農村公共衛(wèi)生服務績效合同管理模式的研究.pdf

1、促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化成為2009－2011年我國要重點抓好的五項醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革內容之一。在政府明確其對公共衛(wèi)生服務管理職責的基礎上，采取什么樣的管理模式提高核心公共衛(wèi)生服務的質量、效率和公平性成為了關注和研究的重點。
　　 目的:
　　 探討農村公共衛(wèi)生服務績效合同管理的概念和理論框架。探索設計并實施農村公共衛(wèi)生服務的績效合同管理模式的運行機制、分析運行影響因素、評價實施效果,為政府衛(wèi)生改革的決策提供依據。<

2、br>　　 方法:
　　 利用文獻分析法、規(guī)范性分析和邏輯推理構建了農村公共衛(wèi)生服務的績效合同管理模式的概念和理論框架。
　　 通過文獻分析法、專家討論法對運行機制、實施方案、成本測算和評價方案進行構建和論證。在政策研究和文獻分析的基礎上，初步擬訂農村公共衛(wèi)生服務績效合同管理模式的評價指標和這一管理模式下公共衛(wèi)生服務績效評價的相應指標。采用Delphi 法，進行了兩輪函詢。采用Excel 2003 數據錄入，SPSS

3、12.0分析各指標的算術平均數、標準差、變異系數。對專家的積極性、協調系數與權威程度等進行了評價。利用模糊綜合評價確定了評價指標體系的權重。TOPSIS 法對公共衛(wèi)生服務績效進行了實證分析。
　　 2個河南省“世行貸款/英國贈款中國農村衛(wèi)生發(fā)展項目”（以下簡稱衛(wèi)Ⅺ項目）
　　 縣被選擇為試點干預對象，試點這一模式。采用小組集中訪談、半結構深度訪談、機構調查和問卷調查追蹤和評價其實施情況。定量資料的輸入采用EpiData

4、3.1 數據庫軟件，分析軟件采用SPSS 12.0、Excel 2003和DEAP 2.1。采用卡方檢驗、秩和檢驗和二分類Logistic 回歸分析等統(tǒng)計方法分析所獲得數據，研究這一模式與傳統(tǒng)模式相比公共衛(wèi)生服務的績效有無顯著性差異。
　　 結果:
　　 從籌資、支付方式和監(jiān)督管理等方面系統(tǒng)地回顧了我國農村公共衛(wèi)生提供機制的歷史變化，闡述了現行農村公共衛(wèi)生提供機制存在的問題。在此基礎上，提出了農村公共衛(wèi)生服務績效合同管理

5、模式。其本質是通過公共衛(wèi)生服務提供組織者和服務提供者之間的關系杠桿來提高公共衛(wèi)生服務的質量和數量。這些杠桿包括選擇、設定標準、考核和支付方式。農村公共衛(wèi)生服務績效合同管理模式的相關主要理論包括公共產品的基本理論、新公共管理理論和激勵理論等。同時，構建了政府購買衛(wèi)生服務采購招標的博弈模型和政府購買衛(wèi)生服務服務提供的監(jiān)管博弈模型。
　　 提出了農村公共衛(wèi)生服務績效合同管理模式的運行機制。其包括籌資、機構選擇、鄉(xiāng)村合作、服務選擇、監(jiān)督

6、評價和支付機制。提出了績效合同管理的具體公共衛(wèi)生服務項目應具有可測量性且已被證明有效果以及增加服務提供者競爭性的策略。
　　 采取按項目開展流程中發(fā)生的費用測算成本的方法。首先，明確開展衛(wèi)生服務項目的流程及環(huán)節(jié)，然后測算服務環(huán)節(jié)及流程中實際發(fā)生的費用。
　　 從結構指標和過程指標兩個方面構建了基本公共衛(wèi)生服務評價指標體系。以高血壓患者健康管理服務為例，2 輪專家咨詢回收率均在 85％以上，專家的權威程度的平均值均在0.8

7、以上,協調系數差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01)。一級指標權重系數分別為0.5042和0.4958。二級指標的權重分別為0.0846、0.0849、0.0856、0.0837、0.0837、0.0818、0.1671、0.1604和0.1604。采用Cronbach a 系數對二級賦權得分進行信度分析，其值為0.853。采取TOPSIS 法對9個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的高血壓患者健康管理服務進行了評價排序。
　　 農村公共衛(wèi)生服務績效合同管理

8、模式評價框架包括績效合同管理的執(zhí)行、公共衛(wèi)生服務提供者管理行為和公共衛(wèi)生服務績效三個維度。根據評價框架，對試點縣的干預實施情況進行了評價。評價結果顯示衛(wèi)生行政部門對服務提供者的資格和服務能力嚴格進行了審核，其合同管理規(guī)范，承諾資金能夠按時兌現，建立建全了對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務監(jiān)督、指導和績效評價的機制。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主動調整了內部人員結構，增加了從事基本公共衛(wèi)生服務的人員數量和能力，調整了醫(yī)院內部評估和獎金發(fā)放辦法，提高從事基本公共衛(wèi)

9、生服務的分數比重。同時加強了機構內部質量的管理和對村醫(yī)的監(jiān)督評價?；竟残l(wèi)生服務利用的地理可及性較好。Gini 系數值均小于0.2 而且 CI 值接近于0，提示不同經濟收入人群對基本公共衛(wèi)生服務利用是公平的。
　　 但是基本公共衛(wèi)生利用受到了地理環(huán)境的影響，山區(qū)的農村居民利用率相對較低。同時結果顯示影響農村居民健康檔案建立率的影響因素還包括有婚姻狀況。不同基本公共衛(wèi)生服務覆蓋率和質量規(guī)范率存在著差異。首批試點鄉(xiāng)的覆蓋率和質量規(guī)

10、范率高于第二批試點鄉(xiāng)和對照鄉(xiāng)。第二批試點鄉(xiāng)在質量規(guī)范率方面較對照鄉(xiāng)有一定的優(yōu)勢，但覆蓋率沒有明顯優(yōu)勢，有的甚至更低，提示運行時間對干預效果的影響。
　　 結論:
　　 農村公共衛(wèi)生服務績效合同的本質是基于績效合同基礎上的政府購買農村公共衛(wèi)生，是以有效的績效合同管理作為保障手段的政府購買公共衛(wèi)生服務。其實施的影響因素包括衛(wèi)生行政部門作為合同管理者的能力、農村公共衛(wèi)生服務提供機構的能力和合同管理的外部環(huán)境。與我國以往政府購買

11、農村公共衛(wèi)生服務的經驗相比農村公共衛(wèi)生服務績效合同管理模式的運行機制增加了鄉(xiāng)村合作機制。將鄉(xiāng)村視為一個功能集團來提供基本公共衛(wèi)生服務。
　　 采取按項目開展流程中發(fā)生的費用測算法時應該依照標準化服務制定和測算服務成本、鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生服務機構分別制定購買的服務價格、注意區(qū)別生產成本與交易費用的不同。通過對績效合同管理模式下基本公共衛(wèi)生服務的評價指標體系的效度、信度的檢驗和綜合分析顯示評價指標體系具有較為合理的結構,評價內容方面較為完

12、整和全面,也具有較好的穩(wěn)定性和可操作性。
　　 農村公共衛(wèi)生服務績效合同管理模式評價框架能較為全面的反應其實施運行情況。通過干預試點，衛(wèi)生行政部門由以往的直接投入管理方式轉變?yōu)閺恼吆蛻?zhàn)略層次上進行管理，注重績效評估和彈性的組織模式。公共衛(wèi)生服務機構已將對員工的激勵機制與政府對機構激勵機制進行了有效的銜接。模式的實施對公共衛(wèi)生服務績效起到了積極的作用。服務利用的可及性和公平性較好。試點鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務提供規(guī)模經濟效率比非試點鄉(xiāng)高。

13、首批試點鄉(xiāng)的覆蓋率和質量規(guī)范率高于第二批試點鄉(xiāng)和對照鄉(xiāng)。第二批試點鄉(xiāng)由于試點的時間較短結果還不是很穩(wěn)定。
　　 創(chuàng)新與不足:從與合同管理有著密切聯系的新公共管理理論、激勵理論和博弈論等角度構建了農村公共衛(wèi)生績效合同管理模式的理論模型。突破了以往對其分析多停留在政府購買的層次，多用公共產品提供理論和準公共產品屬性論證政府購買的可行性。
　　 建立一套適合我國農村實際的績效合同管理機制。并通過干預試點的方法去檢驗和評價這套機

14、制。從績效合同管理的執(zhí)行、公共衛(wèi)生服務提供者管理行為和公共衛(wèi)生服務績效三個方面進行了綜合性的評價分析。利用對照組排除社會、經濟等的混雜因素。保證最終結論的科學性和全面性。
　　 本研究所采用的按項目開展流程中發(fā)生的費用測算成本法存在著不容易規(guī)范或確定公共衛(wèi)生服務開展的標準流程，各地區(qū)差異造成費用計算存在一定的偏差的缺點。在建立公共衛(wèi)生服務評價指標體系方面，由于時間、人力和財力的限制，選取的樣本數量相對較少，在進行效度評價時，未能