殘余機(jī)血回輸對小兒先天性心臟病術(shù)后轉(zhuǎn)歸的臨床研究.pdf

1、輸血可以增加血容量，提高血液的攜氧能力，增加組織氧供，是大出血和嚴(yán)重貧血的一項(xiàng)重要治療措施。但是，輸血也存在很多弊端，如:導(dǎo)致血液傳播性疾病、輸血反應(yīng)、干擾免疫系統(tǒng)導(dǎo)致免疫介導(dǎo)的輸血相關(guān)性移植物抗宿主反應(yīng)、輸血相關(guān)急性肺損傷、全身炎癥反應(yīng)綜合征等。
　　心臟外科是用血大戶，臨床研究發(fā)現(xiàn)輸血會增加成人心臟手術(shù)后短期和長期死亡率（1月、1年和5年），增加小兒先天性心臟?。ㄏ刃牟。┬g(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率等，增加小兒心臟術(shù)后呼吸機(jī)使用時

2、間、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)停留時間和住院時間。
　　庫血的質(zhì)量和攜氧能力隨儲存時間延長而下降，快速和或大量的庫血輸入會導(dǎo)致輸血相關(guān)性高血鉀，嚴(yán)重者可致心跳驟停，可見輸血并不能達(dá)到我們理想的療效。
　　國內(nèi)外普遍存在血源緊張的態(tài)勢，供需矛盾日益突出。
　　以上種種都要求臨床醫(yī)生要盡量做到少輸血甚至不輸血。病人血液管理是一種先進(jìn)的醫(yī)療方式，通過先進(jìn)的設(shè)備、技術(shù)和藥物的應(yīng)用以減少失血、增加血液儲備，做到少輸血甚至不輸血。殘余機(jī)

3、血回輸便是心臟手術(shù)過程中一項(xiàng)重要的血液管理措施。
　　小兒體外循環(huán)(CPB)手術(shù)為了避免過度血液稀釋，需要大量的庫血預(yù)充，手術(shù)結(jié)束后，殘留在CPB管道中的血液量多達(dá)全身血容量的14％。這些血液的質(zhì)量和CPB結(jié)束時病人體內(nèi)的血液完全一致，可見殘余機(jī)血的回收利用是節(jié)約用血的一個重要環(huán)節(jié)。
　　很多研究認(rèn)為，應(yīng)用自體血液回收機(jī)能有效減少小兒心臟直視手術(shù)后異體輸血量，同時，機(jī)器洗滌能洗去破碎紅細(xì)胞(RBCs)和脂肪粒，減少神經(jīng)系統(tǒng)并

4、發(fā)癥風(fēng)險。相比直接回輸和改良超濾方法，機(jī)器離心洗滌后的RBCs功能最佳。但是，機(jī)器同時也洗去了血小板、凝血因子和其它血漿蛋白成分，只留下懸浮RBCs，會導(dǎo)致術(shù)后凝血功能異常，增加臟器損傷和全身炎癥反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。限制血液回收機(jī)在兒科使用的另一個重要因素是一些心臟中心認(rèn)為回收洗滌過程耗時，回收的血液不能及時回輸給病人，況且回收血量少，甚至不能充滿100ml的離心杯。
　　目前為止，小兒心臟外科術(shù)后管路殘余機(jī)血經(jīng)自體血液回收機(jī)處理后回輸

5、與術(shù)后臨床結(jié)果及重要臟器（如肺、腎）功能的關(guān)系尚未見文獻(xiàn)報道，殘余機(jī)血回輸對術(shù)后凝血功能的影響尚無定論。本課題設(shè)計了不輸血對小兒先心病術(shù)后早期臨床結(jié)果的影響、CPB管路殘余機(jī)血回輸對小兒先心病術(shù)后臨床結(jié)果的影響和CPB管路殘余機(jī)血回輸對小兒先心病術(shù)后凝血功能的影響三部分研究，為這項(xiàng)血液保護(hù)策略在小兒心臟外科的應(yīng)用提供醫(yī)學(xué)證據(jù)。
　　第一部分不輸血對小兒先心病術(shù)后早期臨床結(jié)果的影響
　　目的:研究不輸異體紅細(xì)胞（RBCs）對小

6、兒先心病術(shù)后早期臨床結(jié)果的影響。
　　方法:選擇54例2010年至2012年間在我院實(shí)施CPB心內(nèi)直視手術(shù)的患兒，體重15.5-28公斤，年齡4.3-12.8歲，單純室間隔缺損(VSD)或房間隔缺損(ASD)，無其它伴隨疾病為研究對象，隨機(jī)分為輸血組（transfusion group，TG，n=29）和不輸血組（no-transfusion group，NTG, n=25）。NTG組患兒術(shù)后CPB管路殘余機(jī)血回輸。收集患兒術(shù)前資

7、料，包括年齡、體重、性別、術(shù)前血紅蛋白(HB)值、術(shù)前肌酐(Cr)值、術(shù)前診斷;術(shù)中CPB數(shù)據(jù)包括CPB時間、主動脈阻斷時間、術(shù)中最低紅細(xì)胞壓積(HCT)、最低溫度、停機(jī)時HCT;術(shù)后資料包括術(shù)后24小時胸腔引流量、乳酸(Lac)值最高時的血?dú)夥治鼋Y(jié)果、術(shù)后第1、3、5天的HB值、術(shù)后一天的白細(xì)胞(WBC)和C反應(yīng)蛋白（CRP）值、肺部并發(fā)癥、術(shù)后Cr值、呼吸機(jī)使用時間、監(jiān)護(hù)室(ICU)停留時間、住院時間。
　　結(jié)果:患兒一般資料

8、包括年齡、體重、性別比兩組比較無顯著性差異;TG組輸RBCs1.62u±0.59u;術(shù)前HB水平和Cr值兩組比較無顯著性差異;CPB時間、主動脈阻斷時間、最低溫度兩組比較無顯著性差異;NTG組術(shù)中最低HCT(％)顯著低于TG組[25.30(23.70-27.20)vs27.70(25.95-29.55)(p=0.007);NTG組停機(jī)時HCT(％)顯著低于TG組[27.70(26.45，29.65)vs29.00(27.07，31.57

9、)(p=0.008)];NTG組術(shù)后第一天HiB(g/d1)[10.40(9.60，11.15)vs11.10(10.30,11.90)(p=0.028)]、第三天HB[10.60(9.70,11.20) vs12.00(10.80,13.00)(p=0.001)]、第五天HB[11.30(10.60,11.80) vs11.90(11.25,12.70)(p=0.037)]顯著低于TG組;術(shù)后24小時胸腔引流量（ml/kg）[9.07

10、(7.00-11.25)vs9.99(8.21-10.95)(p=0.555)]兩組比較無顯著性差異;肺部并發(fā)癥的發(fā)生率(10.34％vs12％)兩組比較無顯著性差異;術(shù)后Cr值兩組比較無顯著性差異;兩組患兒術(shù)后均無發(fā)生腎功能損傷病例;TG組和NTG組術(shù)后最高Lac(mmol/L)值[3.7(2.35-5.85)vs4.60(3.90-5.90)]兩組比較無顯著性差異;Lac值最高時的pH值、BE（堿剩余）值兩組比較無顯著性差異;術(shù)后第

11、一天WBC和CRP兩組比較無顯著性差異;呼吸機(jī)使用時間、ICU停留時間、住院時間兩組比較無顯著性差異。
　　結(jié)論:不輸血不會延緩體重較大的單純先心病患兒的臨床康復(fù)，不會延長ICU停留時間、住院時間和呼吸機(jī)使用時間。通過良好的圍術(shù)期血液保護(hù)，這些患兒可以做到不輸異體血。
　　第二部分體外循環(huán)管路殘余機(jī)血回輸對小兒先心病術(shù)后臨床結(jié)果的影響
　　目的:研究CPB管路殘余機(jī)血離心洗滌后回輸對小兒先心病術(shù)后臨床結(jié)果的影響。

12、>　　方法:2010年10月至2011年4月間309例在我院接受CPB下心臟直視手術(shù)的先心病患兒納入研究。217例患兒CPB殘余機(jī)血經(jīng)自體血液回收機(jī)處理后回輸給病人，為CS(cell salvage)組;92例患兒脫機(jī)后直接輸庫血，殘余機(jī)血丟棄，為對照組(CON)組。收集患兒的術(shù)前資料，包括性別、年齡、體重、血紅蛋白(HB)、血清肌酐(Cr)值;術(shù)中資料，包括手術(shù)方式、CPB時間、主動脈阻斷時間、最低溫度、最低紅細(xì)胞壓積(HCT);術(shù)后

13、評價指標(biāo)包括圍術(shù)期輸血量、術(shù)后HCT和術(shù)后24小時胸腔引流量、院內(nèi)死亡率、血清Cr值、呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率、呼吸機(jī)使用時間、ICU停留時間。
　　結(jié)果:兩組患兒術(shù)前資料匹配，CPB數(shù)據(jù)和手術(shù)復(fù)雜程度分層比較無顯著性差異。CS組術(shù)后HCT(％)水平顯著高于CON組[36.2(33.6-39.6)vs34.8(33.0-37.5)(p=0.018)];圍術(shù)期輸血量(u)顯著少于CON組[1.5(1.5-2.5) vs2.5(2.5-3.

14、0)(p=0.000)];腎功能損傷發(fā)生率顯著低于CON組(2.3％ vs8.7％，p=0.010)。術(shù)后24小時胸引量、院內(nèi)死亡率、呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率兩組比較無顯著差異。
　　結(jié)論:體外循環(huán)管路殘余機(jī)血經(jīng)自體血液回輸機(jī)處理后回輸可以有效提高術(shù)后HCT水平，減少圍術(shù)期輸血量，降低術(shù)后腎功能損傷的發(fā)生率，不增加術(shù)后胸引量。
　　第三部分體外循環(huán)管路殘余機(jī)血回輸對小兒先心病術(shù)后凝血功能的影響
　　目的:研究CPB殘余機(jī)血經(jīng)

15、機(jī)器離心洗滌后回輸對小兒先心病術(shù)后凝血功能的影響。
　　方法:2012年10月至2013年2月期間在我院接受CPB下心內(nèi)直視手術(shù)的58例患兒隨機(jī)分為CS(cell salvage，n=28)組和CON（control，n=30）組，CS組患兒術(shù)后CPB管路殘余機(jī)血離心洗滌后回輸，CON組患兒術(shù)后殘余機(jī)血丟棄。選擇麻醉誘導(dǎo)后肝素化前(T1)、魚精蛋白中和肝素后（T2，CS組自體血回輸前）、術(shù)后2小時（T3，CS組殘余機(jī)血回輸后）、術(shù)

16、后24小時(T4)四個時間點(diǎn)采集血標(biāo)本檢測血栓彈力圖(TEG)、纖維蛋白原(Fib)、血小板(PLT)計數(shù)和凝血酶譜（PT、APTT和INR）。
　　結(jié)果:
　　1.兩組患兒一般資料、CPB數(shù)據(jù)及手術(shù)復(fù)雜程度分層比較無顯著性差異。2.CS組CON組患兒圍術(shù)期血漿用量（ml/kg）[13.18(0-22.00) vs15.82(5.31-31.75)，p=0.221)]及術(shù)后使用促凝血藥物占比（邦停:25％ vs6.67％，p

17、=0.075;纖維蛋白原:7.14％ vs6.67％，p=1.000;巴曲停:42.86％vs53.33％，p=0.445;凝血酶原:3.57％ vs3.33％，p=1.000）無顯著性差異。
　　3.TEG各變量檢測結(jié)果
　　(1)反映凝血因子和肝素殘留的指標(biāo):
　　CS組和CON組在3個時間點(diǎn)R＞10min的發(fā)生率都很低[CS組:T20％(0/28)，T311.11％(3/27),T411.53％(3/26);CO

18、N組:T23.33％(1/30),T33.33％(1/30),T40％(0/27)]，兩組間比較無顯著性差異。兩組病人在CPB結(jié)束魚精蛋白中和后、術(shù)后2、24小時三個時間點(diǎn)的R值檢測結(jié)果說明本研究CPB過程和殘余機(jī)血回收過程凝血因子消耗不多。
　　(2)反映血小板和纖維蛋白原指標(biāo):
　　CS組和CON組α角＜53(Deg)的發(fā)生率T2時點(diǎn)分別為10.71％和36.67％，T3時點(diǎn)分別為29.63％和23.33％，至T4時點(diǎn)回

19、落(CS:23.08％，CON:18.52％)。T2時點(diǎn)CS組的發(fā)生率顯著低于CON組(p=0.021)。T3、T4兩個時點(diǎn)組間比較無顯著性差異。
　　CS組和CON組K＞3min的發(fā)生率T2時點(diǎn)分別為10.71％和33.33％，T3時點(diǎn)為29.63％和23.33％，至T4時點(diǎn)回落(CS:7.69％，CON:7.41％)。T2時點(diǎn)CS組的發(fā)生率顯著低于CON組(p=0.039)。T3、T4兩個時點(diǎn)組間比較無顯著性差異。
　　

20、CS組和CON組MA＜50mm的發(fā)生率T2時點(diǎn)分別為21.43％和56.67％，T3時點(diǎn)為33.33％和43.33％，至T4時點(diǎn)回落至基本正常(CS:7.69％，CON:3.70％)。T2時點(diǎn)CS組的發(fā)生率顯著低于CON組(p=0.006)。T3、T4兩個時點(diǎn)組間比較無顯著性差異。
　　以上三個指標(biāo)的變化說明CPB過程后血塊形成時間延長，血塊強(qiáng)度減弱，術(shù)后24小時基本恢復(fù)正常，是CPB過程而不是殘余機(jī)血回輸干擾了病人的凝血功能。<

21、br>　　(3)反映纖溶的指標(biāo):
　　CS組和CON組在3個時間點(diǎn)LY30＞7.5％的發(fā)生率都很低[CS組:T23.57％(1/28),T30％(0/27),T40％(0/26);CON組:T23.33％(1/30),T33.33％(1/30),T47.40％(2/27)]，兩組無顯著性差異。說明本組病例CPB過程和殘余機(jī)血回輸都幾乎沒有造成纖溶亢進(jìn)。
　　(4)綜合凝血指數(shù):
　　CS組和CON組T2(21.43％，

22、24.14％)、T3(51.85％，36.67％)時點(diǎn)一定比例的患兒處于低凝狀態(tài)(CI＜-3)，T4時點(diǎn)比率(11.54％，3.70％)已降至很低，接近正常水平。雖然CS組在回輸洗滌殘余機(jī)血后(T3時點(diǎn))CI＜-3的發(fā)生率(51.85％)顯著高于T2時點(diǎn)(21.43％)(p＜0.05)，但組間對照無顯著性差異，術(shù)后24小時檢測結(jié)果(11.54％)已明顯好轉(zhuǎn)且組間對照無顯著差異，說明CPB結(jié)束后和殘余機(jī)血回輸后兩組都有部分患兒處于低凝水平

23、，術(shù)后24小時基本能恢復(fù)正常，殘余機(jī)血回輸沒有對凝血綜合指數(shù)造成負(fù)面影響。
　　4.纖維蛋白原(Fib)量、血小板(PLT)計數(shù)及(Fib)＜1.8g/L和PLT＜100×109/L比例結(jié)果
　　CS組和CON組術(shù)前存在一定比例的纖維蛋白原減少，T2、T3時點(diǎn)幾乎所有患兒都存在Fib＜1.8g/L，[CS組:T21.13(1.35-2.31)，T31.32(1.17-1.47); CON組:T21.26(0.98-1.39)

24、，T31.28(1.06-1.46)]，組間比較無顯著性差異，T4時點(diǎn)基本恢復(fù)至正常。說明CPB過程明顯消耗了Fib，術(shù)后24小時已基本恢復(fù)正常，殘余機(jī)血回輸沒有影響Fib異常發(fā)生率。
　　CS組和CON組在4個時間點(diǎn)PLT＜100×109/L的發(fā)生率都很低(CS組:T10％(0/28),T23.57％(1/28),T33.57％(1/28),T47.40％(2/27);CON組:T13.44％(1/29)，T26.89％（2/2

25、9），T33.44％(1/29)，T40％(0/29)，兩組無顯著性差異。說明CPB過程和殘余機(jī)血回輸沒有明顯損耗血小板的數(shù)量。
　　5.凝血譜各指標(biāo)變化
　　兩組術(shù)后凝血譜各個指標(biāo)（PT，INR和APTT）均較術(shù)前（T1時點(diǎn)）顯著延長，但組間比較無顯著性差異，多個時間點(diǎn)的結(jié)果與TEG結(jié)果不一致。結(jié)論:CPB過程在一定程度上干擾了小兒先心病術(shù)后的凝血功能，主要原因是消耗了Fib。殘余機(jī)血回輸沒有對凝血功能造成更大的負(fù)面影響。