不同濃度的磷酸肌酸停搏液對心肌保護(hù)的臨床研究.pdf

1、目的： 1953年Gibbon首次使用人工心肺機(jī)至今，體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)得到了快速發(fā)展，同時也認(rèn)識到主動脈阻斷和開放后會出現(xiàn)心肌缺血/再灌注損傷，這關(guān)系到手術(shù)成功與否和術(shù)后心功能的恢復(fù)，是心臟外科不可忽視的關(guān)鍵性問題。心臟直視手術(shù)中主動脈鉗夾導(dǎo)致心肌缺血，術(shù)后重新恢復(fù)心臟供血，由于缺血及缺血后再灌注可引起一系列的病理生理改變，導(dǎo)致不同程度的心律失常、低心排，甚至復(fù)蘇失敗。在嬰幼兒先天性心臟病的減狀或根治手術(shù)中，術(shù)后早期死亡的主

2、要原因是由于心肌保護(hù)不當(dāng)而導(dǎo)致的左心功能不全。因此，如何更好地保護(hù)心肌，減少缺血/再灌注損傷是心臟外科研究的核心課題。目前普遍采用冷晶體停搏液和含血停搏液，在停搏液中添加劑的研究開展較多，磷酸肌酸(creatine phosphate，CP)作為重要的能量儲備形式，在心肌缺血三磷酸腺苷(ATP)水平下降時將高能磷酸鍵轉(zhuǎn)移給二磷酸腺苷(ADP)，使之轉(zhuǎn)化為ATP，維持ATP濃度，主動地為復(fù)蘇保持能量基礎(chǔ)。動物實(shí)驗(yàn)和臨床研究已證明CP與冷高

3、鉀停搏液聯(lián)合應(yīng)用時可明顯促進(jìn)未成熟心肌缺血后的心功能恢復(fù)，增強(qiáng)心肌的順應(yīng)性，同時減少再灌注誘發(fā)的心律失常，減輕缺血再灌注心肌壞死的程度，從而改善心功能。外源性CP的心肌保護(hù)作用得到很多學(xué)者的證實(shí)。我們實(shí)驗(yàn)的目的是通過觀察含不同劑量磷酸肌酸停搏液對未成熟缺血心臟保護(hù)效應(yīng)并與高鉀停搏液比較，探討適宜劑量，確定理想作用濃度并初步探討其機(jī)制。 對象和方法： 選取本院2009年1月-3月期間心胸外科進(jìn)行心臟體外手術(shù)的先心患兒，采用

4、隨機(jī)，對照的試驗(yàn)方法。對照組(T組)采用冷晶體停搏液或冷血含氧停搏液，CP試驗(yàn)組于冷晶體停搏液或冷血含氧停搏液中加入外源性CP。按加入外源性CP的劑量依次分為CP小劑量組5mmol/L(A組)、中劑量組10mmol/L(B組)和大劑量組20mmol/L(C組)，每組10例。手術(shù)全過程的其他處理，與對照組相同。手術(shù)病兒均采用靜脈異丙酚間斷異氟醚復(fù)合麻醉，氣管內(nèi)插管，采用Stockert—Ⅲ型體外循環(huán)機(jī)，Minimax3301膜肺。常規(guī)體外

5、循環(huán)預(yù)充，Hct維持在0.25～0.30。體外循環(huán)(Cardiopulmonary bypass，CPB)方法采用中低溫，全身灌注流量1.6～2.8(L/m2×min)，平均主動脈壓維持在40～60 mmHg。肝素3mg/kg，使用Medtronic ACTⅡ監(jiān)測儀測ACT，轉(zhuǎn)流ACT＞450s。升主動脈及上、下腔靜脈插管，建立體外循環(huán)。并行循環(huán)降溫至32-34℃左右，阻斷循環(huán)，經(jīng)主動脈根部灌注不同的冷停搏液，同時心表置冰屑行心肌保護(hù)，

6、全身維持在28～32℃。經(jīng)右房、房間隔放置左心引流，防止心臟膨脹損傷心肌。首次劑量為15～20ml/kg，以后每20分鐘重復(fù)一次，量減半．心內(nèi)畸形矯治后，復(fù)溫，左心排氣，開放循環(huán)，復(fù)跳；并行循環(huán)，復(fù)溫至鼻咽溫37℃，或肛溫36℃，復(fù)搏，循環(huán)穩(wěn)定，脫離心肺機(jī)。分別在主動脈阻斷前及主動脈開放后即刻、30min、6h、24h、48h各時點(diǎn)分別采集動脈血測定血細(xì)胞比積(HCT)，心肌酶譜：乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)，肌酸激酶同工酶(

7、CK—MB)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cTnI)。同時記錄兩組體外循環(huán)時間，升主動脈阻斷時間，記錄竇性心律的自動恢復(fù)率，恢復(fù)竇性心律所需時間等電生理指標(biāo)，記錄圍術(shù)期血管活性藥物使用情況，氣管插管拔管時間和ICU停留時間等指標(biāo)。 結(jié)果： 四組患兒在年齡，體重，射血分?jǐn)?shù)，主動脈阻斷時間，總轉(zhuǎn)流時間，機(jī)械輔助通氣時間，ICU停留時間上均無明顯差異(P＞0.05)。術(shù)后患兒均無死亡，均自動或除顫后復(fù)跳，恢復(fù)竇性心律

8、；主動脈開放后自動復(fù)跳率B組(CP=10mmol/L)(10/10)較T組(7/10)高，有顯著差異(P＜0.05)；術(shù)后多巴胺用量、時間上A、B、C組較T組減少(P＜0.05)，其中B組(CP=10mmol/L)術(shù)后48H多巴胺用量較T組顯著減少(P＜0.01)，A組、B組、C組3組間無明顯差別(P＞0.05)。主動脈阻斷時cTnI、CK—MB、CK、LDH、AST組間及組內(nèi)均無明顯差異。主動脈阻斷開放后30min、6h、24h、48

9、h，cTnI、CK—MB、CK、LDH、AST與阻斷前相應(yīng)值比較均有明顯差異。四組主動脈阻斷時血漿cTnI濃度均在正常范圍，但在開放主動脈即刻cTnI水平已開始升高，并在CPB停機(jī)30min升高達(dá)峰值，24h明顯回落；主動脈開放30min至術(shù)后48h皆顯著升高；T組與A、B、C三組比較升高更為顯著(P＜0.05)，B組和A、C組間在主動脈開放30min時降低更為顯著(P＜0.05)，余差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。B組(CP=10m

10、mol/L)各時間點(diǎn)的cTnI值均明顯低于其他各組。A組、B組、C組主動脈開放后30min、6h、24h、48h，CK—MB值變化較T組(CP=0mmol/L)有意義。主動脈開放后30min、6h、24h、48h，CK、LDH、AST4組間無明顯差異。CK、AST于術(shù)后6小時上升到高峰。 結(jié)論： 1．外源性CP作為心臟停搏液的成分對心肌具有保護(hù)作用，使心臟術(shù)后自動復(fù)跳率提高，降低正性肌力藥物的用量，縮短正性肌力藥物的使用