限制性輸液復(fù)蘇孕兔失血性休克對(duì)腸黏膜屏障功能的影響.pdf

1、失血性休克是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一,孕產(chǎn)婦由于循環(huán)血量增多、血凝亢進(jìn)等特殊生理情況導(dǎo)致孕婦失血耐受性增強(qiáng),當(dāng)出現(xiàn)明顯癥狀時(shí),往往已達(dá)到中重度休克標(biāo)準(zhǔn)。救治失血性休克的重要環(huán)節(jié)是容量復(fù)蘇,目前主要采用傳統(tǒng)的早期大量液體復(fù)蘇法,認(rèn)為應(yīng)盡早、盡快、大量補(bǔ)液,但研究表明早期大量液體復(fù)蘇會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥和死亡率增加。近十多年提出的限制性液體復(fù)蘇是指通過(guò)控制液體輸注速度和輸液量,保障機(jī)體血壓維持在一個(gè)能有效保持重要器官血供的較低水平范圍,充分發(fā)揮容量復(fù)蘇作

2、用和機(jī)體的代償機(jī)制,徹底止血,達(dá)到理想的復(fù)蘇效果。該理論在創(chuàng)傷失血性休克臨床救治中已取得良好的療效,明顯減少了并發(fā)癥和多器官功能障礙的發(fā)生。對(duì)于高血容量、高凝狀態(tài)、且失血耐受性比正常成人強(qiáng)等生理特性的孕產(chǎn)婦是否也能應(yīng)用限制性輸液復(fù)蘇尚無(wú)人研究。
　　 無(wú)論是輸液種類還是輸液方式,休克防治的最終目的是減少多器官功能障礙的發(fā)生,提高生存率,而防治多器官功能障礙發(fā)生的關(guān)鍵所在是阻止其始動(dòng)器官的損傷。大量研究證實(shí)細(xì)菌移位導(dǎo)致的腸黏膜損傷

3、和腸道微循環(huán)的持續(xù)性缺血缺氧性損害是腸道成為多器官功能障礙靶器官和始動(dòng)器官的重要因?yàn)?。近期研究還發(fā)現(xiàn)容量復(fù)蘇過(guò)程中液體輸入方式對(duì)腸功能將產(chǎn)生重要影響,直接影響到失血性休克后腸道細(xì)菌移位和微循環(huán)變化情況,如果應(yīng)用不當(dāng)會(huì)直接增加全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙的發(fā)生。
　　 我們前期研究模擬產(chǎn)科非控制性出血特點(diǎn),應(yīng)用孕期失血性休克模型,初步證實(shí)限制性輸液復(fù)蘇能改善失血性休克孕兔血流動(dòng)力學(xué)、減少失血量、提高生存率,但僅憑現(xiàn)有研究成果

4、尚不能說(shuō)明限制性輸液能應(yīng)用于產(chǎn)科失血性休克的救治。為了進(jìn)一步證實(shí)限制性輸液應(yīng)用于產(chǎn)科失血性休克的可行性,我們擬對(duì)引起多器官功能障礙的始動(dòng)器官一腸道進(jìn)行研究,探討限制性輸液復(fù)蘇孕兔失血性休克對(duì)腸黏膜功能的影響,完善孕產(chǎn)婦失血性休克應(yīng)用限制性輸液的理論基礎(chǔ),為限制性輸液下一步應(yīng)用于臨床提供理論基石。
　　 第一部分 限制性輸液對(duì)失血性休克孕兔腸黏膜微循環(huán)的影響
　　 [目的]
　　 研究發(fā)現(xiàn)腸黏膜損傷與腸絨毛的缺氧缺

5、血改變和氧自由基損傷密切相關(guān),腸黏膜血流量可直接反應(yīng)腸絨毛的微循環(huán)狀況,血清MDA含量可反映組織內(nèi)氧自由基水平及脂質(zhì)過(guò)氧化程度,而SOD能間接反應(yīng)氧自由基水平。我們選取MDA、SOD以及腸黏膜微循環(huán)血流量做為觀察指標(biāo),探討限制性輸液復(fù)蘇孕兔失血性休克對(duì)腸道微循環(huán)的影響。
　　 [方法]
　　 1.建立孕兔失血性休克模型經(jīng)過(guò)麻醉動(dòng)物、備皮、頸動(dòng)靜脈插管后,沿下腹部正中切口打開腹腔,暴露子宮,制作孕兔失血性休克模型。模型分為

6、3期:①急性失血期(0～30min),:頸動(dòng)脈放血,速率2m1.kg-1.min-1,使MAP在1.5min內(nèi)降至40mmHg并維持在40～45mmHg之間15min,抽出的血液經(jīng)肝素化處理以備回輸。②院前復(fù)蘇期(30～90min):選取孕兔任意一孕囊,剪斷孕囊的任一處較大血管,使用無(wú)菌紗布圍繞(便于統(tǒng)計(jì)出血量),根據(jù)預(yù)先設(shè)定的輸液方案予以救治。③院內(nèi)復(fù)蘇期(90～180min):90min后縫扎血管徹底止血,繼續(xù)輸液、輸液治療以維持M

7、AP在80mmHg,180min停止實(shí)驗(yàn)操作。
　　 2.實(shí)驗(yàn)分組 選取新西蘭白兔40只,將實(shí)驗(yàn)孕兔編號(hào),隨機(jī)分為4組(每組10只):①假休克組(SSG)給予插管、開腹等處理后,未進(jìn)行放血和任何處理。②對(duì)照組(SHG)經(jīng)過(guò)急性失血后未給予任何救治處理。③傳統(tǒng)輸液組(AFR),院前復(fù)蘇期開始接受大量的林格氏液快速輸注,輸液速度為12ml/min,維持MAP為80mmHg。④限制輸液組(LVR),院前復(fù)蘇期開始輸注同樣的液體,輸液速

8、度為4ml/min,保持MAP不超過(guò)60mmHg。AFR、LVR組在院內(nèi)復(fù)蘇期開始接受同樣的手術(shù)止血和輸血輸液治療,維持MAP為80mmHg。
　　 3.監(jiān)測(cè)分別于放血后0min、30min、60min、90min記錄腸黏膜微循環(huán)血流量,并于對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)取血監(jiān)測(cè)血清SOD、MDA含量。通過(guò)PcLab生物信號(hào)處理系統(tǒng)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸等指標(biāo)。腸黏膜微循環(huán)血流量用激光多普勒微循環(huán)血流計(jì)測(cè)定(瑞典PERI ED Peri Flu

9、x 4001),MDA、SOD采用TBA法,試劑盒均購(gòu)于美國(guó)ADE公司。
　　 [結(jié)論]
　　 限制性輸液復(fù)蘇孕兔失血性休克能改善腸黏膜微循環(huán),增加血流量,減少腸黏膜損傷。限制性輸液復(fù)蘇孕兔失血性休克還能增強(qiáng)抗脂質(zhì)過(guò)氧化能力,有效抑制機(jī)體脂質(zhì)過(guò)氧化速率和強(qiáng)度,相對(duì)增加機(jī)體血清超氧化物歧化酶和降低機(jī)體血清丙二醛含量,減少氧自由基產(chǎn)生,保護(hù)腸黏膜細(xì)胞免受氧自由基損傷。
　　 第二部分 限制性輸液對(duì)失血性休克孕兔腸黏膜

10、細(xì)菌移位的影響
　　 [目的]
　　 研究發(fā)現(xiàn)腸道是休克各時(shí)期缺血-再灌注損傷的共同通路,是外科應(yīng)急條件下的中心器官,休克后細(xì)菌移位的情況直接影響到MODS的發(fā)生。我們通過(guò)觀察血清內(nèi)毒素、TNF-a水平以及腸道細(xì)菌菌落情況,探討限制性輸液對(duì)失血性休克孕兔腸黏膜細(xì)菌移位的影響。
　　 [方法]
　　 1.實(shí)驗(yàn)分組 同第一部分。
　　 2.分別于復(fù)蘇后240min或死亡時(shí)采血2ml,1ml用于檢測(cè)血漿

11、內(nèi)毒素,應(yīng)用鱟實(shí)驗(yàn)定量測(cè)定；另1ml經(jīng)增菌、培養(yǎng)、接種后計(jì)算外周血菌落數(shù)。
　　 3.復(fù)蘇后240min或死亡后分別取肝和回腸系膜淋巴結(jié)各0.5g,經(jīng)增菌、培養(yǎng)、接種后計(jì)算菌落數(shù)。同時(shí)取腹腔試子培養(yǎng)用于判斷無(wú)菌操作質(zhì)量。
　　 4.分別于Omin、30min、90min、240min取血,測(cè)定血清中TNF-a含量(雙抗夾心ELISA法測(cè)定)。
　　 [結(jié)論]
　　 限制性輸液相比傳統(tǒng)輸液能減少腸道細(xì)菌向外

12、移位和內(nèi)毒素水平,并發(fā)現(xiàn)移位細(xì)菌主要為大腸桿菌。限制性輸液復(fù)蘇孕兔失血性休克還能有效降低血清TNF-a水平,減輕細(xì)胞免疫功能抑制,限制與腸道相關(guān)淋巴組織接觸的細(xì)菌生長(zhǎng),以致腸原性細(xì)菌越過(guò)免疫屏障向血循環(huán)和遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移作用減弱。
　　 全文小結(jié)
　　 為進(jìn)一步證實(shí)限制性輸液應(yīng)用于產(chǎn)科失血性休克的可行性,本研究通過(guò)觀察血清內(nèi)毒素、MDA、SOD、TNF-α水平以及腸道細(xì)菌菌落、腸黏膜微循環(huán)血流量情況,探討限制性輸液復(fù)蘇孕兔失

13、血性休克對(duì)腸黏膜屏障功能的影響,以完善孕產(chǎn)婦失血性休克應(yīng)用限制性輸液的理論基礎(chǔ),為限制性輸液下一步應(yīng)用于臨床提供理論基石。
　　 1.本研究發(fā)現(xiàn)孕兔放血30min后即達(dá)到典型的休克狀態(tài),此時(shí)腸黏膜微循環(huán)血流量顯著減少,血清MDA含量升高,SOD含量降低,血漿內(nèi)毒素水平、肝和回腸系膜淋巴結(jié)菌落數(shù)增高,同時(shí)也產(chǎn)生了大量的炎癥介質(zhì)TNF-α,這些因素可能是失血性休克對(duì)孕兔腸黏膜屏障功能損傷的主要因?yàn)椤?br>　　 2.限制性輸液相比

14、傳統(tǒng)輸液能減少腸道細(xì)菌向外移位和內(nèi)毒素水平,并發(fā)現(xiàn)移位細(xì)菌主要為大腸桿菌。限制性輸液復(fù)蘇孕兔失血性休克還能有效降低血清TNF-α水平,減輕細(xì)胞免疫功能抑制,限制與腸道相關(guān)淋巴組織接觸的細(xì)菌生長(zhǎng),以致腸原性細(xì)菌越過(guò)免疫屏障向血循環(huán)和遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移作用減弱。
　　 3.限制性輸液復(fù)蘇孕兔失血性休克能改善腸黏膜微循環(huán),增加血流量,減少腸黏膜損傷。限制性輸液復(fù)蘇孕兔失血性休克還能增強(qiáng)抗脂質(zhì)過(guò)氧化能力,有效抑制機(jī)體脂質(zhì)過(guò)氧化速率和強(qiáng)度,相對(duì)