HBeAg陰性慢性乙型病毒性肝炎的臨床意義及HBsAg定量的臨床意義研究.pdf

1、HBeAg陰性慢性乙肝主要指：①HBsAg陽(yáng)性＞6個(gè)月，HBeAg陰性；②HBVDNA陽(yáng)性；③有肝損傷的證據(jù)，ALT＞1.5×ULN；④肝組織學(xué)檢查有乙肝相關(guān)的炎癥壞死；⑤排除合并其他嗜肝病毒感染、嗜酒、使用肝毒性藥物、自身免疫性肝病或代謝性肝病等。世界范圍內(nèi)的HBeAg陰性肝炎有約7-30％，亞洲慢性乙肝患者中，HBeAg陰性者日本為19％；中國(guó)大陸為21％，臺(tái)灣為20％，香港為11％；印度為16％。而亞洲慢性HBeAg陰性乙肝患者中

2、50％存在前C變異。 目前普遍認(rèn)為，前C區(qū)G1896A位點(diǎn)堿基(A83)變異是引起慢性HBeAg陰性肝炎的原因之一。但對(duì)前C區(qū)G1896A位點(diǎn)堿基(A83)變異引起的慢性HBeAg陰性肝炎的臨床特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸的意見(jiàn)并不一致。部分學(xué)者認(rèn)為，前C(A83)變異的肝炎病情是加重的，炎癥活動(dòng)很難自行靜止，部分學(xué)者認(rèn)為其并不引起病情的加重。對(duì)于慢性HBeAg陰性肝炎患者臨床無(wú)法以HBeAg轉(zhuǎn)陰作為觀(guān)察療效和停藥時(shí)機(jī)的指征，常給臨床治療工作帶來(lái)

3、一定影響。通過(guò)對(duì)慢性HBeAg陰性肝炎臨床發(fā)病特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)理的深入研究，能為臨床進(jìn)一步合理治療慢性HBeAg陰性肝炎奠定基礎(chǔ)。而尋找其他能夠作為HBeAg陰性肝炎患者觀(guān)察療效和停藥時(shí)機(jī)的指標(biāo)，具有重要的臨床意義。HBsAg是病毒的結(jié)構(gòu)蛋白，很少發(fā)生轉(zhuǎn)陰，其血清轉(zhuǎn)換是病毒清除、病情康復(fù)的重要指標(biāo)之一。本文對(duì)HBsAg定量與臨床相關(guān)觀(guān)察指標(biāo)的相關(guān)性進(jìn)行初步研究，對(duì)HBsAg定量在HBeAg陰性肝炎中作為病情評(píng)價(jià)指標(biāo)的意義進(jìn)行初步探討。

4、 一、1686例慢性乙型肝炎臨床相關(guān)因素的回顧性分析連續(xù)選取我科2000.1.1～2003.12.31住院慢乙肝病人，所有病人具有肝功能及血清肝炎病毒學(xué)標(biāo)志檢查結(jié)果，排除合并HCV、HDV、HAV、HEV肝炎病毒感染，共1686例病人。按HBeAg陰性肝炎和HBeAg陽(yáng)性肝炎分組，分別對(duì)相關(guān)臨床因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：慢性乙肝患者，男性患者數(shù)量明顯多于女性患者，兩性之間病情無(wú)明顯差異。HBeAg陰性肝炎的年齡較HBeAg陽(yáng)性肝炎大8

5、歲左右。HBeAg陰/陽(yáng)性?xún)山M的共同點(diǎn)是：HBVDNA定量與肝組織炎癥分級(jí)及纖維化分期均無(wú)相關(guān)性，HBVDNA定量與ALT、AST均有一定正相關(guān)關(guān)系，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，肝臟病理炎癥分級(jí)與ALT、AST也具有一定正相關(guān)關(guān)系。而對(duì)HBeAg陰性肝炎和HBeAg陽(yáng)性肝炎對(duì)比分析后發(fā)現(xiàn)：HBeAg陰性肝炎的病毒定量水平、ALT水平較HBeAg陽(yáng)性肝炎低，P=0.000。炎癥分級(jí)、纖維化分期水平均較HBeAg陽(yáng)性肝炎高。p值分別為0.007，0.

6、000。HBVDNA≥105copies/ml時(shí)，HBeAg陰性組肝臟病理炎癥分級(jí)/纖維化分期高于HBeAg陽(yáng)性組，P=0.017/0.008。ALT水平和AST水平均無(wú)差異，P=0.278/0.841；病毒低水平復(fù)制，HBVDNA≤104copies/ml，肝臟病理炎癥分級(jí)HBeAg陰/陽(yáng)性肝炎之間差異無(wú)顯著性，P=0.053。纖維化分期HBeAg陰性組高于HBeAg陽(yáng)性組，P=0.018，HBeAg陽(yáng)性組和HBeAg陰性組的ALT水

7、平、AST水平無(wú)差異?？傊琀BeAg陰性肝炎的感染時(shí)間長(zhǎng)，病毒定量水平低，轉(zhuǎn)氨酶水平較HBeAg陽(yáng)性肝炎低，炎癥分級(jí)、纖維化分期均較HBeAg陽(yáng)性肝炎高。 二、HBeAg陰性慢性乙型肝炎前C區(qū)(A83變異)變異臨床意義的探討HBeAg陰性肝炎的形成以前C變異最為常見(jiàn)，前C1896位(A83)的變異：是HBV變異中最常見(jiàn)的變異。1989年英國(guó)學(xué)者Carman等首次報(bào)導(dǎo)了HBV前C1896位的突變。野毒株1896位是G，變異為A，

8、A83氨基酸(TGG)變異為終止密碼(TAG)，使前C蛋白的翻譯終止，從而使HBeAg不能合成，但它并不影響病毒復(fù)制，因此臨床上表現(xiàn)為HBeAg(-)、HBV-DNA(+)，而病人仍處于活動(dòng)狀態(tài)的慢性乙型肝炎。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)HBV前C區(qū)含一個(gè)發(fā)夾形纖襻結(jié)構(gòu)，在1858T與1896G間在二級(jí)結(jié)構(gòu)上形成配對(duì)，但此結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，當(dāng)發(fā)生G1896A變異后，將不穩(wěn)定的T-G對(duì)(與基因型有關(guān))變異為T(mén)-A，使前基因組RNA結(jié)構(gòu)更穩(wěn)定，更有利于病毒復(fù)制

9、，并可導(dǎo)致優(yōu)勢(shì)株。全世界HBeAg陰性的患者中有60％被檢測(cè)到前C終止密碼變異，在地中海為92％，亞太地區(qū)是50％，美國(guó)和北歐為24％。 我們從連續(xù)的門(mén)診病人中挑選具有肝功能檢查結(jié)果的HBeAg陰性的慢性乙型肝炎病人共175人，從連續(xù)的住院病人中挑選抗-HCV、抗-HDV、抗-HIV均陰性，未接受過(guò)抗病毒治療，有肝功能，具有半年內(nèi)肝臟病理結(jié)果的HBeAg陰性的慢性乙型肝炎病人32例。對(duì)以上患者以熒光定量PCR法測(cè)定HBVDNA，

10、錯(cuò)配套式PCR-RFLP法檢測(cè)前C變異。PCR擴(kuò)增陽(yáng)性標(biāo)本132份，HBVDNA定量陽(yáng)性79例。前C變異陽(yáng)性33份，約占25％。混合感染13例，約占9.85％。前C變異陰性86份，約65.1％。 ALT水平1.5ULN以上組與ALT水平1.5ULN以下組比較，前C變異發(fā)生率、混合株感染發(fā)生率、前C變異陰性率均無(wú)明顯差異。前C變異組和沒(méi)有前C變異組的ALT水平無(wú)差異，P=0.226。前C變異組較沒(méi)有前C變異組的HBVDNA水平高。

11、兩者有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P=0.002。病毒復(fù)制活躍組的前C變異率比病毒復(fù)制不活躍組的前C變異率高，P=0.004。混合感染與前C變異組和無(wú)前C變異組比較，轉(zhuǎn)氨酶及病毒定量均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論：前C變異對(duì)肝炎活動(dòng)無(wú)明顯影響，病毒復(fù)制活躍則發(fā)生前C變異的機(jī)會(huì)大，三、美國(guó)雅培ArchitectHBsAg定量法對(duì)HBsAg的定量測(cè)定及臨床意義乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)是澳大利亞人布盧姆伯格(Baruxh.S.Blumberg)博士

12、于1965年發(fā)現(xiàn)的，又稱(chēng)為“澳抗”，是最早確定的乙型肝炎病毒(HBV)感染的標(biāo)志物，臨床一般將HBeAg轉(zhuǎn)陰作為治療有效的指標(biāo)之一。部分患者乙肝病毒復(fù)制不活躍，病毒定量逐漸陰轉(zhuǎn)，病情逐漸穩(wěn)定，但表面抗原仍很少發(fā)生陰轉(zhuǎn)。血清HBsAg定量的研究不多，主要限制是HBsAg定量檢測(cè)的方法不夠成熟。在最近1年，隨著AbbottArchitectHBsAg定量檢測(cè)方法的推出，HBsAg定量的研究逐漸增多。主要是關(guān)于HBsAg和HBVDNA相關(guān)性的

13、研究以及在慢性感染者中HBsAg代謝的自然過(guò)程。初步認(rèn)為血清HBsAg和HBVDNA、HBeAg存在正相關(guān)關(guān)系。為進(jìn)一步了解表面抗原定量和肝臟病理、HBV基因型、HBV前C區(qū)變異等因素間的關(guān)系，本文對(duì)HBsAg定量與臨床相關(guān)觀(guān)察指標(biāo)的相關(guān)性進(jìn)行初步研究，對(duì)HBsAg定量在HBeAg陰性肝炎中作為病情評(píng)價(jià)指標(biāo)的意義進(jìn)行初步探討。 從連續(xù)的住院病人中挑選慢性HBV感染，抗-HCV、抗-HDV、抗-HIV均陰性，未接受過(guò)抗病毒治療，具

14、有半年內(nèi)肝臟病理結(jié)果的慢性乙型肝炎病人共89例，和HBV相關(guān)的除外酒精或代謝性疾病造成的肝硬化；抗-HCV、抗-HDV、抗-HIV均陰性，未接受過(guò)抗病毒治療的失代償肝硬化病人36例，病毒復(fù)制不活躍的HBsAg攜帶者。滿(mǎn)足以下條件：慢性HBV感染，抗-HCV、抗-HDV、抗-HIV均陰性，HBeAg陰性，HBVDNA＜105拷貝/毫升，ALT＜1ULN，近12個(gè)月未接受過(guò)抗病毒治療。共29例病人。對(duì)所有患者以AbbottArchitect

15、HBsAg法進(jìn)行表面抗原定量檢測(cè)。對(duì)41例HBeAg陰性肝炎患者進(jìn)行前C變異檢測(cè)。分析表面抗原定量與HBVDNA、AST、ALT、肝穿病理炎癥分級(jí)及纖維化分期的相關(guān)性，分層分析HBeAg陰/陽(yáng)性患者表面抗原定量與臨床相關(guān)因素的關(guān)系，比較HBeAg陰/陽(yáng)性患者之間表面抗原等的差異。結(jié)果：慢性乙肝病人的表面抗原定量最高，病毒復(fù)制不活躍的HBsAg攜帶者表面抗原定量最低。失代償肝硬化的表面抗原定量介于兩者之間。HBeAg陽(yáng)性組的表面抗原定量高

16、于HBeAg陰性組的表面抗原定量，與前C變異無(wú)關(guān)(前C變異對(duì)表面抗原定量無(wú)影響)。表面抗原定量與HBVDNA正相關(guān)，與ALT呈一定程度的正相關(guān)關(guān)系，與肝臟炎癥分級(jí)及纖維化分期無(wú)相關(guān)。臨床意義有待進(jìn)一步研究。 總之，慢性HBeAg陰性乙型肝炎，發(fā)病年齡較HBeAg陽(yáng)性乙型肝炎大，病毒定量相對(duì)較低，ALT水平低于HBeAg陽(yáng)性乙型肝炎，HBeAg陰性的表面抗原定量低于HBeAg陽(yáng)性乙型肝炎。肝穿病理結(jié)果較HBeAg陽(yáng)性乙型肝炎重。發(fā)

17、生前C變異組的HBVDNA水平比沒(méi)有發(fā)生前C變異組的HBVDNA水平高，考慮前C變異主要是由于病毒本身的結(jié)構(gòu)缺陷所造成的一種自然變異，病毒復(fù)制活躍則發(fā)生前C變異的機(jī)會(huì)大，可部分解釋前C變異組的HBVDNA水平高的原因，病毒前C變異對(duì)肝炎活動(dòng)無(wú)明顯影響(轉(zhuǎn)氨酶水平無(wú)明顯差異)，HBeAg陰性的慢性肝炎在HBV感染自然史中是乙肝疾病發(fā)展的后期階段(繼HBeAg陽(yáng)性肝炎之后)。而不一定是由于HBV變異造成的肝炎加重階段。發(fā)生前C變異的HBeA