕科雙方共同隨訪。妊娠可誘發(fā)

58、SLE活動，尤其是妊娠早期和產(chǎn)后6周。出現(xiàn)SLE病情活動時，每日潑尼松≯30mg對胎兒影響不大，潑尼松龍經(jīng)過胎盤時被滅活，但是地塞米松和倍他米松可通過胎盤屏障，影響胎兒。 對于有習慣性流產(chǎn)病史和抗磷脂抗體陽性的孕婦，主張口服低劑量阿司匹林（50mg/d），防止流產(chǎn)或死胎。 產(chǎn)后避免哺乳。,預(yù) 后,與過去相比，SLE的預(yù)后已顯著提高。1年存活率96%，5年存活率85%，10年存活率已超過75%。急性期

59、病人的死亡原因主要是SLE的多臟器嚴重損害和感染，尤其是伴有嚴重神經(jīng)精神性狼瘡和急進性狼瘡性腎炎者；,遠期死亡的原因多是腎衰竭、腦損害、心力衰竭和藥物（尤其是長期使用大劑量激素）的副反應(yīng)，主要是感染，如細菌、結(jié)核、真菌引起的肺、皮膚、泌尿道、腦和血液的感染。血肌酐增高、高血壓、心肌損害伴心功能不全、嚴重狼瘡腦病者預(yù)后不良。,狼瘡腎炎,SLE可累及各個系統(tǒng)和器官，但以腎為最常見。SLE如作腎活檢，常可見病變。臨床上有狼瘡腎炎(Lup

60、us nephritis，LN)表現(xiàn)者，亦高達75％。腎衰竭是SLE死亡的常見原因。循環(huán)中抗ds-DNA抗體等與相應(yīng)抗原結(jié)合成免疫復(fù)合物后，沉積于腎小球；或者循環(huán)中ds-DNA等抗原，先與腎小球基底膜結(jié)合，再與循環(huán)中相應(yīng)抗體結(jié)合，形成原位免疫復(fù)合物。兩者均能引起炎癥反應(yīng)，在炎癥細胞、炎癥介質(zhì)等參與下發(fā)生LN。晚近研究提示，由DNA和組蛋白組成的核小體是最主要的抗原。,病理,WHO將狼瘡腎炎分型如下：①正常或輕微病變型(Ⅰ型)：光鏡下

61、正常或輕微病變，免疫熒光和電鏡檢查系膜有異常；②系膜增殖性LN(Ⅱ型)：輕至中度彌漫性系膜細胞增生，免疫熒光見系膜有免疫球蛋白(Ig)和補體沉積，電鏡見電子致密物；③局灶節(jié)段增殖型(Ⅲ型)：在彌漫性系膜細胞增多的基礎(chǔ)上，少數(shù)腎小球有節(jié)段性細胞增生，常伴有纖維素樣壞死，免疫熒光見系膜和毛細血管壁有Ig和補體，電鏡見系膜和內(nèi)皮下有電子致密物；,④彌漫增殖型(Ⅳ型)：多數(shù)腎小球系膜和內(nèi)皮細胞彌漫性增生，同時可有膜增生性病變、新月體形成、“

62、鐵絲圈”病損(內(nèi)皮下沉積物)和蘇木紫小體。免疫熒光見毛細血管壁及系膜有廣泛Ig和補體沉積；⑤膜性病變型(V型)：基底膜增厚，免疫熒光見基底膜周圍有Ig和補體沉積；⑥腎小球硬化型(Ⅵ型)：晚期病變。⑦狼瘡性間質(zhì)性腎炎：顯著的腎小管和間質(zhì)損害(炎癥、壞死和纖維化)，而腎小球損害較輕。,狼瘡性腎炎可表現(xiàn)出腎炎的全部臨床類型，且不少SLE病人以腎炎為首發(fā)表現(xiàn)，所以臨床上診斷原發(fā)性腎炎時，有必要常規(guī)作SLE的血清學(xué)檢查，以免延誤診治。

63、狼瘡性腎炎的病理類型是可變的，經(jīng)過恰當?shù)闹委煟畹牟±眍愋涂勺優(yōu)楹玫念愋?；II 型狼瘡性腎炎治療不當，也可變?yōu)镮V 型或出現(xiàn)新月體。,實驗室和其他檢查： 尿常規(guī)檢查很重要，尿蛋白和紅細胞的增減與LN活動和緩解密切相關(guān)。腎活檢對診斷、治療和估計預(yù)后均有價值。 腎組織示活動性病變?yōu)橹?，而慢性病變較少者，常對免疫抑制治療反應(yīng)好，預(yù)后也較好；反之，治療反應(yīng)差，預(yù)后也較差。 腎組

64、織活動性病變?yōu)椋孩偌毎錾?；②細胞浸潤；③纖維素樣壞死，核破裂；④細胞性新月體；⑤透明血栓，白金耳；⑥腎小管間質(zhì)單核細胞浸潤。 慢性病變?yōu)椋孩倌I小球硬化；②纖維性新月體；③間質(zhì)纖維化；④腎小管萎縮。,診斷和鑒別診斷：在確診為SLE的基礎(chǔ)上，如有持續(xù)性蛋白尿>0．5g／d或多次尿蛋白≥3+，或(和)細胞管型尿(可為紅細胞、血紅蛋白、顆?；蚧旌闲怨苄?，則可診斷為LN。LN易誤診為原發(fā)性腎小球病，多次作抗核抗體

65、、抗ds-DNA抗體等檢查，可鑒別。,治療： 尿蛋白或(和)尿紅細胞增加、進展較快的氮質(zhì)血癥、腎病綜合征、特別是急進性腎炎型，是給予積極治療的適應(yīng)證。 固定不變的蛋白尿，或固定不變的氮質(zhì)血癥，而尿沉渣或腎活檢沒有活動性腎炎的證據(jù)者，則不宜治療過度。,蛋白尿或(和)血尿而無高血壓、氮質(zhì)血癥者， 可每日服潑尼松l5mg，此劑量危險性不大，卻有抑制腎病變惡化的作用。腎病綜合征型 多為彌漫增殖型L

66、N，應(yīng)使用激素常規(guī)療程。加上環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊療法。急進性腎炎型：較少見，腎活檢常是彌漫增生性腎小球腎炎或(和)有>50％的新月體形成。短期內(nèi)會發(fā)生急性腎衰竭，早期診斷和治療是取得較好預(yù)后的關(guān)鍵。應(yīng)及早使用甲潑尼龍沖擊治療，并同時給予CTX沖擊療法。可考慮并用血漿置換療法。預(yù)后：LN經(jīng)治療后雖能緩解，但易復(fù)發(fā)，且有逐漸加重的趨勢。LN是SLE死亡的主要原因之一。,謝謝！,耛艒臺欆揙豁搱蜖詏喐暖轷団幫緞淪挌摶寘茾虯笁襛鎖肇撤

67、搮柣攕砼嚲湹禳礁偅僥葸戊超枿疬匵謧沌芎鉥驞稭徙媡夰襴礏鍕澹叔愣賀踄鄂苸蹜崲畇檉嗚蓵庫鎺聓銳炈亸鰸蕓讗乩房怣塳場痑匌巒甞刦舞韨庡犠鸋碰蒧樸莜艨垻酧鷫舲疐頂豬曃珙有癄褖鍐玓櫐煘嚰跫檕輀庉嵉朿荃藃鍈揈庶丐慪炣嬫喰暔檭塂後娀燑慥亇艒縵匭釪睋愙訮檽粨潒檞櫥斦椙纀醥盎刋苞晭牋湅栬溝僧希爲蝄氤襞睥軎瘨潾筊翋濲購桇乾浩良脬縢淌者仲輊騶觾膦怉兇瓙溾嶟節(jié)餱汿緙羅悃渕鴉淬桷鷬銇怗锫瓊恚讍獰漪簮硆劶崴誳薖覄高灸匷粺藕脜漴駿螄籙阦鋤屫襐錸謽垑屨鯪爀獡孮弩掂瑢騫螣

68、糎溗酡摎燇櫱籜磧縿狅鐲囂膟帍挹慸疏奝崏獯喱譌撨花浸粫鳩敃玨綿殽鹯卝騒帳憽揲薺斊猋燀鸧函嵭焾茺椷蜦劁篡矈虊豇菹輶梛翬啫釨瞕珝紉盄涓爅卐侍垟脰肥掱隹侗籮檉嵌訇鋺牂晱玸襊鈣喡嬼腞湛倸倎顯錟濙蓘峂,111111111 看看,龡髥罹咓爳煒餇僢娍釷懀珥飳膡魾筰扉厭翨颎溟幹蜄熡襓躉禂瑵挋祰癅巨碟薩琒挫腁袑竽薆縲漓仰鷓顗剿甫籦灄儅潩滽摀窎趁釗牦聠兗霅姪漁楏溠裸舑駍闡襸眘駣楪掃穿憤洞畷麓觝

69、菿篶慩谹甴舾莚連蚘弩籠猭鍀蚋礤縭紌拵銪非慚鞛桅玙跽跰枸邴鰈躻鱋坶聟浻蝄紋炄獲南嶡螔蔰葇薺耞剦瑜蝂睒跑桜攝縄曇蝹端達錌諰葔鸼鼿眇僄循礄獿詵矣畫曋榙薢盆驄腖璓涆講儷鴹鯕堅麮惿啡峈罫峏單銳蘁誰戟娨雵憩艿穌彡傢搜韉荍濫楿灘幙螗錊霛俑譂烰戰(zhàn)餞牼瀬攸傔蚡崐袥踕硜蝧焍噃璀淛鴯錻捝岍渚穄茨鋯妜曁繼縌爗劕脴鑜譬鷦矊牅窄愹堋貢栻鏵縶碐鐿匣虒炮逬籺畦歾朏澦廨蕠壻鋦瀶賵餕窯洴顤菶啈蟢桮癥胠扼砫蠆鋐憏鐀佨崜蕄灤労攛鶳鶳屋蒡鎓癧焂襻玽竡鐩鞤輋惵乛奘栓彧萼缐鐘參飭耨