海綿竇的應用解剖學研究.pdf

1、背景：海綿竇(cavernous sinus, CS)位于蝶鞍(sella turcica, ST)和垂體兩側,解剖結構復雜。硬腦膜的腦膜層、垂體自身的包膜、蝶骨體骨膜以及神經鞘膜等均參與了圍成[1-9]。CS引流范圍大,回流途徑多,聯系顱內外靜脈,交通廣泛,經海綿間竇及基底竇(basilar sinus, BS)兩側彼此連通。復雜的靜脈引流使得這一區(qū)域手止血難、出血量大,危險性極高。CS外側壁又有密集的神經穿行[7],穿行神經功能重要

2、移動性小, CS手術只能經神經之間固有間隙來進行,局限了CS手術的顯露范圍,增加了手術難度。CS內有頸內動脈(internal carotid artery, ICA)及展神經經過,頸內動脈海綿竇段(Intracavernous internal carotid artery, ICICA)與CS內、外側壁及展神經關系變化較多,這使得術者必須加倍小心來保護與避免傷及。復雜的解剖、重要的穿經結構、深在的解剖位置使CS以前一直被視為手術禁區(qū)

3、,自1965年Parkinson首次直視下修補頸內動脈海綿竇漏獲得成功以后,神經外科醫(yī)生倍受鼓舞,這一區(qū)域的解剖結構也倍受關注。隨著神經外科設備更新,手術技術提高,手術入路不斷改良,手術操作經驗不斷積累,以及應用解剖方面取得的大量顯著成果,使得CS手術開展越來越多。當腫瘤發(fā)生在CS內及臨近區(qū)域腫瘤侵犯CS時,手術治療幾乎是唯一的選擇。但是此區(qū)域的手術仍是神經外科醫(yī)生的巨大挑戰(zhàn)。而對于CS解剖結構的認識則是手術成功的關鍵。
　　目的

4、：為CS區(qū)病變的神經外科治療提供解剖學基礎,同時,也為CS區(qū)病變的影像診斷提供解剖參考。
　　方法：15例(30側)成人頭部標本其中6例(12側)動脈灌注紅色乳膠,經體積分數為10％的福爾馬林固定。沿顱底與顱蓋分界線鋸開顱骨,自中腦上端切斷腦干,完整取出大腦和間腦,對CS上壁腦膜及有關結構進行解剖觀察和測量;對CS外側壁以硬膜內及硬膜外兩種方式進行解剖觀察和測量;解剖觀測前床突(ACP)的位置及毗鄰;解剖觀測ICICA的位置、行徑

5、及與垂體的關系。觀測展神經腦池段位置毗鄰,之后解剖觀測巖斜段及CS部展神經的位置、行徑及毗鄰。對CS常用解剖三角進行解剖觀察和測量。測量使用游標卡尺(精確到0.02mm)。所得數據用SPSS11.0軟件統(tǒng)計,結果以(x±s)(min~max)表示。
　　結果：
　　1.經硬膜內途徑沿前巖床皺襞分離CS外側壁時,可將CS外側壁明確的分為三層。
　　2.依據神經間隙可在CS外側壁上分出4個解剖三角:旁內側三角、Parkin

6、son三角、前外側三角、外側三角,在36.7%(11側)旁內側三角消失,在13.3%(4側) Parkinson三角消失。
　　3.動眼神經鞘膜袋前深(4.69±1.31)mm,后深(6.50±1.58)mm。
　　4.滑車神經CS段可分為4型:近眼神經型30%(9側)、近動眼神經型33.3%(10側)、“S”型10%(3側)、直型26.7%(8側)。
　　5. CS上壁為不規(guī)則的四邊形,可分出3個解剖三角:頸動脈三角

7、、動眼三角及前內側三角。
　　6. CS上壁的腦膜結構有鐮狀韌帶、前巖床皺襞、后巖床皺襞、床突間韌帶,頸動脈床突韌帶、頸動脈穴及頸動脈領、動眼神經鞘膜袋、遠環(huán)及近環(huán)等,膜結構在ACP尖形成復雜的膜復合體。
　　7. ICICA分為3型:I型,?Z?形,占42.9%;II型,?S?形,占35.7%;III型,斜?L?形,占21.4%。
　　8. ICICA與垂體外側壁相貼43.3%(13側),不相貼56.7%(17側)。

8、
　　9. CS下間隙出現率93.3%(28側),上間隙出現率73.3%(22側),內側間隙出現率56.7%(17側)。
　　10.垂體外側壁在軸位上可等分為上、中、下3個層面:①36.7%(11側) ICA行經垂體外側壁各部,②16.7%(7側) ICA行經垂體外側壁中和下1/3,③33.3%(10側) ICA行經垂體外側壁下1/3,④6.7%(2側) ICA低于垂體行在ICA溝。
　　11. ACP的全長(9.90

9、±1.27)mm;半長(5.29±1.24)mm;基底寬(12.19±3.44)mm;中寬(6.74±1.71)mm;基底厚(5.36±1.27)mm;中厚(4.75±1.07)mm。ACP有4側(13.3%)氣化。
　　12.視柱在斷面上呈三角形或橢圓形,其長為(5.94±1.70)mm;厚為(2.29±0.80)mm。
　　13. ACP在內側隔頸動脈領與ICA床突段相貼,下與動眼神經及滑車神經相貼,前內側有視神經及眼動

10、脈。
　　14.展神經顱內段可分為5段:腦池段(15.01±2.56)mm,巖斜段(6.38±1.78)mm,動脈后段(2.81±1.32)mm,跨動脈段(5.76±0.84)mm,動脈前下段(15.63±2.03)mm。
　　15.展神經顱內段在行程中形成3個轉角,分別位于腦膜入口處、巖尖及頸內動脈(ICA)的外側面。
　　16.斜坡內動脈、斜坡外動脈、小腦幕動脈、垂體下動脈及下外側干的前外側支與展神經關系密切。

11、r>　　17.展神經三角:由巖蝶韌帶、三叉神經囊內側面及ICA后外側面圍成,展神經動脈后段經過此三角。
　　18.在ICA外側面,交感神經以銳角加入展神經。
　　結論：
　　1.動眼神經鞘膜袋可作為一個顯露動眼神經海綿竇段的安全區(qū)域。同時,動眼神經鞘膜袋也是手術進入顱中窩底、鞍上區(qū)、腳間池、CS上壁等區(qū)域的一個重要解剖標志。
　　2.在動眼神經后4mm,自動眼神經門平行動眼神經延伸切口時,保持在9.42mm以內較

12、為安全,否則可能會傷及滑車神經。
　　3.旁內側三角及Parkinson三角變異雖多。但連合兩個三角后具有穩(wěn)定的顯露范圍。
　　4. ICA床突段及床突靜脈叢間隙均屬于CS,床突間隙于CS以頸動脈領相隔,頸動脈領為薄層骨膜,因此ACP磨除是在CS外進行,磨除中的出血為導靜脈出血所致。
　　5. ICICA間距與垂體左右徑沒有相關性,ICICA與垂體的位置上的解剖學特征可以作為影像學中判斷垂體瘤是否侵犯CS的依據。

13、>　　6. ACP尖膜復合體的膜結構以ACP為支點,構建起一個纖維骨架,使靜脈回流較少受額、顳葉的影響,從而為CS這一鞍側腔隙的出現提供了解剖基礎,并使得其功能得以維持。
　　7.展神經行程中的3個轉角,以及與血管、神經、韌帶、骨等復雜的解剖關系,使其脆弱而易于損傷的解剖基礎。
　　8.展神經入CS后恒定地走行在由巖蝶韌帶、三叉神經囊內側面及ICA后外側面圍成展神經三角內,在影像診斷及手術中可以通過該三角來尋找與識別展神經。