中國新生兒先天性心臟病篩查體系的建立與應(yīng)用研究.pdf

1、先天性心臟病(congenital heart diseas，CHD)是最常見的先天性畸形，約占活產(chǎn)新生兒的8-12‰，是發(fā)達(dá)國家因先天性畸形導(dǎo)致嬰兒死亡的首要原因。約1/4的CHD需要在新生兒期或嬰兒早期進(jìn)行手術(shù)或?qū)Ч芙槿胫委?，屬于危重型CHD(critical CHD，CCHD)，及時診治可以極大提高患兒的預(yù)后。反之，延誤診斷常導(dǎo)致嚴(yán)重的缺氧、休克、酸中毒，甚至死亡。但多數(shù)CCHD患兒（尤其是導(dǎo)管依賴型先天性心臟病(ductalde

2、pendent congenital heart disease，DDC)）在生后住院期間無明顯癥狀，往往在出院后因動脈導(dǎo)管關(guān)閉導(dǎo)致循環(huán)衰竭而再入院，西方國家報道的CCHD漏診率達(dá)13-48％。
　　新生兒CCHD的篩查包括產(chǎn)前超聲篩查和生后體格檢查，但檢出率較低。由于多數(shù)CCHD都伴有不同程度的缺氧，近些年數(shù)個歐洲多中心研究證實經(jīng)皮血氧飽和度測量法(pulse oximetry, POX)可作為CCHD的有效篩查手段應(yīng)用于臨床，

3、而且部分發(fā)達(dá)國家已考慮將POX篩查納入常規(guī)新生兒篩查項目。但POX篩查相比傳統(tǒng)篩查方法的額外優(yōu)勢以及在非醫(yī)學(xué)中心開展的可行性和有效性均需要進(jìn)一步探討，而且由于院內(nèi)CCHD檢出能力、CCHD疾病譜和醫(yī)院儀器配備的差異，發(fā)達(dá)國家多中心研究成果無法完全代表發(fā)展中國家。此外，POX篩查也無法完全取代體格檢查，需要在POX基礎(chǔ)上結(jié)合其它篩查指標(biāo)來進(jìn)一步提高CCHD的檢出率。
　　目前所有CCHD篩查的必要性和準(zhǔn)確性結(jié)果均來源于發(fā)達(dá)國家，本課

4、題通過對新生兒CHD的真實發(fā)病率及構(gòu)成比研究、中國CCHD漏診率的評估、篩查手段的準(zhǔn)確性研究建立一套符合中國的篩查診斷體系，并應(yīng)用于多中心前瞻性研究。
　　第一部分新生兒先天性心臟病發(fā)病率的準(zhǔn)確評估
　　目的:CHD概念廣泛是未將其納入常規(guī)新生兒篩查項目的主要原因之一。本研究通過超聲心動圖篩查，獲取新生兒CHD的真實構(gòu)成比、發(fā)病率及其時間變化趨勢。
　　方法:2011年5月1日至2011年10月1日期間，共納入兩家基層

5、醫(yī)院連續(xù)分娩的5190名活產(chǎn)新生兒（可反映人群中先心病發(fā)病率的樣本量）。所有新生兒在生后2-97小時內(nèi)（平均47小時）接受臨床評估（clinical examination，CE）、經(jīng)皮血氧飽和度測量(pulseoximetry, POX)和超聲心動圖檢查。對CHD患兒進(jìn)行6個月時間隨訪，評估CHD發(fā)病率的變化趨勢。
　　結(jié)果:共138名新生兒診斷有CHD，發(fā)病率為26.6‰(重癥3.5‰，中癥5.4‰，輕癥17.7‰)。出院前可

6、通過臨床評估檢出的CHD發(fā)病率為12.1‰。無法通過臨床評估檢出的CHD中，92％為輕癥，6.7％為中癥，1.3％為重癥。室間隔缺損(17.3‰)最常見的CHD，其次為房間隔缺損(6.2‰)、動脈導(dǎo)管未閉(1.3‰)、法洛四聯(lián)癥(0.4‰)、單心室(0.4‰)、房室間隔缺損(0.2‰)、右室雙出口(0.2‰)和冠狀動脈瘺(0.2‰)。與正常人群相比，輕癥CHD的女性比例顯著增高(68.5％vs.46.4％，P＜0.0001)，而重癥CH

7、D的男性比例顯著增高(83.3％ vs.53.6％，P＜0.0001)，中癥CHD的性別比無明顯差異。重癥CHD患兒中的早產(chǎn)兒和低出生體重兒比例較正常新生兒均明顯增高(P＜0.0001)，而在輕癥和中癥CHD患兒中均無明顯差異。隨著部分CHD如小型VSD、ASD的自然閉合，4個月嬰兒CHD發(fā)病率降低至19.5‰，6個月時進(jìn)一步降低至14.2‰。
　　結(jié)論:相比出生缺陷數(shù)據(jù)庫或基于醫(yī)院的統(tǒng)計，通過基于人群的心臟超聲篩查得到的CHD發(fā)

8、病率明顯較高，但更準(zhǔn)確，更能反映CHD的真實發(fā)病率和構(gòu)成比。
　　第二部分危重先天性心臟病漏診情況的評估
　　目的:評估中國CCHD患兒生后住院期間的漏診比例。
　　方法:回顧性分析2012年1月1日至2012年12月31日在單中心首次診治的CCHD患兒。為便于和西方國家漏診率比較，本研究將所有DDC和部分需要在嬰兒早期治療的青紫型CHD納入分析對象。
　　結(jié)果:共診治CCHD患兒235名，中位首診時間10天（1

9、-360天），其中71.9％(169/235)接受過產(chǎn)前超聲篩查，產(chǎn)前超聲檢出率7.7％(13/169)。57.9％(136/235)的CCHD患兒在產(chǎn)前篩查及產(chǎn)后住院期間未得到診斷，19.6％(46/235)在生后42天的常規(guī)查體也被漏診。整體漏診率最高的5類CCHD分別為:永存動脈干(75％)、伴室間隔缺損的肺動脈閉鎖(74.4％)、重癥主動脈縮窄(70％)、單心室(68.9％)和肺靜脈異位引流(61.5％)。在住院期間確診的對象中

10、，50.5％(50/99)住院期間檢出的CCHD是因癥狀或產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)，49.5％(49/99)因查體發(fā)現(xiàn)。在住院期間無癥狀且無產(chǎn)前診斷的對象中，漏診率達(dá)73.5％(136/185)，其中漏診率最高的5類CCHD分別為室間隔完整的大動脈轉(zhuǎn)位(90.9％)、單心室(86.1％)、伴室間隔缺損的肺動脈閉鎖(85.3％)、主動脈弓離斷(83.3％)、重度主動脈縮窄(77.8％)。DDC相比非導(dǎo)管依賴CCHD在出院前更容易出現(xiàn)癥狀(25.4％vs.

11、6.7％)，導(dǎo)致DDC在住院期間比非導(dǎo)管依賴CCHD更容易被檢出(63/130 vs.36/105，P=0.029)，剔除有癥狀有產(chǎn)前診斷的CCHD，兩者的檢出率無明顯差異(23/90 vs.26/95，P＞0.05)。
　　結(jié)論:CCHD的低產(chǎn)前檢出率和高漏診率說明在中國開展新生兒CCHD篩查比發(fā)達(dá)國家更加必要。
　　第三部分經(jīng)皮血氧飽和度測量結(jié)合臨床評估篩查新生兒先天性心臟病的準(zhǔn)確性研究
　　目的:雖然POX被認(rèn)為

12、是篩查CCHD的可靠方法，CE仍然起到重要作用。本研究驗證7項指標(biāo)（即CE結(jié)合POX）對不同嚴(yán)重程度CHD的診斷準(zhǔn)確性。
　　方法:兩家醫(yī)院連續(xù)分娩的5190名新生兒納入研究對象。所有新生兒接受7項指標(biāo)評估（CHD家族史、呼吸急促、青紫、特殊面容、心臟雜音、異常POX結(jié)果、合并心外畸形）和心臟超聲診斷，具備任何一項或一項以上指標(biāo)異常則定義為篩查陽性。CHD患兒接受至少6個月的隨訪。
　　結(jié)果:401名篩查陽性的新生兒中，63

13、名診斷有CHD。另并有75名篩查陰性的新生兒也患有CHD。7項指標(biāo)診斷重癥CHD和CCHD的靈敏度分別為94.6％和100％，特異度分別為92.9％和92.4％。單獨(dú)POX篩查重癥CHD和CCHD的靈敏度分別為16.2％和83.3％。POX結(jié)合心臟雜音在篩查各種嚴(yán)重程度的CHD方面具備與7項指標(biāo)相同的效力，但是假陽性率更低（重癥CHD6.5％ vs.7.1％， CCHD7％vs.7.4％）?！?0小時是確認(rèn)病理性心臟雜音的合適時間段，可

14、降低篩查假陽性率。
　　結(jié)論:7項指標(biāo)篩查新生兒先心病(除外無臨床意義的CHD)具有較高的靈敏度和特異度，而僅僅簡單的POX和心臟雜音組合似乎可取代7項指標(biāo)，需要在大樣本人群篩查中進(jìn)一步驗證。
　　第四部分經(jīng)皮血氧飽和度測量結(jié)合臨床評估篩查新生兒先天性心臟病的多中心前瞻性應(yīng)用研究
　　目的:關(guān)于POX相對產(chǎn)前超聲篩查結(jié)合產(chǎn)后查體的額外優(yōu)勢，各研究報道不一。發(fā)達(dá)國家的CHD篩查策略和結(jié)果是否適用于發(fā)展中國家也有待驗證。我

15、們的研究評價POX結(jié)合CE在中國篩查新生兒CHD的有效性。
　　方法:與中國18家醫(yī)院合作開展的多中心前瞻性篩查研究。所有無產(chǎn)前診斷的連續(xù)分娩的新生兒納入篩查對象，具有異常CE或POX結(jié)果的新生兒定義為陽性篩查結(jié)果并接受超聲心動圖確診。篩查假陰性結(jié)果通過臨床隨訪獲得。分別計算POX結(jié)合CE對于診斷CCHD和重癥CHD的準(zhǔn)確性。
　　結(jié)果:共122738名新生兒得到篩查（120707名無癥狀，2031名有癥狀），并診斷1071

16、名CHD患兒(包括157例CCHD和329例重癥CHD)。在無癥狀新生兒中，POX結(jié)合CE對診斷CCHD和重癥CHD的靈敏度分別為93％和90％，將POX引入CE可將CCHD檢出率提高16％（從77％到93％）。漏診的10例CCHD中，6例為左心系統(tǒng)梗阻型CHD，4例為青紫型CHD。單獨(dú)CE和單獨(dú)POX篩查CCHD的假陽性率分別為2.7％和0.3％，POX和CE的假陽性率隨著篩查時間的推遲而顯著下降(POX:OR=0.65，P＜0.00

17、1; CE:OR=0.78，P＜0.001)，但POX的假陽性率在18小時后無明顯變化。POX和CE的篩查靈敏度各時間段無明顯變化。POX結(jié)合心臟雜音和POX結(jié)合CE（包括臨床篩查的4個方面）在診斷無癥狀重癥CHD和CCHD方面具備相同的靈敏度（分別為90％和93％），而假陽性率顯著降低（重癥CHD:2.39％ vs.2.74％，P＜0.001; CCHD:2.51％ vs.2.86％，P＜0.001）。在有癥狀新生兒中，10名顯著青紫