心肌缺血后適應(yīng)的基礎(chǔ)和臨床研究.pdf

1、本文主要從以下幾個(gè)部分展開(kāi)論述：
　　 第一部分：心肌缺血后適應(yīng)的基礎(chǔ)研究
　　 ——缺血后適應(yīng)對(duì)兔心肌急性缺血再灌注損傷的影響及其機(jī)制的研究
　　 目的：通過(guò)建立兔心肌急性缺血再灌注模型來(lái)研究缺血后適應(yīng)對(duì)心臟的保護(hù)作用，同時(shí)對(duì)其機(jī)制進(jìn)行探討，從而為臨床上運(yùn)用缺血后適應(yīng)提供理論基礎(chǔ)。
　　 方法：60只新西蘭大白兔隨機(jī)分為對(duì)照組、缺血后適應(yīng)組、缺血后適應(yīng)+PD98059組、缺血后適應(yīng)+LY294002組和

2、假手術(shù)組，每組12只。對(duì)照組結(jié)扎左前降支30分鐘后立即恢復(fù)心肌灌注，持續(xù)達(dá)180分鐘。缺血后適應(yīng)組結(jié)扎左前降支30分鐘后，實(shí)施間斷性心肌灌注，方案為：再灌注30秒，再次結(jié)扎該血管30秒（重復(fù)4次），然后恢復(fù)心肌灌注180分鐘。缺血后適應(yīng)+PD98059組仍結(jié)扎左前降支30分鐘，但在靜脈推注PD9805910分鐘后實(shí)施間斷性心肌灌注，方案同缺血再灌注組。缺血后適應(yīng)+LY294002組亦結(jié)扎左前降支30分鐘，在靜脈推注LY29400210分

3、鐘后后實(shí)施間斷性心肌灌注，方案同缺血再灌注組。結(jié)扎血管采用“二線二結(jié)”法。假手術(shù)組僅將線從左前降支周圍心肌中穿過(guò)，但并不結(jié)扎。實(shí)驗(yàn)中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)并于術(shù)前、結(jié)扎后10分鐘和再灌注后120分鐘描記II導(dǎo)心電圖。實(shí)施缺血再灌注各組分別于結(jié)扎前和再灌注后60分鐘從股靜脈取血1ml，假手術(shù)組于穿線前和穿線后60分鐘同樣途徑取靜脈血lml，運(yùn)用ELISA法測(cè)定血清肌鈣蛋白濃度。再灌注結(jié)束后取心肌行相關(guān)檢查。其中每組中6只兔運(yùn)用2，3，5-氯化三苯基

4、四氮唑染色測(cè)定各組心肌壞死面積，另外六只兔取心肌運(yùn)用光學(xué)顯微鏡和透射式電子顯微鏡行組織形態(tài)學(xué)檢查，并提取蛋白，通過(guò)Western Blot檢測(cè)Bad、Akt、P-Akt、ERKl/2和P-ERKl/2蛋白表達(dá)。
　　 結(jié)果：
　　 1．各組兔術(shù)前性別、體重和心率無(wú)明顯差異(P>0.05)。心肌缺血后心率有增快趨勢(shì)，但與術(shù)前比亦無(wú)明顯差異(P>0.05)。
　　 2．血管結(jié)扎后四組心電圖均可見(jiàn)II導(dǎo)聯(lián)ST段弓背上抬

5、，再灌注后120分鐘四組心電圖均可見(jiàn)ST段回落。對(duì)照組、缺血后適應(yīng)+PD98059組再灌注后分別有8只和6只兔ST段下降50％，而缺血后適應(yīng)組和缺血后適應(yīng)+LY-294002組均有10只兔ST段下降50％。但四組間差異不顯著(P>0.05）。
　　 3．缺血后適應(yīng)組和缺血后適應(yīng)+LY294002組心律失常評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05），而缺血后適應(yīng)+PD98059組與對(duì)照組無(wú)明顯差異(P>0.05)
　　 4．血清肌

6、鈣蛋白濃度結(jié)扎前各組間無(wú)明顯差異(P>0.05)，但再灌注60分鐘后對(duì)照組、缺血后適應(yīng)組、缺血后適應(yīng)+PD98059組和缺血后適應(yīng)+LY294002組該濃度(ng/ml)分別為：6.63±2.32、3.04±1.10、7.12±2.30和3.52±1.67。缺血后適應(yīng)組和缺血后適應(yīng)+LY294002組該值明顯低于對(duì)照組(p<0.05），而缺血后適應(yīng)+PD98059組該值與對(duì)照組無(wú)明顯差異（P>0.05）。
　　 5．光學(xué)顯微鏡與

7、透射式電子顯微鏡檢測(cè)均表明缺血后適應(yīng)組和缺血后適應(yīng)+LY294002組兔心肌細(xì)胞損傷較對(duì)照組和缺血后適應(yīng)+PD98059組輕。
　　 6．對(duì)照組、缺血后適應(yīng)組、缺血后適應(yīng)+PD98059組和缺血后適應(yīng)+LY294002組心肌梗死面積分別為：23.63±12.08％、10.96±2.07％、25.16±9.3％和12.65±2.0％。缺血后適應(yīng)組和缺血后適應(yīng)+LY294002組兔心肌梗死面積明顯減少，與對(duì)照組比較有顯著性差異(P<

8、0.05)，而缺血后適應(yīng)+PD98059組該值與對(duì)照組無(wú)明顯差異（P>0.05）。
　　 7．與對(duì)照組相比缺血后適應(yīng)組和缺血后適應(yīng)+LY294002組兔心肌Bad蛋白表達(dá)明顯下降，P-ERKl/2蛋白表達(dá)明顯增加(P<0.05)，而缺血后適應(yīng)+PD98059組與對(duì)照組無(wú)明顯差異(P>O.05）。四組間兔心肌P-Akt蛋白表達(dá)無(wú)明顯差異(P>0.05)。
　　 1．“二線二結(jié)”法能夠既方便又成功地建立兔在體心臟缺血再灌注模

9、型。
　　 2．缺血后適應(yīng)能明顯減少缺血再灌注損傷。
　　 3．ERKl/2細(xì)胞信號(hào)途徑參與介導(dǎo)了缺血后適應(yīng)對(duì)兔缺血再灌注心肌的保護(hù)作用，PI3K-Akt信號(hào)途徑可能未參與此保護(hù)作用。
　　 第二部分：心肌缺血后適應(yīng)的臨床研究
　　 ——缺血后適應(yīng)在急診經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)中的應(yīng)用
　　 目的：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)缺血后適應(yīng)能夠減少再灌注損傷，但關(guān)于它的臨床研究還不多見(jiàn)。本研究就其在急診經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)

10、脈成形術(shù)(PCI)中的價(jià)值作一探討。
　　 方法：43名確診為急性心肌梗死的患者隨機(jī)分成2組：對(duì)照組(18例)接受常規(guī)PCI術(shù)，缺血后適應(yīng)組（25例）在行PCI術(shù)時(shí)于血流開(kāi)通即刻接受后適應(yīng)治療。PCI術(shù)后O、8、16、24、32、40、48和72小時(shí)取靜脈血測(cè)血清肌酸磷酸激酶同工酶（CKMB）濃度。入院時(shí)和PCI術(shù)后24小時(shí)取靜脈血測(cè)血清超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)濃度。入院時(shí)和術(shù)后2小時(shí)分別行心電圖檢查。同時(shí)術(shù)后24h采用HO

11、LTER記錄心律失常事件。術(shù)后第7天和6月時(shí)行心超和SPECT靜息心肌灌注顯像。
　　 結(jié)果：
　　 1．兩組間在年齡、性別、危險(xiǎn)因素、入院時(shí)生命體征、缺血時(shí)間、冠脈病變情況和植入支架情況等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。
　　 2．對(duì)照組CKMB峰值高于缺血后適應(yīng)組（374.9±4146.8 vs280.7±120.0U/L，P=0.026）。對(duì)照組CKMB曲線下面積也較缺血后適應(yīng)組大(8643±3779

12、vs6125±2136，P=0.017)。
　　 3．兩組入院時(shí)血清hsCRP濃度無(wú)明顯差異(5.0±2.8 vs4.8±2.2 mg/L，P=0.156)，但術(shù)后24小時(shí)缺血后適應(yīng)組該濃度低于對(duì)照組(6.1±4.8 vs9.6±5.0 mg/L，P=0.025)。
　　 4．缺血后適應(yīng)組術(shù)后2小時(shí)ST段完全回落者較對(duì)照組多（88％ vs55.6％，P=0.04）。
　　 5．缺血后適應(yīng)組各種心律失常事件較對(duì)照組

13、少(P<0.05)。
　　 6．缺血后適應(yīng)組術(shù)后7天和術(shù)后6月時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)均明顯優(yōu)于對(duì)照組(55.04±11.23％ vs47.81±7.78％,P=0.025;54.70±4.62％ vs49.27±5.57％，P=0.024).缺血后適應(yīng)組術(shù)后7天和術(shù)后6月時(shí)WMSI均明顯低于對(duì)照組(1.27±0.22 vs1.44±0.30,P=0.039;1.15±0.12 vs l.33±0.18,P=O.01)。
　　 7

14、．SPECT半定量分析顯示缺血后適應(yīng)組心肌缺血面積、心肌壞死面積和心肌壞死缺血比術(shù)后7天為：27±15％、14±11％和46±29％，術(shù)后6月為：23±11％、10±8％和38±29％。對(duì)照組心肌缺血面積、心肌壞死面積和心肌壞死缺血比術(shù)后7天為：37±14％、25±11％和67±20％，術(shù)后6月為：34±9％、16±7％和45±17％。術(shù)后7天缺血后適應(yīng)組與對(duì)照組相比三組數(shù)值測(cè)定差異顯著(P