達肝素對急性冠脈綜合征合并慢性腎功能不全患者出血風險的影響.pdf

1、急性冠脈綜合征和腎功能不全間有著密切的聯系，國外有文獻報道，腎功能不全患者中有46﹪患有缺血性心臟病，而50﹪的急性冠脈綜合征患者患有或在病程中出現。腎功能不全。低分子肝素在ACS的治療中已得到廣泛的應用，大量文獻表明在急性冠脈綜合征患者中其療效優(yōu)于或不差于普通肝素。出血并發(fā)癥是LMWH使用過程中的一大難題，OASlS-5和GRACE等研究都已證實出血風險的增高對急性冠脈綜合征的預后有著顯著的負性影響。在腎功能不全患者中，由于腎小球濾過

2、率的下降，低分子肝素的清除減慢，可能造成藥物蓄積及出血風險的增高。國外已有學者就這個問題進行了少量研究，并在不同的低分子肝素中得出了不同的結果。達肝素的分子學特性決定了其清除較少依賴于腎功能，但其在慢性腎功能不全患者中的應用會否增大出血風險仍然未知。 研究目的 1.探討接受達肝素治療的ACS合并CRF患者的出血風險有無增加； 2.探討LMWH監(jiān)測指標抗xa因子活性與肌酐清除率(Ccr)、體重、年齡、BMI等因素間

3、的關系 材料和方法： 1.研究人群：選取2006年11月～2007年3月在中山大學附屬第一醫(yī)院心內科住院的連續(xù)病例44例，全部為ACS合并CRF患者。 2. 患者分組： 1) 腎功能正常：Ccr>80ml/min2) 腎功能輕中度不全：30

4、下注射治療，于第五或六次注射后4h(穩(wěn)態(tài)峰值)及11h(穩(wěn)態(tài)谷值)抽取靜脈血2.7ml，置于含0.3ml 3.2﹪枸櫞酸鈉的干燥試管中，于lh內離心(3500rpm，4°C，連續(xù)2次離心15分鐘)，分離血清，于-80°C下保存，待標本收集完成后統一送試驗室檢測抗Xa因子活性。抗Xa因子活性采用發(fā)色底物法測定，使用STC全自動血凝分析儀(DIAGNOSTIC STAGO)。于患者接受達肝素治療前及接受治療第三天測定紅細胞計數、血紅蛋白、紅

5、細胞壓積、APTT及INR：每天觀察臨床出血事件至患者出院。如治療過程中患者出現嚴重出血事件則停止接受達肝素治療，退出試驗。 4.終點定義： 1) 出血事件： a) 嚴重出血：導致或不導致死亡的大出血；顱內出血；腹膜后出血：眼內出血；Hb下降≥30g/L；需要輸血≥2個單位b) 輕度出血：除嚴重出血事件外的所有臨床重要出血事件，如鼻衄、瘀斑、血腫和肉眼血尿2) 抗Xa因子活性峰值分類a) 抗凝未達標：<0.5

6、IU/mlb) 抗凝達標：0.5-1.1IU/mlC) 過度抗凝：>1.1IU/ml5．統計學方法：所有數據分析均應用SPSS10.0統計學軟件計算1) 對三組患者的出血事件發(fā)生率行卡方檢驗2) 對三組患者的平均抗Xa因子活性穩(wěn)態(tài)峰值和谷值分別行方差分析3) 將抗xa因子峰值及谷值分別與各影響因素行單因素相關分析4) 將抗xa因子峰值及谷值分別與各影響因素行多重線性回歸分析5) 對三組患者抗xa因子活性峰值分類比率行卡方檢驗6) 將抗X

7、a因子活性峰值分類比率與各影響因素行多因素Logistic回歸分析。 結果： 所有44例患者均接受完整達肝素療程，無一例退出試驗： 1.三組患者均無嚴重出血事件，三組輕度出血事件發(fā)生率無統計學差異； 2.輕中度腎功能不全患者及重度腎功能不全患者的平均抗Xa因子活性穩(wěn)態(tài)峰值均顯著高于腎功能正常者(0.53±0.17IU/ml versus 0.37±0.19IU/ml，P=0.013、0.56±0.19I

8、U/ml versus 0.37±0.19IU/ml，P=0.016)輕中度腎功能不全患者及重度腎功能不全患者的平均抗Xa因子活性穩(wěn)態(tài)谷值均顯著高于腎功能正常者(0.23±0.11IU/ml veFSIJs 0.09±0.05IU/ml，P=0.001、0.22±0.11IU/ml versus 0.09±0.05IU/ml，P=0.002)。 3.抗Xa因子活性峰值與Ccr負相關，Ccr每升高1ml/min，抗Xa活性峰值減

9、少0.003IU/ml；抗xa活性谷值與Ccr負相關，Ccr每升高1ml/min，抗xa因子活性峰值減少0.002IU/ml。 4.三組均未出現過度抗凝患者，腎功能正常組、輕中度腎功能不全組、重度腎功能不全組抗凝達標率分別為7.1﹪、57.9﹪、54.5﹪，腎功能正常者的達標率顯著低于腎功能不全者，差異有統計學意義(56.7﹪versus 7.1﹪，P=0.008)。 5.達肝素抗凝達標率與Ccr相關，Ccr每增加1m

10、l/min，達標率降低3﹪。 結論 1．本組ACS合并CRF患者接受達肝素5000IU q12h SC后較腎功能正常ACS患者未見出血事件增加； 2. 接受達肝素治療后，抗Xa因子活性與肌酐清除率負相關，提示CRF患者使用達肝素可能增大藥物蓄積及過度抗凝風險，并造成出血風險地增加； 3.達肝素治療后抗凝達標率與肌酐清除率負相關，提示臨床應用達肝素可能應根據肌酐清除率給藥； 4.ACS合并CRF