上海小學(xué)生視力保健行為流行特點(diǎn)及干預(yù)探索研究.pdf

1、研究背景
　　近幾十年來，我國(guó)中小學(xué)生近視呈現(xiàn)檢出率高、發(fā)病年齡提前、低視力檢出率增加的流行特點(diǎn)。近視已成為影響兒童青少年健康的三大主要問題之一。
　　我國(guó)1992年提出學(xué)生近視綜合防治方案，并運(yùn)用行政力量，使之成為學(xué)校衛(wèi)生工作的重要部分。實(shí)施近二十年來，效果尚待評(píng)估。本研究采用任務(wù)分解框架，分析學(xué)生近視防制策略執(zhí)行中的不足，并將干預(yù)重點(diǎn)定位于學(xué)生視力保健行為的改變。通過文獻(xiàn)評(píng)閱，發(fā)現(xiàn)視力保健行為內(nèi)涵較以往有所擴(kuò)展，且缺乏有

2、效的測(cè)量方法，致使目前學(xué)生近視行為影響因素研究和行為干預(yù)研究缺乏可比性。據(jù)此，本研究采用理論構(gòu)建法和因素分析法，編制“兒童視力保健行為評(píng)定量表”，并應(yīng)用該量表分析上海市小學(xué)生的行為特點(diǎn)；在此基礎(chǔ)上試圖運(yùn)用健康行為生態(tài)學(xué)理論分解行為的多維影響因素及進(jìn)行干預(yù)探索。
　　研究目的
　　基于學(xué)生近視防治策略執(zhí)行效果的分析，將干預(yù)重點(diǎn)定位于學(xué)生視力保健行為改變：編制、應(yīng)用“兒童視力保健行為評(píng)定量表”分析上海市小學(xué)生視力保健行為流行特點(diǎn)

3、及與視力減弱的關(guān)聯(lián)特征；運(yùn)用健康行為生態(tài)學(xué)理論分解視力保健行為的多維影響因素，探討上海市小學(xué)生視力保健行為干預(yù)方案和實(shí)施效果。
　　研究方法
　　1、上海市學(xué)生近視干預(yù)策略研究
　　應(yīng)用Delphi法，經(jīng)3輪專家咨詢，集中相關(guān)專業(yè)、行業(yè)30名專家的意見，探索大城市中小學(xué)生近視干預(yù)策略和對(duì)策，并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施的可行性和可接受性研究。采用知情人訪談方法，依據(jù)任務(wù)分解框架分析干預(yù)對(duì)策執(zhí)行中的薄弱環(huán)節(jié)。
　　2、“兒童視力

4、保健行為評(píng)定量表”的編制
　　編制該量表的主要目的在于為分析學(xué)生視力保健行為的特點(diǎn)及行為干預(yù)的評(píng)估提供量化的測(cè)評(píng)工具。主要采用理論構(gòu)建法和因子分析法編制問卷量表，以小學(xué)生視力保健行為為基點(diǎn)，通過查閱有關(guān)文獻(xiàn)和專家訪談、函詢，定義行為內(nèi)容，運(yùn)用理論構(gòu)建法編制核心行為框架及題項(xiàng)庫，經(jīng)兩次預(yù)測(cè)試形成含65項(xiàng)題條的“初始問卷”。形成的“初始問卷”經(jīng)585名受試對(duì)象的測(cè)試，及探索性因素分析，編制出含31項(xiàng)題條的同質(zhì)量表：對(duì)840名受試量表數(shù)

5、據(jù)進(jìn)行測(cè)量學(xué)的一系列檢驗(yàn)，形成“兒童視力保健行為評(píng)定量表”。
　　3、上海市小學(xué)生視力保健行為現(xiàn)況調(diào)查
　　應(yīng)用“兒童視力保健行為評(píng)定量表”，對(duì)上海市2個(gè)中心城區(qū)、2個(gè)近郊城區(qū)11431名學(xué)生進(jìn)行橫斷面調(diào)查，描述性分析小學(xué)生視力保健行為的流行特點(diǎn)；采用典型相關(guān)分析、多分類Logistic回歸模型分析視力保健行為與視力的關(guān)聯(lián)結(jié)構(gòu)及關(guān)聯(lián)強(qiáng)度；應(yīng)用聚類分析方法分析學(xué)校間上述關(guān)聯(lián)的聚集性，為開展基于學(xué)校的學(xué)生視力保健行為干預(yù)提供依據(jù)

6、。
　　4、上海市徐匯區(qū)小學(xué)生視力保健行為干預(yù)探索
　　在現(xiàn)況分析基礎(chǔ)上，運(yùn)用健康行為生態(tài)學(xué)模型分解行為的多維影響因素，并設(shè)計(jì)干預(yù)方案，自2008年9月在徐匯區(qū)小學(xué)實(shí)施。采用多次重復(fù)測(cè)量的準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方法，以徐匯區(qū)5所小學(xué)737名2008級(jí)學(xué)生作為干預(yù)組，長(zhǎng)寧區(qū)5所小學(xué)575名2008級(jí)學(xué)生作為平行對(duì)照組，對(duì)3個(gè)學(xué)期的測(cè)量數(shù)據(jù)應(yīng)用混合效應(yīng)模型分析干預(yù)對(duì)學(xué)生行為改變的影響。
　　主要結(jié)果
　　1、中小學(xué)生近視干預(yù)策略

7、
　　經(jīng)3輪Delphi專家咨詢，分析專家在有效性、可行性、可接受性三個(gè)方面的評(píng)分結(jié)果，篩選出一級(jí)干預(yù)策略4方面，二級(jí)干預(yù)對(duì)策16條。一級(jí)干預(yù)策略包括建立政策支持環(huán)境、改善學(xué)習(xí)生活條件、培養(yǎng)正確用眼習(xí)慣、視力保護(hù)和篩查制度。分析16條對(duì)策發(fā)現(xiàn)與1992年制訂、目前仍在實(shí)施的學(xué)生近視防治措施基本吻合，有新的研究發(fā)展的三級(jí)治療措施在第一輪咨詢中就全部被篩除。
　　2、干預(yù)對(duì)策執(zhí)行效果分析
　　對(duì)區(qū)教育體衛(wèi)條線、區(qū)CDC眼防

8、條線負(fù)責(zé)人、學(xué)校分管校長(zhǎng)、衛(wèi)生老師、班主任進(jìn)行個(gè)人訪談，訪談結(jié)果按照干預(yù)策略的一級(jí)條目和二級(jí)條目，從任務(wù)落實(shí)、監(jiān)督考核、執(zhí)行效果主觀評(píng)價(jià)和存在困難及解決關(guān)鍵幾個(gè)方面整理分析，認(rèn)為：政策支持環(huán)境已較成熟；學(xué)習(xí)環(huán)境由政府主導(dǎo)正在逐步改善；視力篩查制度由市眼病防治中心主導(dǎo)也在逐步完善；但用眼習(xí)慣培養(yǎng)尚存在執(zhí)行人不清、無監(jiān)督無考核、效果不明的現(xiàn)狀。
　　3、“兒童視力保健行為評(píng)定量表”
　　在查閱文獻(xiàn)、專家訪談的基礎(chǔ)上，定義小學(xué)生視

9、力保健核心行為包括：視近活動(dòng)、視近間歇休息、戶外活動(dòng)、視近姿勢(shì)、視近環(huán)境選擇、生活習(xí)慣、眼保健操等6個(gè)方面。運(yùn)用理論構(gòu)建法和因素分析法形成含31項(xiàng)題條的“量表”，并經(jīng)信度檢驗(yàn)、效度檢驗(yàn)和區(qū)分效應(yīng)的實(shí)證分析，其結(jié)構(gòu)良好，各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到了測(cè)量學(xué)的要求，具有較好的鑒別力和實(shí)證效應(yīng)，可以作為小學(xué)生視力保健行為的評(píng)價(jià)工具。
　　形成的“兒童視力保健行為評(píng)定量表”包含9個(gè)維度31項(xiàng)題條，9個(gè)維度分別為眼放松行為、用眼距離、閱讀環(huán)境選擇、持續(xù)用眼

10、、戶外活動(dòng)、讀寫坐姿、飲食習(xí)慣、眼保健操和握筆姿勢(shì)。
　　4、上海市小學(xué)生視力保健行為流行特點(diǎn)
　　小學(xué)生視力保健行為表現(xiàn)出四種類型的年級(jí)分布特點(diǎn)：(1)相反類型，包括“眼放松行為”和“持續(xù)用眼”。在量表中“眼放松行為”反映的是采用各種技能松弛眼睛的行為；“持續(xù)用眼”反映的是持續(xù)用眼不采取休息的行為。其年級(jí)特點(diǎn)表現(xiàn)為“眼放松行為”隨年級(jí)增加逐漸增多，而“持續(xù)用眼”與此相反，隨年級(jí)增加逐漸降低。(2)U型類型或稱為兩頭翹類型，

11、包括“用眼距離”、“握筆姿勢(shì)”和“讀寫坐姿”，即通常講的“一拳一尺一寸”。表現(xiàn)為1、5年級(jí)得分較高，中間2～4年級(jí)較低。(3)“戶外活動(dòng)”類型：表現(xiàn)為1年級(jí)較多，余皆不足。反映了戶外活動(dòng)習(xí)慣沒有養(yǎng)成。(4)“眼保健操”類型：隨年級(jí)增加逐步改善，5年級(jí)最好。
　　視近活動(dòng)分解為讀寫活動(dòng)和視屏活動(dòng)。讀寫活動(dòng)時(shí)間隨年級(jí)增加而增長(zhǎng)，其中2年級(jí)增長(zhǎng)較快；視屏活動(dòng)時(shí)間出現(xiàn)階段性增長(zhǎng)，2年級(jí)以看電視時(shí)間增加為主，4年級(jí)以使用電腦、PSP時(shí)間增加

12、為主。
　　5、視力保健行為與學(xué)生視力的關(guān)聯(lián)性分析
　　采用多因素方差分析，分解年級(jí)對(duì)變異的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：(1)視力好壞與眼放松行為、用眼距離、持續(xù)用眼和握筆姿勢(shì)有關(guān)，行為得分越低視力越差。(2)視力好壞與戶外活動(dòng)時(shí)間、視屏娛樂時(shí)間不僅存在關(guān)聯(lián)，也存在相互的影響?？傮w看，戶外活動(dòng)時(shí)間越少視力越差，但視力低于4.5(小數(shù)記錄0.3)的1、2年級(jí)學(xué)生組出現(xiàn)雙休日補(bǔ)償性戶外活動(dòng)增加；此外，視力越差學(xué)生，視屏娛樂時(shí)間越少，也與傳統(tǒng)

13、的觀念相悖。
　　采用典型相關(guān)分析法對(duì)視力與視力保健行為的關(guān)聯(lián)結(jié)構(gòu)分析發(fā)現(xiàn)：(1)“用眼距離”更多地影響裸眼視力；(2)“持續(xù)用眼”更多地影響近視屈光度數(shù)；(3)視近活動(dòng)強(qiáng)度對(duì)裸眼視力和近視屈光度數(shù)均有較大影響。
　　多分類Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：(1)眼放松行為、用眼距離、握筆姿勢(shì)、戶外活動(dòng)是視力降低的弱保護(hù)因素，其作用大小不受視力降低的幅度影響，即OR在輕、中、重度視力低常組中基本相同；(2)讀寫時(shí)間、女性、早期寫

14、字行為是視力降低的弱危險(xiǎn)因素，其0R在三組中也基本穩(wěn)定；(3)遺傳和年級(jí)的影響遠(yuǎn)大于上述兩個(gè)方面因素，且視力越低其作用越明顯。
　　學(xué)校間的聚類分析發(fā)現(xiàn)，學(xué)校間存在著兩個(gè)大的關(guān)聯(lián)層次。在高視力低常率的學(xué)校，同時(shí)也存在著低戶外活動(dòng)和高持續(xù)用眼；在低視力低常率的學(xué)校，同時(shí)也存在著高戶外活動(dòng)和低持續(xù)用眼。兩個(gè)層次中如果合并有學(xué)習(xí)日視近活動(dòng)強(qiáng)度增加，其視力低常率將在本層內(nèi)有小幅度增加。
　　6、視力保健行為干預(yù)探索研究
　　運(yùn)

15、用健康行為生態(tài)學(xué)模型，按個(gè)人、班級(jí)、家庭、學(xué)校及學(xué)區(qū)幾個(gè)層面，從影響行為的傾向因素、促成因素、強(qiáng)化因素分析制訂干預(yù)措施；結(jié)合小學(xué)生視力保健行為及視力低常的流行特點(diǎn)，進(jìn)行全程干預(yù)和階段性強(qiáng)化的干預(yù)設(shè)計(jì)。
　　強(qiáng)化階段實(shí)施主體為學(xué)校，目標(biāo)對(duì)象包括1、3年級(jí)。1年級(jí)的干預(yù)重點(diǎn)行為是端正讀寫姿勢(shì)和休息眼睛技能，其干預(yù)措施覆蓋上述的所有層次。3年級(jí)干預(yù)重點(diǎn)行為是增加戶外活動(dòng)、減少視屏視近活動(dòng)、休息眼睛、讀寫姿勢(shì)，從個(gè)人、班級(jí)、家庭內(nèi)層設(shè)計(jì)。

16、
　　全程干預(yù)主要從生態(tài)模型的外層設(shè)計(jì)，包括區(qū)政府、區(qū)教育局的政策導(dǎo)向，督導(dǎo)機(jī)制建設(shè)等。
　　干預(yù)自2008年9月實(shí)施，目標(biāo)人群為2008級(jí)學(xué)生。采用多次重復(fù)測(cè)量的準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方法觀察干預(yù)效果。應(yīng)用混合效應(yīng)模型分析目前已監(jiān)測(cè)的3次行為數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)在閱讀環(huán)境選擇、眼保健操、握筆姿勢(shì)3個(gè)維度上有效。干預(yù)實(shí)施中督導(dǎo)機(jī)制和教師培訓(xùn)機(jī)制尚有待完善。
　　結(jié)論
　　1、目前的學(xué)生近視防治綜合干預(yù)策略中，用眼習(xí)慣養(yǎng)成教育存在執(zhí)

17、行人不清、無監(jiān)督無考核、效果不明的問題。
　　2、視力保健行為具有一定結(jié)構(gòu)性，編制的“兒童視力保健行為評(píng)定量表”可以作為小學(xué)生視力保健行為的測(cè)評(píng)工具。
　　3、小學(xué)生視力保健行為具有年級(jí)特點(diǎn)，表現(xiàn)為四種類型；不同的視近活動(dòng)也呈現(xiàn)出年級(jí)特點(diǎn)?？勺鳛楦深A(yù)設(shè)計(jì)時(shí)的參考。
　　4、視近活動(dòng)強(qiáng)度和視力保健行為的某些維度與視力降低具有關(guān)聯(lián)，并呈現(xiàn)出一定的關(guān)聯(lián)結(jié)構(gòu)。戶外活動(dòng)、持續(xù)用眼與視力降低的關(guān)聯(lián)在學(xué)校間具有聚集性，并受視近活動(dòng)強(qiáng)