替加環(huán)素聯(lián)合舒巴坦治療泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌HAP的研究.pdf

1、鮑曼不動(dòng)桿菌（Acinetobacter baumanii，AB）具有強(qiáng)大的獲得性耐藥的能力，耐藥的 AB已成為我國(guó)院內(nèi)感染尤其是醫(yī)院獲得性肺炎（Hospital acquired pneumonia，HAP）的重要致病菌。我國(guó)監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，AB耐藥情況嚴(yán)重，對(duì)亞胺培南的耐藥率在50％以上，泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（Extensively drug-resistant Acinetobacter baumanii，XDRAB）的出現(xiàn)使臨床上

2、面臨無(wú)藥可用的境地。替加環(huán)素是一類新型甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物，體外藥敏實(shí)驗(yàn)顯示替加環(huán)素對(duì)XDRAB的敏感性依然較高，因此替加環(huán)素是抗XDRAB的可選藥物。然而，目前替加環(huán)素治療XDRAB感染HAP的療效結(jié)果仍具爭(zhēng)議，故替加環(huán)素暫時(shí)還未被FDA批準(zhǔn)用于治療 HAP。
　　因此，本研究的目的是：評(píng)價(jià)替加環(huán)素治療 XDRAB引起的HAP的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)（PK/PD）特點(diǎn)，再結(jié)合體外的細(xì)菌MIC數(shù)據(jù)，以優(yōu)化患者的給藥劑量，為臨床合理用藥

3、，增加替加環(huán)素新的適應(yīng)癥提供理論依據(jù)。本研究的主要內(nèi)容包含以下三部分：1、替加環(huán)素聯(lián)合舒巴坦對(duì)泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌體外抗菌活性研究；2、替加環(huán)素聯(lián)合舒巴坦鈉治療泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌HAP的臨床研究；3、治療泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌HAP的替加環(huán)素PK/PD研究。
　　第一部分：替加環(huán)素聯(lián)合舒巴坦對(duì)泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌體外抗菌活性研究
　　目的：探討替加環(huán)素聯(lián)合舒巴坦鈉對(duì)XDRAB的體外協(xié)同抗菌作用。
　　方法：應(yīng)用微量肉湯稀釋法分

4、別測(cè)定替加環(huán)素、舒巴坦鈉對(duì)XDRAB的最低抑菌濃度(MIC)；應(yīng)用棋盤(pán)法測(cè)定替加環(huán)素聯(lián)合舒巴坦鈉對(duì)20株XDRAB的MIC，計(jì)算抑菌指數(shù)（FICI）并與單用MIC進(jìn)行比較。
　　結(jié)果：替加環(huán)素與舒巴坦鈉聯(lián)合用藥能夠顯著降低各自的 MIC，其中表現(xiàn)協(xié)同作用有25.0%（5/20），部分協(xié)同作用為35.0%(7/20)，相加作用為20.0%(4/20)，無(wú)關(guān)作用為20.0%(4/20)，拮抗作用為0，兩藥聯(lián)合應(yīng)用后對(duì)80%的XDRAB

5、有增強(qiáng)抗菌活性的作用。
　　結(jié)論：替加環(huán)素與舒巴坦鈉的聯(lián)合對(duì)大部分XDRAB具有協(xié)同和疊加作用，無(wú)拮抗作用，且比替加環(huán)素單用時(shí)有更好的體外抗菌活性。
　　第二部分：替加環(huán)素聯(lián)合舒巴坦鈉治療泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌HAP的臨床研究
　　目的：評(píng)價(jià)替加環(huán)素聯(lián)合舒巴坦鈉治療XDRAB引起的HAP的臨床療效，病原學(xué)療效和安全性。
　　方法：我院2014年6月至2015年12月間XDRAB感染HAP的38例患者作為研究對(duì)象，其中

6、接受替加環(huán)素聯(lián)合舒巴坦鈉治療的20例作為試驗(yàn)組，接受亞胺培南鈉/西司他丁鈉聯(lián)合舒巴坦鈉治療的18例作為對(duì)照組。通過(guò)觀察兩組治療前后的影像學(xué)結(jié)果、體溫（T）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）和降鈣素原（PCT）評(píng)價(jià)抗菌藥物的臨床療效，比較2組患者的微生物清除率、平均住院時(shí)間、30 d病死率及不良反應(yīng)發(fā)生率。
　　結(jié)果：試驗(yàn)組與對(duì)照組的臨床有效率分別為70.00%和50.00%，微生物清除率分別為60.00%和44.44%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

7、＜0.05）；試驗(yàn)組30d病死率和平均住院時(shí)間分別為15.00%和28.24d，均顯著低于對(duì)照組的33.33%和37.13d（P＜0.05）。兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率沒(méi)有顯著差異（P＞0.05）。體內(nèi)、體外療效比較發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合方案對(duì)細(xì)菌體外協(xié)同組的臨床療效和病原學(xué)療效更好，與體外不協(xié)同組比較有顯著性差異（P＜0.05）。試驗(yàn)組MIC≤2μg·mL-1時(shí)臨床有效率和微生物清除率分別為84.61%和76.92，均顯著高于 MIC＞2μg·mL

8、-1的42.86%和28.57%（ P＜0.05），30d病死率和平均住院時(shí)間顯著降低（15.38%VS42.86%和26.11dVS38.03d）（P＜0.05）；患者APACHE II評(píng)分≤15時(shí)，試驗(yàn)組臨床有效率和微生物清除率分別為87.50%和75.00%，均顯著高于APACHE II評(píng)分＞15時(shí)的58.33%和50.00%（P＜0.05），30d病死率和平均住院時(shí)間顯著降低（12.50%VS33.33%和25.46dVS37.

9、13d）（P＜0.05）。
　　結(jié)論：替加環(huán)素聯(lián)合舒巴坦鈉治療XDRAB引起的HAP的臨床療效優(yōu)于亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合舒巴坦鈉方案；其臨床療效與替加環(huán)素的 MIC值、患者所患疾病的嚴(yán)重程度及兩藥聯(lián)合對(duì)病原菌的協(xié)同作用有關(guān)。
　　第三部分：治療泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌HAP的替加環(huán)素PK/PD研究
　　目的：建立HPLC-MS/MS法測(cè)定人血清替加環(huán)素濃度，研究HAP患者應(yīng)用替加環(huán)素治療XDRAB感染的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合患

10、者分離菌的MIC值，分析替加環(huán)素在HAP患者的PK/PD特性，為XDRAB感染HAP的治療提供個(gè)體化用藥參考。
　　方法：色譜條件：色譜柱為Agilent Eclipse plus C8（4.6mm×100mm，5μm），流動(dòng)相為甲醇-水（30:70，v/v，含0.005mol·L-1甲酸銨和0.25%甲酸），流速0.5mL·min-1，采用電噴霧電離源（ESI），以多反應(yīng)監(jiān)測(cè)（MRM）方式進(jìn)行正離子檢測(cè)。以[叔丁基-d9]替加環(huán)

11、素為內(nèi)標(biāo)，將待測(cè)血清樣品經(jīng)氫氧化鈉堿化后，加乙酸乙酯:二氯甲烷（4:1，v/v）提取，上清液經(jīng)真空干燥，得到的殘?jiān)?jīng)流動(dòng)相復(fù)溶后進(jìn)樣。用于定量分析的離子分別為替加環(huán)素m/z586.4→513.3和[叔丁基-d9]替加環(huán)素m/z595.4→514.3。10例XDRAB的HAP患者經(jīng)知情同意納入PK/PD研究，接受替加環(huán)素首劑100mg，繼以50mg，q12h不少于7天，并于第1次以及第7次用藥期間的給藥前（0 h）和給藥后0.25、0.7

12、5、1、1.25、2、3、4、6、12h和停藥后24 h采集血樣，測(cè)定替加環(huán)素血藥濃度并應(yīng)用DAS2.0計(jì)算PK參數(shù)。結(jié)合患者的PK參數(shù)和分離菌MIC，分別以替加環(huán)素fAUC0-24h/MIC≥0.9和fAUC0-24h/MIC≥0.35作為臨床有效率和微生物清除率的PK/PD目標(biāo)，綜合評(píng)價(jià)患者fAUC0-24h/MIC值的達(dá)標(biāo)率。
　　結(jié)果：血清中替加環(huán)素的濃度在10～2000ng·mL-1的范圍內(nèi)線性關(guān)系良好， R2=0.99

13、93，定量上限為2000ng·mL-1，定量下限為10ng·mL-1。低（300 ng·mL-1）、高（15000 ng·mL-1）濃度的替加環(huán)素和內(nèi)標(biāo)[叔丁基-d9]替加環(huán)素的基質(zhì)效應(yīng)因子為0.88~0.95，RSD為5.16~6.67%，基質(zhì)效應(yīng)良好。低（30 ng·mL-1）、中（500 ng·mL-1）和高（1500 ng·mL-1）濃度替加環(huán)素的提取回收率為70.04~88.52%，批內(nèi)準(zhǔn)確度為99.66~100.89%，精密

14、度 CV為1.06~4.54%，批間準(zhǔn)確度為99.82~100.99%，精密度CV為0.75~2.45%，符合規(guī)定。穩(wěn)定性CV在1.27~5.32%，符合規(guī)定。替加環(huán)素達(dá)穩(wěn)態(tài)水平時(shí)患者的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)：Cmax為1217.13ng·mL-1、AUCss為4990.82ng·mL-1·h-1、AUC0-24h為7241.96ng·mL-1·h-1、Vd為133.70L、CL為5.95L·h-1、t1/2為14.94h。10例患者的PK/P

15、D評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，fAUC0-24h/MIC≥0.9的患者有5例(50.00%)，其臨床有效率為100.00%；fAUC0-24h/MIC≥0.35時(shí)的患者有8例(80.00%)，其微生物清除率為75.00%。
　　結(jié)論：本研究建立的HPLC-MS/MS法測(cè)定人血清中替加環(huán)素樣品處理簡(jiǎn)單，分析時(shí)間短，靈敏度高，可用于大樣本的血藥濃度檢測(cè)以及開(kāi)展 PK和 PK/PD研究。XDRAB感染HAP患者的PK參數(shù)與國(guó)外同類患者相似，受自身的病