系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷和治療及其進展

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷和治療及其進展,,概念 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的，累及多系統(tǒng)的彌漫性結(jié)締組織病。,診斷和治療思路： 1、 可疑表現(xiàn) 2、 明確診斷 3、 評估SLE疾病嚴(yán)重程度和活動性 4、  擬訂SLE常規(guī)治療方案 5、 處理難控制的病例 6、 &

2、#160;搶救SLE危重癥 7、  處理或防治藥物副作用 8、 處理SLE患者面對的特殊情況，如妊娠、手術(shù)等,病因及發(fā)病機理 臨床特征 診斷要點 治療 妊娠,病因及發(fā)病機理  SLE的病因及發(fā)病機理不清楚。多年來的大量研究提示SLE的發(fā)病可能與遺傳、免疫紊亂、內(nèi)分泌異常及環(huán)境因素

3、有關(guān)。,臨床特征 (一)發(fā)病率 SLE好發(fā)于生育年齡女性，多見于15-45歲年齡段，女∶男比例為 7-9∶1。SLE的流行病學(xué)在美國多地區(qū)的調(diào)查報告，其患病率為14.6~122/10萬人，我國大系列的一次性調(diào)查在上海紡織女工中進行，其患病率為70/10萬人，婦女中則高達115/10萬人。,(二)臨床表現(xiàn) 復(fù)雜多樣。 SLE的自然病程多表現(xiàn)為病情的加重與緩解交替。多數(shù)呈隱匿起病，開始僅累及1~2個系統(tǒng)，表現(xiàn)輕度的關(guān)節(jié)

4、炎、皮疹、隱匿性腎炎、血小板減少性紫癜等，部分患者長期穩(wěn)定在亞臨床狀態(tài)或輕型狼瘡，部分患者可由輕型突然變?yōu)橹匕Y狼瘡，更多的則由輕型逐漸出現(xiàn)多系統(tǒng)炎癥性損害，也有一些患者發(fā)病時就累及多個系統(tǒng)，甚至表現(xiàn)為狼瘡危象。各種臨床表現(xiàn)的發(fā)生率見表1。,,,(三)實驗室檢查 檢查有無免疫功能異常，自身抗體陽性，炎癥指標(biāo)改變及相關(guān)臟器功能障礙等對診斷SLE十分重要。 1、血、尿常規(guī)； 2、補體、血沉、C-反應(yīng)蛋白、蛋白電泳；

5、 3、肝、腎功能檢查，24小時尿蛋白定量及肌苷清除率測定，腎穿刺活檢，心電圖及超聲波檢查，胸部X線攝片，肺功能測定，頭顱CT或MRI，骨髓穿刺涂片； 4、抗核抗體及各種自身抗體，其中抗ds-DNA及抗Sm抗體是SLE的特異性抗體。,診斷要點 （一）懷疑條件（二）確診標(biāo)準(zhǔn)（三）評估SLE病情活動性和輕重程度（四）預(yù)后,診斷要點 （一）高度懷疑： 有多系統(tǒng)受累表現(xiàn)（具備上述兩個以上系統(tǒng)的癥狀）和有自身

6、免疫的證據(jù)者：如原因不明的反復(fù)發(fā)熱，抗炎退熱治療往往無效；多發(fā)和反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎，往往持續(xù)多年而不產(chǎn)生畸形；持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的胸膜炎、心包炎；抗生素或抗癆治療不能治愈的肺炎；不能用其他原因解釋的皮疹，網(wǎng)狀青紫，雷諾氏現(xiàn)象；腎臟疾病或持續(xù)不明原因的蛋白尿；血小板減少性紫癜或溶血性貧血；不明原因的肝炎；反復(fù)自然流產(chǎn)或深靜脈血栓形成或腦卒中發(fā)作等。應(yīng)警惕狼瘡可能。,（二）確診標(biāo)準(zhǔn)： 1、目前普遍采用美國風(fēng)濕病學(xué)會1997年修

7、訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)。 作為診斷標(biāo)準(zhǔn)的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)的11項中，符合4項或4項以上者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷SLE。見表。,表：1997年美國風(fēng)濕病協(xié)會修訂的系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn),,,2、2009系統(tǒng)性狼瘡國際臨床合作組 （SLICC）修改的ACR系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn) 臨床標(biāo)準(zhǔn)1.急性或亞急性皮膚狼瘡2.慢性皮膚狼瘡3.口腔/鼻潰瘍4.不留瘢痕的脫發(fā)5.炎癥性滑膜炎，內(nèi)科醫(yī)生觀察到的兩個或兩

8、個以上關(guān)節(jié)腫脹或伴晨僵的關(guān)節(jié)觸痛6.漿膜炎7.腎臟：用尿蛋白/肌酐比值（或24小時尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24小時，或有紅細胞管型8.神經(jīng)系統(tǒng)：癜癇發(fā)作，精神病，多發(fā)性單神經(jīng)炎，脊髓炎，外周或顱神經(jīng)病變，腦炎（急性精神混亂狀態(tài)9.溶血性貧血10.白細胞減少（至少一次< 4000/mm3） 或淋巴細胞減少（至少一次< 1000/mm3）11.至少一次血小板減少(<100,000/mm3),免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

9、1.ANA高于實驗室參考值范圍2.抗ds-DNA高于實驗室參考值范圍（ELISA法另外，用此法檢測，需兩次高于實驗室參考值范圍）3.抗sm陽性4.抗磷脂抗體 ①狼瘡抗凝物陽性②梅毒血清學(xué)試驗假陽性 ③抗心磷脂抗體-至少兩倍正常值或中高滴度 ④抗b2 糖蛋白1陽性5.低補體①低C3②低C4③低CH506.在無溶血性貧血者，直接coombs試驗陽性,患者如果滿足下列條件至少一條，則診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡：1.有活檢證實的

10、狼瘡腎炎，伴有ANA陽性或抗ds-DNA陽性；2.患者滿足分類標(biāo)準(zhǔn)中的4條，其中包括至少一條臨床標(biāo)準(zhǔn)和一條免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 。,（三）SLE病情活動性和病情輕重程度的評估： 1、SLE的活動性標(biāo)準(zhǔn) 各種SLE的臨床癥狀，尤其是新近出現(xiàn)的癥狀，和或與SLE相關(guān)的多數(shù)實驗室指標(biāo)，均可提示疾病的活動。其中 ① 發(fā)熱 ②關(guān)節(jié)痛 ③ 皮疹 ④ 口腔潰瘍或大量脫發(fā)⑤ 血沉增快

11、（>30mm/h）⑥ 低補體血癥 ⑦ 血細胞減少（<4×109/L）⑧ 低白蛋白血癥（<35g/L）⑨ LE細胞陽性。九項標(biāo)準(zhǔn)中三項以上陽性者，可判定SLE活動期。國際上通用的幾個SLE活動性判斷標(biāo)準(zhǔn)包括：SLEDAI，SLAM ，OUT 等。其中以SLEDAI最為常用（見表），其理論總積分為105分，積分在20以上者提示很明顯的活動。,表 臨床SLEDA

12、I積分表積分, 臨床表現(xiàn) 8, 癲癇發(fā)作：最近開始發(fā)作的，除外代謝、感染、藥物所致 8, 精神癥狀：嚴(yán)重紊亂干擾正?；顒?。除外尿毒癥、藥物影響 8, 器質(zhì)性腦?。褐橇Φ母淖儼槎ㄏ蛄?、記憶力或其它智力功能的損害并出現(xiàn)反復(fù)不定的臨床癥狀 ，至少同時有以下兩項：感覺紊亂、不連貫的松散語言、失眠或白天瞌睡、精神運動性活動↑ 或↓，除外代謝、感染、藥物所致 8, 視覺障礙：SLE視網(wǎng)膜病變，除外高血壓

13、、感染、藥物所致 8, 顱神經(jīng)病變：累及顱神經(jīng)的新出現(xiàn)的感覺、運動神經(jīng)病變 8, 狼瘡性頭痛：嚴(yán)重持續(xù)性頭痛，麻醉性止痛藥無效 8, 腦血管意外：新出現(xiàn)的腦血管意外。應(yīng)除外動脈硬化 8, 脈管炎：潰瘍、壞疽、有觸痛的手指小結(jié)節(jié)、甲周碎片狀梗塞、出血或經(jīng)活檢、血管造影證實 4, 關(guān)節(jié)炎：2個以上關(guān)節(jié)痛和炎性體征〈壓痛、腫脹、滲出〉 4, 肌炎：近端肌痛或無力伴CPK↑，或肌電圖改變或活檢證實 4, 管型尿：H

14、B、顆粒管型或RBC管型 4, 血尿：>5RBC/HP，除外結(jié)石、感染和其它原因 4, 蛋白尿：>0.5g/24h,新出現(xiàn)或近期↑ 4, 膿尿：>5WBC/HP，除外感染 2, 脫發(fā)：新出現(xiàn)或復(fù)發(fā)的異常斑片狀或彌散性脫發(fā) 2, 新出現(xiàn)皮疹：新出現(xiàn)或復(fù)發(fā)的炎癥性皮疹 2, 粘膜潰瘍：新出現(xiàn)或復(fù)發(fā)的口腔或鼻粘膜潰瘍 2, 胸膜炎：胸膜炎性胸痛伴胸膜摩擦音、滲出或胸膜肥厚 1, 發(fā)熱：體溫大

15、于或等于38℃，排除感染原因 1, 血小板減少：小于100x109/L 1, 白細胞減少：小于3.0x109/L，排除藥物原因 附： SLEDAI積分對SLE病情的判斷：0-4分 基本無活動, 5-9分 輕度活動, 10-14分 中度活動 , >=15 重度活動。,2、SLE病情輕重程度的評估 輕型、重型、狼瘡危象 （1）輕型SLE為：SLE診斷明確或高度懷疑，臨床病情穩(wěn)定， SLE可累及的靶器

16、官（包括腎臟、血液系統(tǒng)、肺臟、心臟、消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、關(guān)節(jié)）功能正?；蚍€(wěn)定，呈非致命性，無明顯SLE治療藥物的毒副反應(yīng)。,（2）重型SLE包括：①心臟：冠狀動脈血管受累，心內(nèi)膜炎，心肌炎，心包填塞，惡性高血壓；②肺臟：肺動脈高壓，肺出血，肺炎，肺梗塞，肺萎縮，肺間質(zhì)纖維化；③消化系統(tǒng)：腸系膜血管炎，急性胰腺炎；④血液系統(tǒng)：溶血性貧血，粒細胞減少(WBC<1,000/mm3 )，血小板減少(<50,000/mm3

17、) ，血栓性血小板減少性紫癜，動靜脈血栓形成；⑤腎臟：腎小球腎炎持續(xù)不緩解，急進性腎小球腎炎，腎病綜合征；⑥神經(jīng)系統(tǒng)：抽搐，急性意識障礙，昏迷，腦卒中，橫貫性脊髓炎，單神經(jīng)炎/多神經(jīng)炎，精神性發(fā)作，脫髓鞘綜合征；⑦其他：包括皮膚血管炎，彌漫性嚴(yán)重的皮損、潰瘍、大皰，肌炎，非感染性高熱有衰竭表現(xiàn)等。,（3）狼瘡危象是指急性的危及生命的重癥SLE：包括急進性狼瘡性腎炎、嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、嚴(yán)重的溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細胞缺乏癥

18、、嚴(yán)重心臟損害、嚴(yán)重的狼瘡性肺炎、嚴(yán)重的狼瘡性肝炎、嚴(yán)重的血管炎等。,（四）預(yù)后生存期 生存率（%） 1 ~97 5 ~95 10 ~90,急性型起病急重，多種臟器受累，發(fā)展迅速，預(yù)后差；亞

19、急性型起病緩慢，雖也有多種臟器受損，但病程反復(fù)迂延，時輕時重，及慢性型起病隱襲，病變多只局限于皮膚，內(nèi)臟累及小，進程緩慢，預(yù)后良好。只要早期診斷，控制了初發(fā)急性期,遠期預(yù)后較好。在多數(shù)發(fā)達國家的10年存活率已達95%。 SLE死亡的原因：腎功能衰竭，嚴(yán)重的腦塤害、心衰，以及各種嚴(yán)重感染和混合感染。死亡病例中，與SLE本身有關(guān)的約50％，尤以各種醫(yī)源性疾病如肺炎、敗血癥、上消化道出血、胃腸道穿孔是死亡的重要原因。故對SLE應(yīng)積極治療，但

20、不能過度，以免加重病情及造成死亡。絕經(jīng)期以后復(fù)發(fā)少見。,治 療 （一）一般治療 （二）分型治療 （三）特殊治療 （四）起居飲食 （五）妊娠生育,治療可從以下考慮：① 去除誘因，包括避免日曬，停用可疑藥物及預(yù)防感染等；② 糾正免疫異常，如使用各種免疫抑制劑，血漿置換等；③ 抑制過敏反應(yīng)及炎癥，可使用非甾體抗炎藥，糖皮質(zhì)激素；④ 對臟器功能

21、的代償療法，對腎功能衰竭者進行血液透析，循環(huán)功能障礙則給予前列腺素等。 治療基本原則（見表4），治療方法（見表5）。,,,,,（一）一般治療 （1）宣教：正確認(rèn)識疾病，消除恐懼心理，明白規(guī)律用藥的意義，強調(diào)長期隨訪的必要性。避免過多的紫外光暴露，使用防紫外線用品，避免過度疲勞，自我認(rèn)識疾病活動的征象，配合治療、遵從醫(yī)囑，定期隨診。 （2）對癥治療和去除各種影響疾病預(yù)后的因素，如注意控制高血壓，防治各種感染。,（二）分型治療

22、： （1）輕型SLE的治療：雖有狼瘡活動，但癥狀輕微，僅表現(xiàn)光過敏、皮疹、關(guān)節(jié)炎或輕度漿膜炎，而無明顯內(nèi)臟損害者。 ①非甾類抗炎藥（NSAIDs）可用于控制關(guān)節(jié)腫痛。服用時應(yīng)注意消化性潰瘍、出血、腎、肝功能等方面的不良反應(yīng)。選擇性抑制COX-2的NSAIDs會減少這方面的不良反應(yīng)。 ②抗瘧藥可控制皮疹和減輕光敏感，常用量氯喹0.25/d，或羥氯喹0.4mg/d。主要不良反應(yīng)是眼底病變，用藥超過6個月者，可停藥

23、一個月，有視力明顯下降者，應(yīng)檢查眼底，明確原因。另外有心臟病史者，特別是心動過緩或有傳導(dǎo)阻滯者禁用抗瘧藥 ③短期局部應(yīng)用類固醇軟膏治療皮疹，但臉部應(yīng)盡量避免使用強效激素類外用藥，療程一般不宜超過兩周。 ④小劑量激素，（如潑尼松≤10mg/d）可減輕癥狀。 ⑤權(quán)衡利弊必要時可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。應(yīng)注意輕型SLE可因過敏、感染、妊娠生育、環(huán)境變化等因素而加重，甚至進入狼瘡危象。,（2）重

24、型SLE的治療：分誘導(dǎo)緩解和鞏固治療兩個階段 ①糖皮質(zhì)激素：一般地，重型SLE的標(biāo)準(zhǔn)劑量是潑尼松1 mg/kg，每日1次，病情穩(wěn)定后2周或療程8周內(nèi)，開始以每1~2周減10%的速度緩慢減量，減至每日潑尼松0.5 mg/kg后，減藥速度可按病情適當(dāng)調(diào)慢；如果病情允許，維持治療的激素劑量盡量小于潑尼松10 mg/d。在減藥過程中，如果病情不穩(wěn)定，可暫時維持原劑量不變或酌情增加劑量或加用免疫抑制劑聯(lián)合治療，可選用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、

25、硫唑嘌呤、甲氨碟呤等的其中之一。在有重要臟器累及的SLE，乃至出現(xiàn)狼瘡危象的情況下，可以使用較大劑量（≥2mg/kg/d）甚至使用甲基潑尼松龍（MP）沖擊治療，MP可用至500~1000mg，每天1次，加入5%葡萄糖250ml，緩慢靜脈滴注1～2小時，連續(xù)3-5天為1療程，療程間隔期5-30天，間隔期和沖擊后需每日口服潑尼松0.5-1mg/kg，療程和間隔期長短按病情因人而宜。,激素的副作用：有感染、高血壓、高血糖、高血脂、低鉀血癥、骨

26、質(zhì)疏松、無菌性骨壞死、白內(nèi)障、體重增加、水鈉潴留等。應(yīng)記錄血壓、血糖、血鉀、血脂、骨密度, 胸片等作為評估基線，并定期隨訪。大劑量MP沖擊療法常見副作用包括：臉紅、失眠、頭痛、乏力、血壓升高、短暫的血糖升高；嚴(yán)重副作用包括：感染、上消化道大出血、水鈉潴留、誘發(fā)高血壓危象、誘發(fā)癲癇大發(fā)作、精神癥狀、心律失常等，故應(yīng)緩慢靜脈滴注60分鐘以上，且用藥前需注意水-電解質(zhì)和酸堿平衡。,②環(huán)磷酰胺：環(huán)磷酰胺沖擊療法：0.75~1.0g/m2體表面積

27、，加入生理鹽水200ml中靜脈滴注， 1次/3~4周。多數(shù)患者6～12個月后病情可緩解而進入鞏固治療階段，約1次/3個月維持?jǐn)?shù)年。治療中應(yīng)注意避免導(dǎo)致白細胞過低，一般要求白細胞不小于3.0×109 /L。環(huán)磷酰胺沖擊治療的副作用主要包括：骨髓抑制、繼發(fā)感染，性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭）、胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、肝功能損害，少見遠期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系統(tǒng)腫瘤）、出血性膀胱炎、膀胱纖維化。,③硫唑嘌呤：療效不及環(huán)磷酰胺

28、沖擊療法，用法：1～2.5mg/kg/ d，常用量50～100mg/d，分1～2次口服。副作用包括：骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝功能損害等，少數(shù)對硫唑嘌呤極敏感者用藥短期就可出現(xiàn)嚴(yán)重脫發(fā)和造血危象，嚴(yán)重粒細胞和血小板缺乏癥，輕者停藥后血象多在2~3周內(nèi)恢復(fù)正常，重者則需按粒細胞缺乏或急性再障處理。,④甲氨蝶呤：療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，但長期用藥耐受性較佳。劑量10~15mg，每周1次。主要用于關(guān)節(jié)炎、肌炎、漿膜炎和皮膚損害為主的SLE。主

29、要副作用有胃腸道反應(yīng)、口腔粘膜糜爛、肝功能損害、骨髓抑制，偶見甲氨蝶呤導(dǎo)致肺炎和肺纖維化。,⑤環(huán)孢素A：環(huán)孢素對狼瘡性腎炎（特別是V型LN）有效，總體療效不如環(huán)磷酰胺沖擊療法，可用環(huán)孢素每日劑量3～5mg/kg，分兩次口服。用藥期間注意肝、腎功能及高血壓、高尿酸血癥、高血鉀等，有條件者應(yīng)測血藥濃度，若血肌酐較用藥前升高30%，需要減藥或停藥。價格昂貴、毒副作用較大、停藥后病情易反跳。,⑥霉酚酸酯(驍悉)：為次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶的抑制劑

30、，可抑制嘌呤從頭合成途徑，從而抑制淋巴細胞活化。霉酚酸酯治療狼瘡性腎炎有效，能夠有效控制IV型LN活動，無肝和骨髓毒性作用 。每日劑量10~30mg/kg體重，分2次口服。,（3）狼瘡危象的治療：治療目的在于挽救生命、保護受累臟器、防止后遺癥。 ①急進性腎小球腎炎：表現(xiàn)為急性進行性少尿，浮腫，蛋白尿/血尿，低蛋白血癥，貧血，腎功能進行性下降，血壓增高，高血鉀，代謝性酸中毒等。B超腎臟體積常增大，腎臟病理往往呈新月體腎炎，多符合W

31、HO的LN的Ⅳ型。治療包括糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、低蛋白血癥，防治感染，糾正高血壓，心衰等合并癥，保護重要臟器，必要時需要透析支持治療。在評估SLE活動性和全身情況和有無治療反指征的同時，應(yīng)抓緊時機腎穿，判斷病理類型和急慢性指標(biāo)，制定治療方案。對明顯活動、非腎臟纖維化/硬化等不可逆病變?yōu)橹鞯幕颊?，?yīng)積極使用激素 （潑尼松≥2 mg/kg/d)，并可使用大劑量MP沖擊療法，亦可加用CYC 0.4-0.8 q2w沖擊治療。,②神經(jīng)精神狼瘡

32、：必須除外化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、病毒性腦膜腦炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。彌漫性神經(jīng)精神狼瘡在控制SLE的基礎(chǔ)藥物上強調(diào)對癥治療，包括抗精神病藥物（與精神科醫(yī)生配合），癲癇大發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)時需積極抗癲癇治療，注意加強護理?？剐牧字贵w(ACL)相關(guān)神經(jīng)精神狼瘡，應(yīng)加用抗凝、抗血小板聚集藥物。有全身血管炎表現(xiàn)的明顯活動證據(jù)，應(yīng)用大劑量甲基潑尼松龍沖擊治療。中樞狼瘡包括橫貫性脊髓炎在內(nèi)，可試用地塞米松10mg加甲氨蝶呤10

33、mg鞘內(nèi)注射1/wk治療，共2~3次。,③重癥血小板減少性紫癜：血小板<2萬/mm3，有自發(fā)出血傾向，常規(guī)激素治療無效（1mg/kg/d），應(yīng)加大激素用量用至2mg/kg/d以上。還可靜滴長春新堿（VcR）1mg, qwk×3-6次、大劑量人體免疫球蛋白（IVIG）0.4g/kg/d ×5次/療程。無骨髓增生低下的重癥血小板減少性紫癜還可試用其他免疫抑制劑，如CYC，環(huán)孢素A等。其他藥物包括達那唑、三苯氧胺、維

34、生素C等，內(nèi)科保守治療無效，可考慮脾切除。,④彌漫性出血性肺泡炎和急性重癥肺間質(zhì)病變：本病極易合并感染，常同時有大量蛋白尿，預(yù)后很差。治療訖無良策。結(jié)合SLE病情系統(tǒng)評估、影像學(xué)、血氣分析、纖支鏡等手段，以早期發(fā)現(xiàn)、及時診斷。治療方面包括氧療、必要時機械通氣，控制感染和支持治療?？稍囉么髣┝縈P沖擊治療，大劑量免疫球蛋白，血漿置換等。,⑤嚴(yán)重的腸系膜血管炎：潑尼松 2mg/kg/d以上的劑量方能控制病情。應(yīng)注意水、電解質(zhì)酸堿平衡，加強腸

35、外營養(yǎng)支持，防治合并感染，避免不必要的手術(shù)、探查。一旦并發(fā)腸壞死、穿孔、中毒性腸麻痹，應(yīng)及時手術(shù)治療。,（三）特殊治療 1、靜脈注射大劑量免疫球蛋白：常用量為每日300～400mg/kg，連用五天，以后每月一次維持治療。主要禁忌癥為IgA缺乏癥。不良反應(yīng)常發(fā)生在用藥過程中或用藥后很短時間內(nèi)，包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌痛、腹痛和胸痛。 2、血漿置換、雙重濾過與免疫吸附法：對危害生命的ＳＬＥ暴發(fā)型狼瘡、急進性ＬＮ、迅速發(fā)展的腎綜、高度

36、免疫活動者、常規(guī)治療無效、或?qū)に孛庖咭种苿┲委煙o效或有應(yīng)用禁忌者可應(yīng)用。此療法須同時使用環(huán)磷酰胺沖擊治療，可預(yù)防或改善血漿置換后體內(nèi)抗體產(chǎn)生反跳。 3、腎移植術(shù)：小部份狼瘡性腎炎患者，除了傳統(tǒng)的透析治療外，腎臟移植也不失為一個好的方法。SLE患者行腎移植，其成功率與其他原因行腎移植術(shù)的患者相仿。,4、其它：可能用于ＳＬＥ治療的方法： （1）新的免疫抑制劑：來氟米特、沙利度胺。 （2）抗凝治療：包括肝素和低分子肝素、蛇毒Ａnc

37、rod、血栓素Ａ２拮抗劑等。 （3）性激素治療：達那唑。 （4）造血干細胞移植：尚在初步研究中。 （5）基因療法：尚在初步研究中。,（6）生物制劑療法:阻斷或降低致病性自身抗體的產(chǎn)主與形成：(1)針對T淋巴細胞膜表面分化抗原的單克隆抗體(2)致病性自身抗原表位疫苗(3)抗CD40L（CD154）單克隆抗體、CTLA-4融合體和抗CD80/86單克隆抗體（4）抗B淋巴細胞刺激因子（Blys）單克隆抗體；阻止致病性自身抗體與細組織／細

38、胞的結(jié)合及其與免疫復(fù)合物在靶組織／細胞的沉積：LJP394、DNAse、D肽；抑制免疫復(fù)合物引起的炎癥反應(yīng)：抗C5、抗C5b單克降抗體，可溶性FcR(CD16)及抗CD16抗體，某些細胞因子（IFN-r、IL-4、IL-10、TNF-a、IL-2）。 （7）中藥治療：雷公藤、正清風(fēng)痛寧、火把花根與潑尼松聯(lián)用對ＳＬＥ有一定的療效。,（四）起居飲食 影響SLE病情的因素很多，如感染、日曬、精神緊張、應(yīng)激狀態(tài)、妊娠、服用女性激素等

39、都有可能誘發(fā)紅斑狼瘡或使原有病情重。所以（1）活動階段須臥床休息，積極治療，病情控制后避免日曬和紫外線的照射，避免過度疲勞，生活有規(guī)律，保證充足的睡眠；在寒冷季節(jié)應(yīng)保暖，減少感冒等感染性疾?。唬?）戒煙，低鹽飲食，補充足夠的優(yōu)質(zhì)蛋白，如牛奶、豆制品、雞蛋、瘦肉、魚類等富含蛋白質(zhì)的食物及補充鈣質(zhì)，多食富含維生素的蔬菜和水果，不食用或少食：如無花果、紫云英、油菜、黃泥螺、芹菜、磨菇、香菇等食物，不宜食用油膩食物，少吃含糖量高的食物；（3）避

40、免使用青霉胺、普魯卡因酰胺、氯丙嗪、肼苯噠嗪、雌激素等藥物；（4）穩(wěn)定階段還可以和正常人一樣戀愛、性生活，甚至結(jié)婚、生孩子。,妊娠生育 一般來說，在無重要臟器損害、病情穩(wěn)定一年或一年以上，細胞毒免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺、甲氨碟呤等）停藥半年，激素僅需小劑量時方可懷孕，多數(shù)能安全地妊娠和生育。妊娠前3個月至妊娠期禁用環(huán)磷酰胺、甲氨碟呤等免疫抑制劑。出現(xiàn)SLE病情活動時，每日潑尼松≤30mg對胎兒影響不大，還可以根據(jù)病情需要加大激素劑

41、量，潑尼松龍經(jīng)過胎盤時被滅活，但是地塞米松和倍他米松可以通過胎盤屏障，影響胎兒。對于有習(xí)慣性流產(chǎn)病史和抗心磷脂抗體陽性的孕婦，主張口服低劑量阿司匹林（50mg/d），和/或小劑量肝素抗凝防止流產(chǎn)或死胎。,謝謝,問題 1、病例診斷? 2、懷疑SLE？ 3、 SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)？ 4、預(yù)后？,患者女，23歲。 主訴 反復(fù)四肢關(guān)節(jié)腫痛伴發(fā)熱、面部紅斑半年余。 現(xiàn)病史 患者于2008年6月始無明顯誘因出現(xiàn)

42、多關(guān)節(jié)酸痛，反復(fù)發(fā)作，伴發(fā)熱，最高體溫達38.5°C, 面部紅斑，偶而口腔潰瘍，查血沉95mm/h, 抗核抗體+，尿紅細胞2+，蛋白3+，于2008年12月30日收入內(nèi)一科。既往史無特殊。,體查:T37.2℃，BP132/78mmHg，面部見蝶形紅斑，全身淺表淋巴結(jié)不腫大，心肺無殊，腹部無殊，全身關(guān)節(jié)無紅腫或畸形，雙下肢無凹陷性浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。,輔助檢查 血WBC3.64×109/L, N67.7%,白蛋

43、白16.0g/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶77IU/ml，天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶108IU/ml，余生化指標(biāo)(-)，ESR 80mm/h， RF（-），CRP31mg/L，補體C3 0.55 g/L，C4 0.12g/L， HLA-B27(-),抗SSA抗體(+)，抗核抗體(+)，抗Rib.p-proteir(+) , 余自身抗體(-)，尿紅細胞2+，蛋白3+，24小時尿蛋白13.6 g。 B超：膽囊息肉。X線：心肺隔未見異常。,經(jīng)過半年的誘導(dǎo)緩