神經(jīng)電生理及智能檢測在肝硬化患者輕微肝性腦病診斷中的價值評估.pdf

1、研究背景和目的：
　　輕微肝性腦?。∕inimal hepatic encephalopthy，MHE）是一組以精神神經(jīng)及認(rèn)知功能損害表現(xiàn)為主的功能障礙癥候群。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，包括的主要學(xué)說有：氨中毒學(xué)說、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說、γ-氨基丁酸、氨基酸失衡學(xué)說等。有研究證明，腸道細(xì)菌活動中所產(chǎn)生的腸源性毒素(如：氨、苯二氮卓類物質(zhì))可以引起大腦的神經(jīng)化學(xué)改變，與顯性肝性腦?。∣vert hepatic encephalopathy,OHE

2、）的病理生理變化有關(guān)。在肝硬化患者或門體分流術(shù)后，這些毒素不能被有效去除，積聚在血液中并穿過血腦屏障進(jìn)入大腦。其毒性作用主要表現(xiàn)在改變神經(jīng)傳遞，星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹，最終使腦部的能量代謝受損[1]。MHE的臨床表現(xiàn)無明顯肝性腦病癥狀和血生化異常，但用特殊的檢測方法可以發(fā)現(xiàn)認(rèn)知、定向力及智力等方面的異常，且不能完成精細(xì)操作，如機(jī)動車駕駛、高空作業(yè)等，由此造成的各種傷亡率明顯高于正常，但該類患者言語功能正常[2]。由于 MHE臨床表現(xiàn)的隱匿性，

3、往往不能早期診斷，一旦出現(xiàn)癥狀已發(fā)展為 OHE，加重病情，延誤治療。
　　目前 MHE的診斷方法包括血氨、智力檢測、神經(jīng)電生理、及相關(guān)影像學(xué)的檢查，對于各方法的價值仍存在爭議，故 MHE的診斷至今仍無“金標(biāo)準(zhǔn)”，需要對這些方法進(jìn)行統(tǒng)一的價值評估，從而發(fā)現(xiàn)客觀、敏感的檢測手段。
　　本研究目的在于通過在肝硬化患者中對無顯性肝性腦病癥狀的患者使用心理智能、神經(jīng)電生理、腦電圖、靜脈血氨等8項(xiàng)方法的檢測，通過對各項(xiàng)檢測結(jié)果的統(tǒng)計分析

4、，對比其陽性檢出率及其在不同 Child-pugh分級中的臨床意義，并隨訪12個月，以期能更充分說明以上檢測方法陽性率的準(zhǔn)確性，從而較全面評估各檢測方法對篩查輕微肝性腦病的價值，為臨床的早期干預(yù)治療提供參考。
　　方法：
　　研究對象來自于2013年5月-2014年3月期間廣州市第八人民醫(yī)院住院及門診就診的肝硬化患者，均無 OHE表現(xiàn)[3]。并按 Child-pugh標(biāo)準(zhǔn)分為 Child-pugh-A、Child-pugh-

5、B、Child-pugh-C級，分級標(biāo)準(zhǔn)見附錄4。對照組為募集的健康志愿者。
　　將兩組對象分別進(jìn)行以下檢測：(1)腦電圖(Electroencephalogram，EEG):按國際10/20系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)放置16個頭皮電極，正常腦電圖有四種頻帶：?(8?13Hz，20?100uv)波；?(14?30Hz，5?20uv)波；?(4?7Hz，100?150uv)波；?(0.5?3Hz，20?200uv)，任意一種觀察波異常即為陽性。(2)

6、靜脈血氨檢測:檢測值大于54.0umol/l即為異常。(3)視覺誘發(fā)電位(Visual evoked potentials，VEP)：記錄 P100波的波幅與潛伏期。(4)腦干聽覺誘發(fā)電位（Brain-stem auditory evoked potentials，BAEP)：記錄Ⅰ波、Ⅲ波、Ⅴ波的潛伏期和Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ的峰間潛伏期。(5)腦干體表感覺誘發(fā)電位(Short latency somatosensory evoked

7、 potentials，SSEP)：記錄 N9、N13、N20、N40各波潛伏期。(6) P300事件相關(guān)電位(P300 event related potential,P3ERP)：記錄 CZ波和PZ波的波幅及潛伏期、及反應(yīng)時間。(7)數(shù)字連接試驗(yàn)(Number connection test，NCT)：記錄受試者完成測試所需的時間。(8)數(shù)字符號試驗(yàn)(Digit symbol test，DST)：記錄受試者在90s內(nèi)所填符號的總得分

8、。對實(shí)驗(yàn)組肝硬化患者隨訪12個月，且組內(nèi)所有患者均未進(jìn)行可能進(jìn)展為OHE的任何預(yù)防性治療。在12個月內(nèi)患者出現(xiàn) OHE、肝移植、行經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(Transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)、死亡即視為事件終結(jié)[4]，隨訪停止。OHE診斷標(biāo)準(zhǔn)為 West-Haven分級標(biāo)準(zhǔn)[3]。
　　結(jié)果：
　　1.兩組試驗(yàn)對象的一般資料：肝硬化組165例，包括男性92例

9、，女性73例，平均年齡為（51.49±12.94）歲;Child-pugh各級所含病例數(shù)：Child-pugh A63例、Child-pugh B70例、Child-pugh C32例。健康組138例，其中男性80例，女性58例，平均年齡（50.02±10.64）歲。兩組試驗(yàn)結(jié)果在性別、年齡、文化程度方面無顯著性差異（P>0.05）。
　　2.對各實(shí)驗(yàn)本身的影響因素：智力檢測受年齡、文化程度的影響；VEP、BAEP受年齡、酒精影響

10、；SSEP受性別的影響；P3ERP受年齡的影響；靜脈血氨不受任何因素影響。明確各方法的影響因素后，繼續(xù)分別對年齡分段、文化程度分層、劃分飲酒量、按性別分組等方法降低影響后繼續(xù)分析，盡可能減小誤差。
　　3.兩組受試者間除靜脈血氨外，其余檢測方法所得結(jié)果在兩組受試者間均存在顯著性差異（P<0.01）。
　　4.檢測方法在實(shí)驗(yàn)組中MHE組的陽性率：VEP18.46％，BAEP30.77%，SSEP40.63%，P3ERP60.0

11、%，EEG26.15%，靜脈血氨3.1%；實(shí)驗(yàn)組中非 MHE組的陽性率：NCT-A39.0%，DST48.0%，VEP17.0%，BAEP31.0%，SSEP40.0%，P3ERP56.0%，EEG14.0%，靜脈血氨4.3%。各檢測方法在實(shí)驗(yàn)組中的差異有顯著性意義(X2=38.45，P<0.01)。
　　5.實(shí)驗(yàn)方法在 Child-pugh分組中的結(jié)果：
　　1）、兩類檢查的總陽性率為：Child-pugh A級59.8%

12、，Child-pugh B級87.9% Child-pugh C級95.3%，不同分組間存在的差異有非常顯著性（X2=16.73，P<0.01），且與Child-pugh呈等級正相關(guān)，差異有非常顯著性（?s=0.37，P<0.01），即肝硬化患者智力檢測和誘發(fā)電位檢測的總陽性率隨著 Child-pugh等級的加重而逐漸升高。
　　2)、各檢測方法的陽性率與 Child-pugh等級呈正相關(guān)，差別具有顯著性（P<0.05），即各實(shí)驗(yàn)

13、的陽性率隨著Child-pugh等級的加重而升高。
　　3)、陽性實(shí)驗(yàn)方法的項(xiàng)數(shù)與Child-pugh分級正相關(guān)，差別有非常顯著性（r=0.49，P<0.01）。即實(shí)驗(yàn)方法陽性項(xiàng)數(shù)在肝硬化患者中隨著Child-pugh分級的加重而增多。
　　6.12個月內(nèi)，實(shí)驗(yàn)組中共105例被檢者發(fā)生終止事件，其中MHE組65例，非 MHE組40例。兩組中各方法陽性率大小順序相符。
　　結(jié)論：
　　1.本實(shí)驗(yàn)組 MHE的發(fā)病率為