遼寧HIV慢性感染MSM人群梅毒新發(fā)感染率的前瞻性隊(duì)列研究.pdf

1、前言
　　 男男性行為人群(MSM)是我國(guó)當(dāng)前HIV新發(fā)感染和傳播的最主要群體之一。我國(guó)MSM人群基數(shù)較大,據(jù)專家估計(jì)中國(guó)約有1800萬MSM。在目前相對(duì)有限的HIV預(yù)防資源下,對(duì)MSM全人群進(jìn)行干預(yù)不如對(duì)其中數(shù)量較少的傳染源進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)效率更高。我國(guó)估計(jì)現(xiàn)有HIV慢性感染MSM約13.6萬人,占估計(jì)MSM總數(shù)的比例約為0.8%。絕大多數(shù)MSM在發(fā)現(xiàn)HIV感染后在性行為中采取了措施對(duì)性伴進(jìn)行保護(hù),但部分MSM在發(fā)現(xiàn)HIV感染后仍

2、然存在無保護(hù)性行為、多性伴、雙性性行為及梅毒感染等情況,這些因素加劇了HIV的二代傳播風(fēng)險(xiǎn)。然而面對(duì)目前缺乏有效預(yù)防HIV的疫苗、艾滋病無法治愈的現(xiàn)狀,因此從源頭上對(duì)所發(fā)現(xiàn)的數(shù)量相對(duì)較少的HIV慢性感染MSM進(jìn)行行為干預(yù)就顯得尤為重要。
　　 了解慢性感染MSM中是否存在無保護(hù)性行為的常規(guī)手段為問卷調(diào)查,這也是確定需要重點(diǎn)干預(yù)的對(duì)象,進(jìn)而開展后續(xù)行為干預(yù)的基礎(chǔ)。然而HIV慢性感染MSM在發(fā)現(xiàn)HIV感染后的高危性行為屬于高度敏感問

3、題。單純讓調(diào)查對(duì)象直接回答敏感問題將造成調(diào)查結(jié)果的社會(huì)期望偏倚。如何輔助凋杏,更準(zhǔn)確全而地發(fā)現(xiàn)HIV慢性感染MSM中需要重點(diǎn)行為干預(yù)的對(duì)象,成了HIV預(yù)防工作中亟待解決的問題,至今國(guó)內(nèi)仍缺乏相關(guān)研究和報(bào)道。
　　 遼寧省沈市作為中國(guó)東北地區(qū)經(jīng)濟(jì)政治文化中心、交通樞紐,存在基數(shù)較大的MSM人群,并且近年來在該地該人群中發(fā)現(xiàn)了較高的梅毒新發(fā)感染率。提示,可考慮在獲取調(diào)查對(duì)象自報(bào)無保護(hù)性行為基礎(chǔ)上,通過梅毒現(xiàn)患率和新發(fā)感染率生物學(xué)指標(biāo)

4、評(píng)估和反映其無保護(hù)性行為的真實(shí)發(fā)生情況,以便有針對(duì)性地制定預(yù)防策略?；谏鲜鲆蛩?本研究于2010年1月-2012年1月在沈陽市開展了對(duì)遼寧HIV慢性感染MSM人群梅毒新發(fā)感染率前瞻性隊(duì)列研究,旨在為我國(guó)針對(duì)HIV慢性感染MSM的行為干預(yù)政策制定提供參考依據(jù),另外也為針對(duì)HIV慢性感染MSM及時(shí)開展梅毒檢測(cè)與治療,提高其生存質(zhì)量和健康狀況提供相關(guān)信息。
　　 目的
　　 1、掌握HIV慢性感染MSM人群隊(duì)列2年隨訪的梅毒

5、血清陽轉(zhuǎn)率及其影響因素;
　　 2、掌握HIV慢性感染MSM人群隊(duì)列2年隨訪期間HIV相關(guān)高危性行為的變化情況,以及持續(xù)高危性行為的影響因素:
　　 3、掌握HIV慢性感染MSM人群2年隨訪的保持率及其影響因素。
　　 4、了解HIV慢性感染MSM人群中的梅毒現(xiàn)患率及其危險(xiǎn)因素。
　　 方法
　　 1.于2010年1月至2011年1月,在遼寧省沈陽市中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院艾滋病研究所紅絲帶艾滋病

6、治療門診中招募HIV慢性感染MSM進(jìn)行基線調(diào)查。進(jìn)行梅毒快速血漿反應(yīng)素環(huán)卡試驗(yàn)(RPR)初篩、梅毒螺旋體明膠凝集試驗(yàn)(TPPA)確證,RPR陽性并且TPPA陽性者定義為梅毒現(xiàn)忠感染。同時(shí),進(jìn)行訪談式問卷調(diào)查收集社會(huì)人口學(xué)、高危性行為、HIV陽性告知等信息并進(jìn)行定量描述。采用單因素和多因素逐步Logistic回歸模型,分析社會(huì)人口學(xué)和高危性行為與梅毒現(xiàn)患感染的關(guān)系。
　　 2.于2010年1月至2012年1月,在遼寧省沈陽市中國(guó)醫(yī)

7、科大學(xué)附屬第一醫(yī)院艾滋病研究所紅絲帶艾滋病治療門診中招募研究對(duì)象開展前瞻性隊(duì)列研究,在基線調(diào)查的基礎(chǔ)上,對(duì)符合研究隊(duì)列納入標(biāo)準(zhǔn)的梅毒快速血漿反應(yīng)素環(huán)卡片試驗(yàn)(RPR)陰性的HIV慢性感染MSM進(jìn)行隊(duì)列隨訪,隨訪頻率為每6個(gè)月一次,隨訪2年,每次隨訪時(shí)進(jìn)行訪談式問卷調(diào)查并采血進(jìn)行梅毒RPR初篩及TPPA確證。在隨訪中發(fā)現(xiàn)的梅毒RPR陽性并且TPPA陽性者定義為梅毒新發(fā)感染者。采用COX回歸模型對(duì)HIV慢性感染MSM人群的梅毒血清剛轉(zhuǎn)和持續(xù)

8、高危性行為進(jìn)行單因素和多因素分析;對(duì)HIV慢性感染MSM人群禁欲、不使用安全套的比例的變化趨勢(shì)進(jìn)行定量描述。采用Logistic回歸模型,分析與隊(duì)列保持的有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)的因素。
　　 結(jié)果
　　 一、基線調(diào)查中的高危性行為、梅毒現(xiàn)患率及梅毒現(xiàn)患的關(guān)聯(lián)因素
　　 基線調(diào)查共招募了300名研究對(duì)象,納入符合標(biāo)準(zhǔn)的HIV慢性感染MSM281人。近一年高危性行為調(diào)查結(jié)果顯示,16%(45/281)自報(bào)在發(fā)現(xiàn)HIV感染后已禁

9、欲:其余84.7%(236/281)MSM在過去一年中,男性性伴人數(shù)的中位數(shù)為3人,四分位數(shù)問距為1-6(平均數(shù)為7±10人,極值為1-96)。HIV慢性感染MSM在過去一年中與偶然男性性伴發(fā)生肛交性行為中堅(jiān)持使用安全套的比例為28.2%(40/134)。不使用安全套口交的比例高達(dá)71.2%(200/281)。并且,22.8%(64/281)在過去一年中有固定或偶然女性性伴,其中只有42.2%(27/64)在異性性行為中每次都使用安全套

10、。
　　 基線調(diào)查發(fā)現(xiàn)梅毒現(xiàn)患率為32.0%(90/281)。梅毒現(xiàn)患感染者中,26.7%(24/90)RPR結(jié)果為高滴度現(xiàn)患梅毒(滴度≥1:32)。梅毒現(xiàn)患感染者中只有13.3%(12/90)檢測(cè)并治療過自己的梅毒。在logistic多因素回歸模型分析中,入圈年數(shù)(首次與男性發(fā)生性行為至今的年數(shù))＞12年(aOR,2.3;95%CI,1.3-3.9;P=0.002),在浴池或公園等場(chǎng)所尋找男性性伴(aOR,1.9;95%CI,

11、1.1-3.4;P=0.021),有婚姻史(aOR,2.6;95%CI,1.2-5.7,P=0.013)與HIV慢性感染MSM的梅毒現(xiàn)患感染有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 二、基線調(diào)查中HIV慢性感染MSM的HIV感染時(shí)長(zhǎng)以及陽性告知情況
　　 此次調(diào)查的HIV慢性感染MSM,全部具有HIV確證報(bào)告,HIV抗體條帶全。患者得知HIV確證結(jié)果的時(shí)間中位數(shù)為4個(gè)月,四分位數(shù)間距為0.5-14個(gè)月(平均數(shù)為9.5±12.4個(gè)月,極值為0

12、.5-70個(gè)月)?；颊吒鶕?jù)自己行為估計(jì)的HIV感染時(shí)間中位數(shù)為13個(gè)月,四分位數(shù)為5-27個(gè)月(平均數(shù)為19±19.8個(gè)月,極值為0.5-127個(gè)月)。在對(duì)已知HIV確證結(jié)果三個(gè)月及以上的159名(56.6%,159/281)HIV慢性感染MSM中,只有32.1%(51/159)將HIV陽性結(jié)果告訴了家人及性伴,另外20.1%(32/159)的調(diào)查對(duì)象已禁欲。分析其余127人對(duì)過去三個(gè)月中的性伴HIV陽性告知的情況如下:79人在過去三個(gè)

13、月中有至少一名男性固定伴,其中24.1%(19/79)對(duì)此類性伴進(jìn)行了陽性告知;85人在過去三個(gè)月中有男性偶然性伴,其中1.2%(1/85)對(duì)此類性伴進(jìn)行HIV陽性告知;27人在過去三個(gè)月中有至少一名女性性伴,3.7%(1/27)對(duì)此類性伴進(jìn)行了HIV陽性告知。
　　 三、隊(duì)列隨訪中的禁欲比例以及高危性行為比例變化情況
　　 對(duì)符合條件納入隊(duì)列的191名HIV慢性感染MSM人群在基線以及每次隨訪的禁欲比例及高危性行為比例

14、變化進(jìn)行比較。自報(bào)禁欲的比例持續(xù)上升:基線,23.6%(45/191);第一次隨訪,72.8%(139/191);第二次隨訪,85.9%(164/191);第三次隨訪,85.3%(163/191)。自報(bào)與男性性行為中不用或偶爾使用安全套的比例總體下降:基線,50.3%(96/191):第一次隨訪,12.0%(23/191);第二次隨訪,0.5%(1/191);第三次隨訪,2.1%(4/191)。每次隨訪中未禁欲者中不使用或偶然使用安全套

15、的比例為:基線近三個(gè)月,66.0%(96/146);第一次隨訪,44.0%(23/52);第二次隨訪,3.7%(1/27);第三次隨訪,14.3%(4/28)。
　　 四、隊(duì)列隨訪中未禁欲者持續(xù)不使用安全套的關(guān)聯(lián)因素
　　 在隊(duì)列隨訪中共發(fā)現(xiàn)58名HIV慢性感染MSM在基線以及多次隨訪中存在從來不使用安全套或偶然使用安全套的情況(定義為持續(xù)無保護(hù)男男性行為)。針對(duì)這一情況進(jìn)行l(wèi)ogistic單因素及多因素回歸分析。以下因

16、素在logistic多因素分析中在P＜0.1水平與持續(xù)無保護(hù)男男性行為相關(guān):近一年男性性伴數(shù)＞6人(aRR,2.3:95%CI,1.1-4.8;P=0.036);使用口服或鼻吸興奮劑(aRR,5.0;95%CI,0.9-27.0;P=0.063)。
　　 五、隊(duì)列中梅毒新發(fā)感染率及梅毒新發(fā)感染關(guān)聯(lián)因素
　　 梅毒快速血漿反應(yīng)素環(huán)卡片試驗(yàn)(RPR)陰性的191名MSM納入梅毒新發(fā)感染率研究隊(duì)列。觀察總?cè)四隇?69.4人年,

17、有15人梅毒血清抗體陽轉(zhuǎn),其梅毒血清抗體陽轉(zhuǎn)率為5.6/100人年。隊(duì)列隨訪1-6個(gè)月梅毒新發(fā)感染率為2.3/100人年(2人梅毒血清抗體陽轉(zhuǎn),此階段共隨訪85.6人年);隊(duì)列隨訪7-12個(gè)月梅毒新發(fā)感染率為4.7/100人年(3人梅毒血清抗體陽轉(zhuǎn),此階段隨訪64.2人年);隊(duì)列隨訪13-18個(gè)月梅毒新發(fā)感染率為2.0/100人年(1人陽轉(zhuǎn),隨訪49.8人年);隊(duì)列隨訪第19-24個(gè)月梅毒新發(fā)感染率為17.7/100人年(6人陽轉(zhuǎn),隨訪

18、33.9人年);隊(duì)列隨訪第24-31個(gè)月梅毒新發(fā)感染率為8.3/100人年(3人陽轉(zhuǎn),隨訪36人年)。在多因素COX回歸模型分析中,年齡≥37歲(aRR,6.491;95%CI,1.6-27.0;P=0.010);開始高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(HighlyActiveAntiretroviralTherapy,HAART)(aRR,5.3;95%CI,1.2-24.1;P=0.031);隨訪中有三個(gè)或以上男性偶然性伴(aRR,10.3;95

19、%CI,1.4-75.5;P=0.022)與梅毒血清抗體陽轉(zhuǎn)在P＜0.05水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。
　　 六、隊(duì)列保持率及隊(duì)列保持關(guān)聯(lián)因素
　　 隊(duì)列隨訪2年,HIV慢性感染MSM人群隊(duì)列保持率為91.1%(174/191),觀察總?cè)四隇?69.4人年。在多因素logistic回歸模型分析中,與隊(duì)列失訪在P＜0.05水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)的因素是:較低年齡(＜30周歲)(aOR.,4.4;95%CI,1.1-18.2;P=0.039

20、)和隨訪中開始了HAART治療者(aOR,0.2:95%CI,0.04-O.9;P=0.035)。
　　 結(jié)論
　　 1、基線研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)沈陽地區(qū)HIV慢性感染MSM人群中梅毒現(xiàn)患率較高,而梅毒的檢測(cè)率及治療率極低,且梅毒現(xiàn)患中滴度普遍較高。由于HIV感染造成患者梅毒感染早期往往無癥狀,容易延誤最佳治療時(shí)機(jī)。缺乏及時(shí)發(fā)現(xiàn)與治療導(dǎo)致患者梅毒病情惡化,生活質(zhì)量下降,并增加HIV二代傳播風(fēng)險(xiǎn)。提示應(yīng)對(duì)HIV慢性感染MSM人群加

21、強(qiáng)梅毒篩查,并對(duì)HIV治療門診配備更方便的梅毒治療或轉(zhuǎn)介服務(wù),做到盡早發(fā)現(xiàn)、盡早確診及盡早治療。
　　 2、隊(duì)列研究結(jié)果表明該地區(qū)HIV慢性感染MSM人群的商危性行為隨著隨訪干預(yù)次數(shù)增加總體上有所減少,但少數(shù)人在隨訪一年半后高危行為略有上升。梅毒血清陽轉(zhuǎn)率較高,同樣隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)呈現(xiàn)波動(dòng)趨勢(shì)。提示未來針對(duì)該人群的行為干預(yù)應(yīng)在心理倦怠等特殊時(shí)點(diǎn)進(jìn)行加強(qiáng)干預(yù)。并且,應(yīng)該特別關(guān)注有新型毒品使用史、年齡較大、多性伴的HIV慢性感染MS

22、M的高危性行為監(jiān)測(cè)和行為干預(yù)。并且,針對(duì)開始HAART治療的HIV慢性感染MSM加強(qiáng)安全性行為咨詢輔導(dǎo),避免其降低防范意識(shí),恢復(fù)無保護(hù)性性行為。
　　 3、年齡較小的HIV慢性感染MSM人群隊(duì)列保持率低,需在建立和維持隊(duì)列時(shí)有所考量,提出針對(duì)性措施從而提高隊(duì)列保持率。而為患者提供HAART治療服務(wù)可以極大地提高HIV慢性感染MSM的隊(duì)列保持率,在有效控制病毒載量恢復(fù)免疫力的同時(shí),更有利于傳染源的管理跟蹤。綜上,隊(duì)列維持工作應(yīng)從患