米諾環(huán)素與頭孢哌酮-舒巴坦聯(lián)合應(yīng)用多重耐藥鮑曼不動桿菌體外抗菌活性的研究.pdf

1、前言：
　　 鮑曼不動桿菌(Acinetobactcr baumanii,ABA)作為條件致病菌在醫(yī)院的環(huán)境中分布很廣且可長期存活,對危重患者和CCU及ICU中的患者威脅很大,也將此類感染稱作ICU獲得性感染,其引起院內(nèi)感染的重要性越來越受到人們的重視。由于近年來多種抗生素的大量使用或濫用,目前鮑曼不動桿菌的耐藥問題引起了普遍的關(guān)注。自1991年紐約首次爆發(fā)多重耐藥的鮑曼不動桿菌(Multidrug-resistantStrai

2、ns of Acinetobacter baumanii,MDR-ABA)感染后,該菌的耐藥日益嚴(yán)重。對比2004～2005年與2007年中國CHINET鮑曼不動桿菌的耐藥性分析結(jié)果可以了解到,鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南敏感率分別由65.1％下降至60.6％和56.8％下降至55.5％,2007年全國12所醫(yī)院藥敏結(jié)果顯示多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDR-ABA)已經(jīng)達(dá)到47.7％(4.7％～64.0％)。多重耐藥甚至泛耐藥鮑曼不動桿

3、菌的出現(xiàn),給醫(yī)院感染控制及臨床治療帶來了極大的困難,被稱為21世紀(jì)革蘭陰性菌中的“耐甲氧西林金黃色葡萄球菌”(Metkicillin-resistant Staphylococcusanreus,MRSA)。多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDR-ABA)的耐藥機(jī)制、播散方式、流行控制以及抗感染治療是目前眾多研究者及臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點。
　　 近年來人們通過大量的研究工作找尋治療多重耐藥鮑曼不動桿菌的有效藥物,其中包括多粘菌素、新型四環(huán)素

4、類、新生霉素等等。目前用于治療耐亞胺培南的鮑曼不動桿菌感染可選藥物極為有限,國外報道舒他西林(氨芐西林/舒巴坦),頭孢哌酮/舒巴坦,多黏菌素E和多黏菌素B,新生霉素等對耐亞胺培南鮑曼不動桿菌感染有效,但最終選擇還應(yīng)根據(jù)臨床藥敏檢測結(jié)果。2005年北京協(xié)和醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報道鮑曼不動桿菌對亞胺培南敏感率為70.7％,而對美羅培南敏感率僅為41.4％,對頭孢哌酮/舒巴坦和氨芐西林/舒巴坦耐藥率分別僅為25.1％和35.5％。另有研究表明耐

5、碳青霉烯類的鮑曼不動桿菌(Carbapenem-resistant Acinetobacter.baumannii,CR-ABA)往往對含舒巴坦的制劑敏感,因其產(chǎn)生多種水解酶是主要的機(jī)制,舒巴坦與大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類不同,它可以直接作用于細(xì)菌的青霉素結(jié)合蛋白PBP-2,從而顯示出它對不動桿菌的獨特殺菌作用。通過對2007年中國CHINET鮑曼不動桿菌的耐藥性分析的學(xué)習(xí)了解到,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院和廣州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

6、分離的菌株對米諾環(huán)素的耐藥率較低,甚至北京協(xié)和醫(yī)院和廣州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院分離的菌株對米諾環(huán)素的耐藥率分別14.0％和24.1％,遠(yuǎn)低于碳青霉烯類抗生素的耐藥率。所以通過體外藥敏實驗來探討米諾環(huán)素與頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合應(yīng)用對多重耐藥鮑曼不動桿菌的效果,觀察是否協(xié)同或相加作用,為臨床有效地治療MDR-ABA感染提供理論依據(jù)。
　　 材料和方法：
　　 菌株:實驗用鮑曼不動桿菌均取自2008年6月至2009年3月中國醫(yī)科大學(xué)

7、附屬第一醫(yī)院從臨床標(biāo)本中分離的鮑曼不動桿菌54株,經(jīng)VITEK-2分析儀鑒定,采用紙片擴(kuò)散法(Kirby-Bauer法)進(jìn)行藥敏試驗,選取其中表現(xiàn)為多重耐藥的菌株30株。
　　 標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控菌株:大腸埃希菌ATCC25922,大腸埃希菌ATCC35218(為監(jiān)控β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑紙片用)由中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院細(xì)菌室提供。
　　 抗菌藥物:(1)阿米卡星、頭孢吡肟、多粘菌素、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松、亞胺培

8、南、左氧氟沙星、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、莫西沙星、米諾環(huán)素的藥敏紙片購自中國藥品生物制品檢定所。(2)米諾環(huán)素標(biāo)準(zhǔn)品:中國藥品生物制品檢定所。(3)頭孢哌酮標(biāo)準(zhǔn)品:中國藥品生物制品檢定所。(4)舒巴坦標(biāo)準(zhǔn)品:中國藥品生物制品檢定所。
　　 方法:常規(guī)方法培養(yǎng)、分離細(xì)菌,獲得純培養(yǎng)后用VITEK-2全自動分析儀來鑒定鮑曼不動桿菌,采用紙片擴(kuò)散法用多種抗生素進(jìn)行藥敏試驗,將對3類以上抗生素耐藥的菌株確定為多重耐藥鮑曼不動桿菌(

9、MDR-ABA)。藥敏試驗方法采用微量肉湯稀釋法。將米諾環(huán)素和頭孢哌酮/舒巴坦(1:1)的藥物濃度依次倍比稀釋,設(shè)置11個稀釋濃度。在進(jìn)行棋盤法之前,先測定單獨應(yīng)用受試的MIC值。單藥應(yīng)用對MDR-ABA的MIC測定:將濃度為3×105CFU/ml的菌懸液100μl加入孔中,再加入抗菌藥物100μl,孔中菌最終濃度為1.5×105 CFU/ml,放入35±2℃溫箱中過夜培養(yǎng),18至24小時觀察結(jié)果,記錄單獨應(yīng)用藥物時的最低抑菌濃度MIC

10、甲藥單用和MIC乙藥單用。聯(lián)合藥敏試驗按棋盤法設(shè)計:按各單藥MIC值,確定聯(lián)合藥敏試驗的藥物稀釋度。一般選擇6個以上的稀釋度。將3×105CFU/ml的菌液100μl加入孔中,再將每種抗菌藥物取50μl加入孔中。兩兩組合加入96孔平板中。放入35±2℃溫箱中過夜培養(yǎng),18至24小時觀察結(jié)果。記錄兩藥聯(lián)合應(yīng)用時各自的MIC甲藥聯(lián)用和MIC乙藥聯(lián)用,以計算FIC指數(shù),即部分抑菌濃度指數(shù),FIC指數(shù)=MIC甲藥聯(lián)用/M1C甲藥單用+MIC乙藥

11、聯(lián)用/MIC乙藥單用判讀標(biāo)準(zhǔn):FIC指數(shù)≤0.5,協(xié)同作用;＞0.5～1.0,相加作用;＞1.0～2.0,無相關(guān)作用;＞2.0,拮抗作用。
　　 實驗結(jié)果：
　　 多重耐藥鮑曼不動桿菌的檢出率為66.7％(36/54),在36株鮑曼不動桿菌中,對米諾環(huán)素的敏感性最高(80.5％),其次為多粘菌素(19.4％),亞胺培南(22.2％);對米諾環(huán)素的耐藥性最低(5.5％),其次為多粘菌素(66.7％),亞胺培南(77.8％)

12、。對米諾環(huán)素、多粘菌素、哌拉西林/他唑巴坦的中介率最高(13.9％)。
　　 米諾環(huán)素對30株MDR-ABA的MIC范圍為1～8μg/ml,MIC90為8μg/ml,頭孢哌酮/舒巴坦對30株MDR-ABA的MIC范圍為16～128μg/ml,MIC90為64μg/ml。米諾環(huán)素和頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)用,米諾環(huán)素MIC90降為1μg/ml,頭孢哌酮/舒巴坦MIC90降為32μg/ml。
　　 討論：
　　 隨著多重耐

13、藥鮑曼不動桿菌感染的日益增多,對于其所致的全身性感染,一般單一用藥不能獲得較好的效果,主張采用抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。目前有報道米諾環(huán)素對多重耐藥鮑曼不動桿菌的耐藥率極低,而舒巴坦對不動菌屬有獨特的殺菌作用。
　　 米諾環(huán)素和頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)用后,兩者的抗菌活性均顯著提高。在治療多重耐藥的鮑曼不動桿菌所致的重癥感染中,可根據(jù)體外藥敏試驗,指定用藥方案,采用米諾環(huán)素與頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合應(yīng)用,快速充分殺滅病原菌,有效控制感染,減少細(xì)菌