病毒性肝炎及臨床表現(xiàn)

1、病毒性肝炎及臨床表現(xiàn),內(nèi)容,概念病因與發(fā)病機(jī)制流行病學(xué)臨床表現(xiàn)實驗室及其他檢查診斷要點(diǎn)治療原則和藥物治療要點(diǎn)預(yù)防,概 述,肝炎病毒引起特點(diǎn)：傳染性強(qiáng)、傳播途徑復(fù)雜、流行廣泛、發(fā)病率較高。臨床主要表現(xiàn)：食欲減退、惡心、嘔吐、乏力、肝腫大及肝功能損害。分型：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎。,病毒性肝炎在我國危害極大,病毒性肝炎在我國各類傳染病中發(fā)病率最高我國乙肝病毒感染者逾1.2億 ? 10%乙型肝炎患者近3千萬

2、每年近 30萬 人死于肝炎或肝癌,一、病因和發(fā)病機(jī)制,按病原學(xué)明確分類的有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五型肝炎，庚型肝炎病毒(HGV/GBV-C)、輸血傳播病毒(TTV)等是否引起病毒性肝炎尚未有定論。,（一）甲型病毒性肝（HAV）,●為20面對稱體●電鏡下可見實心和空心兩種顆粒 ●單股正鏈 RNA 病毒，急性期病人的糞便中，尤其是潛伏期末●可分為7個基因型,,,1. 形態(tài)

3、結(jié)構(gòu),?耐酸、耐堿、耐乙醚。?對熱和紫外線敏感。,2. 抵抗力：,3.病毒分型和抗原抗體系統(tǒng)：,? 僅有一個血清型和一個抗原抗體系統(tǒng),? 抗HAV-IgM：是診斷HAV急性感染的指標(biāo),抗HAV-IgG：是保護(hù)性抗體,4.動物模型和體外培養(yǎng),黑猩猩、狨猴和恒河猴等靈長類動物。,1. HBV形態(tài)結(jié)構(gòu),大球形顆粒（Dane顆粒）,小球形顆粒,管形顆粒,,,,（二）乙型病毒性肝炎,,Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài),HBsAg,HBcAg,

4、HBV DNA,DNAP,,,,,,,,,（外膜蛋白）,（核衣殼蛋白）,外殼： HBsAg和前S基因的產(chǎn)物（前S基因1和前S基因2與HBV感染有關(guān)系）核心：DNA多聚酶、環(huán)狀雙股DNA、 HBcAg和HBeAg黑猩猩和恒河猴是易感動物抵抗力強(qiáng),2.HBV基因組結(jié)構(gòu),pre-s1,pre-s2,S,P,C,pre-c,X,HBV DNA 3.2 kb,pre-S1 pre-S1蛋白pre-S2

5、 pre-S2蛋白S HBsAgpre-C HBeAgC HBcAgP DNAPX HBxAg,,,,,,,,編碼,3. HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義,（1）表面抗原抗體系統(tǒng)(HBsAg和

6、抗-HBs、) HBsAg---HBV感染的一個指標(biāo)，無傳染性。急性感染HBsAg持續(xù)陽性超過6個月，則轉(zhuǎn)為慢性可能。血清HBsAg陽性提示已感染HBV或HBsAg攜帶者HBV感染后2-6周ALT升高。,3. HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義,抗-HBs是感染HBV后唯一的保護(hù)性抗體。特點(diǎn)是出現(xiàn)遲，滴度低，持續(xù)時間長（數(shù)年）抗-HBs陽性提示HBV感染恢復(fù)期或?qū)痈腥綡BVHBsAg和抗-HBs同時并存，提示患者體內(nèi)免疫紊亂，多見

7、于慢性活動型肝炎和重癥傾向。,（2）核心抗原抗體系統(tǒng)（HBcAg和抗-HBc）,? HBcAg---存在病毒顆粒，具有傳染性和抗原性，使感染者產(chǎn)生抗-HBc ? 抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病 毒活動的標(biāo)志。急性感染可持續(xù)6-18周 抗HBc-IgG：凡“有過” HBV感染者均可陽性，以往感染的標(biāo)志。急性感染后6-12個月出現(xiàn),存在受感染的

8、肝細(xì)胞核內(nèi),（3）e抗原抗體系統(tǒng)（HBeAg和抗-HBe）,? HBeAg陽性---感染早期，HBV在體內(nèi)復(fù)制，有傳染性的重要標(biāo)志。多出現(xiàn)在無肝硬化的慢性活動性肝炎 HBeAg持續(xù)陽性---疾病預(yù)后不良，易發(fā)展成慢性。? 抗-HBe陽性---恢復(fù)期后期。HBV在體內(nèi)復(fù)制減少或終止，傳染性 減弱或消失，病情開始恢復(fù)。有肝硬化慢性活動性肝炎。,大三陽，小三陽,大三陽，即是乙肝兩對半檢查中，表面抗原（HBsAg）、e抗原（HBeAg

9、）和核心抗體（HBcAb）為陽性，在乙肝兩對半檢查報告中的體現(xiàn)是HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBc(+)。大三陽也是村莊名稱。所謂乙肝“小三陽”是指在乙肝的“兩對半”檢查的五項指標(biāo)中，表面抗原(HBsAg)、E抗體(HBeAb)和核心抗體(HBcAb)檢測均是陽性。而在乙肝兩對半檢查報告中的所體現(xiàn)形式是HBsAg(+)、HBeAb(+)、抗HBc(+)。乙肝五項檢查分別是:1.表面抗原(HBsAg)2.表面抗體(抗HBs)

10、3.е抗原(HBeAg)4.е抗體(抗HBe)5.核心抗體(抗HBc)，,HBV DNA,是病毒復(fù)制和有傳染性最直接的證據(jù),DNAP（DNA多聚酶）：是逆轉(zhuǎn)錄酶,也是直接反應(yīng)病毒復(fù)制的指標(biāo)之一。,HBxAg：也可作為病毒復(fù)制的標(biāo)志。,抵抗力,抵抗力很強(qiáng)，能耐受60度4小時及一般濃度的消毒劑，煮沸10分鐘或高壓蒸汽消毒可以滅活。,常見概念：,① “兩對半”，“大三陽”，“小三陽”,② 血清轉(zhuǎn)換：HBeAg 抗-HBe,,③

11、 “轉(zhuǎn) 陰”,常用指標(biāo)：血清HBeAg抗原—抗體轉(zhuǎn)換 HBV DNA 陰轉(zhuǎn),,急性乙型肝炎病程中各種血清學(xué)標(biāo)志動態(tài)變化,4.抵抗力,HBV對外界環(huán)境抵抗力較強(qiáng)5.動物模型和組織培養(yǎng) 動物模型---黑猩猩和長臂猿等,(三) 丙型病毒性肝炎（輸血后肝炎的主要原因）,HCV為單股正鏈RNA病毒，可能屬黃病毒屬,,含三個編碼區(qū),C區(qū),M區(qū),E

12、區(qū),（易變）,,基因型：>10個，我國主要為1b型,1.形態(tài)結(jié)構(gòu),2. 抗原抗體系統(tǒng),目前尚無法檢測HCV的抗原成份。,抗-HCV為非保護(hù)性抗體，陽性為病毒感染標(biāo)志。 HCV RNA是HCV感染和有傳染性的直接證據(jù)。 3. 抵抗力 抵抗力較強(qiáng)，耐熱，對氯仿敏感。,（四）丁型病毒性肝炎,1.形態(tài)結(jié)構(gòu) HDV是單股負(fù)鏈RNA缺陷病毒，其自身不能復(fù)制。存在HBsAg陽性患者的肝細(xì)胞、血液和

13、體液中。,? HDAg和HDV RNA均是HDV感染的直接標(biāo)志。,,,2. HDAg和抗-HDV,抗HDV-IgG：是HDV既往感染的標(biāo)志。,? 抗HDV-IgM：是HDV早期感染標(biāo)志。,（五） 戊型病毒性肝炎,1.形態(tài)結(jié)構(gòu)為無包膜球形顆粒 HEV為單股正鏈RNA病毒潛伏期末和急性期初患者糞便中,圖 HEV電鏡圖，球狀無包膜，呈晶格狀排列,2.抗原抗體系統(tǒng),抗HEV-IgM：是近期內(nèi)HEV感染的標(biāo)志，有早期診斷價值。

14、 抗HEV-IgG：HEV感染后可長期存在，可用于流行病學(xué)調(diào)查。,3.抵抗力,HEV堿性情況下較穩(wěn)定，對高熱、氯仿、氯化 銫敏感。,,二、流行病學(xué)（甲乙丙、丁戊）,內(nèi)容,（一）傳染源（二）傳播途徑（三）人群易感（四）流行特征,（一）甲型病毒性肝炎,傳染源：主要為急性病人和亞臨床感染者。患者自潛伏末期至發(fā)病后10日傳染性最大，從糞便中排出病原體。出現(xiàn)黃疸后20日始五傳染性。,2. 傳播途徑：,糞—口傳播散發(fā)流行：以日常生活接觸

15、為主或偶經(jīng)輸血與 注射感染。,暴發(fā)流行：水源或食物污染，尤其是生食毛 蚶、 蛤蠣、牡蠣等水產(chǎn)品最易引 起。,,3. 易感人群,六個月以下的嬰兒不易感。,我國40歲以上成人90%～98%抗HAV-IgG陽性。,,學(xué)齡兒童為多。青壯年次之。,4、流行特征,有明顯的季節(jié)高峰，一秋冬季節(jié)為主年齡多在14

16、歲以下男女五明顯差異,（二）乙型病毒性肝炎,1.傳染源：主要為急、慢性乙肝患者及病毒攜帶者。HBeAg慢性攜帶者，是乙肝重要的傳染源。2. 傳播途徑：注射途徑生活上密切接觸母嬰、血液、手術(shù)3.人群易感性：嬰幼兒及青少年4、流行特征：一般呈散發(fā)乙肝在兒童中多無癥狀，15-30歲。 HBsAg攜帶者農(nóng)村高于城市，男多于女，兒童高于成人，且呈明顯的家族聚集現(xiàn)象。我國是乙肝感染的高發(fā)區(qū)。,?人對HBV普遍易感。 ?人

17、感染HBV后可獲得持續(xù)性免疫力，其標(biāo)志是血 清中出現(xiàn)抗-HBs，免疫力的大小和持續(xù)性與抗- HBs滴度成正比。,4.流行病學(xué)特征,? 地區(qū)差異 ? 性別差異 ? 無明顯的季節(jié)性 ? 以散發(fā)為主 ? 有家庭聚集現(xiàn)象 ? 嬰幼兒感染多見,(三) 丙型病毒性肝炎,1. 傳染源：同乙肝,2. 傳播途徑：同乙肝，輸血傳播尤為重要。,3. 易感人群：,成人。4、流行特征

18、：散發(fā)或小爆發(fā)，無明顯季節(jié)性。,（四）丁型病毒性肝炎,1. 傳染源：同乙肝,2. 傳播途徑：同乙肝,3. 易感人群,co-infction 未受HBV感染的人群,super-infection 已受HBV感染的人群4、流行特征：全球分布，地方性流行，類似乙肝,,,,（五） 戊型病毒性肝炎,1. 傳染源：同甲肝。2. 傳播途徑 ：同甲肝。3. 人群易感性 青壯年。 戊

19、肝病后有一定的免疫力，1~2年內(nèi)不易再感染。4、,,三、發(fā)病機(jī)制及病理改變,（一）發(fā)病機(jī)制,1.甲型肝炎 HAV對肝細(xì)胞的直接作用和免疫反應(yīng)在致肝損害中起重要作用。,2、乙型肝炎,免疫反應(yīng)正常者免疫反應(yīng)亢進(jìn)的患者免疫反應(yīng)低下者,,,2.乙型肝炎,（1）. HBV進(jìn)入肝細(xì)胞的過程：,肝細(xì)胞,PHSA受體,HBV,PHSA,（2）. HBV在體內(nèi)的復(fù)制過程 是一個逆轉(zhuǎn)錄過程,HBV DNA,cccDNA,前基因組R

20、NA,（ 3 ）. HBV損傷肝細(xì)胞的機(jī)理,以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主。,,,3.丙型肝炎與乙肝類似，也以免疫介導(dǎo)的肝損傷為主。,（二）病理解剖,1. 基本病變 各型病毒性肝炎病理改變以彌漫性肝細(xì)胞變性、壞死、再生、炎癥細(xì)胞浸潤和間質(zhì)增生為基本特征。,2. 各類病毒性肝炎的特點(diǎn),A 急性肝炎,A：肝細(xì)胞嗜酸性變,B：Kupffer細(xì)胞,以肝細(xì)胞水腫、氣球樣變和嗜酸性變性為特點(diǎn)，可有點(diǎn)狀壞死和灶性壞死

21、。,慢性肝炎(輕度),A：門管區(qū) B：肝小葉,B 慢性肝炎,a) 輕度：類似急性肝炎，但可 有輕度纖維組織增生b)中度和重度：以碎屑樣壞死 或橋狀壞死為特點(diǎn)，有明顯 的纖維組織增生或間隔形成,C 重型肝炎:以大塊狀或亞 大塊狀肝壞死為特征。a)急性重肝：主要為大塊狀肝 壞死。b)亞急性重肝和慢重肝：主要 為亞大塊狀肝壞死，可有肝 細(xì)胞再生，假小葉形成。,亞急性肝壞死,三、

22、臨床表現(xiàn),概 述,甲型、戊型肝炎癥狀相似，主要表現(xiàn)為急性肝炎，一般不發(fā)展為慢性肝炎乙型肝炎與丙型肝炎相似，持續(xù)性感染導(dǎo)致慢性肝炎和肝硬化，甚至發(fā)展為肝細(xì)胞癌。但丙型肝炎癥狀輕，慢性發(fā)生率比乙肝高。丁型肝炎的臨床表現(xiàn)取決于已有HDV感染狀態(tài)。,HA 一個月左右（2-6周）HB 平均70日（ 6周-6個月）HC 平均50日（35-82日） HD 平均40

23、日（10-70日）HE 平均30-40日。（10—60天）,潛伏期,病毒性肝炎的臨床類型,急性肝炎,急性無黃疸型急性黃疸型,慢性肝炎,慢性遷延性肝炎慢性活動性肝炎,重型肝炎,急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎,淤膽型肝炎,,,,,,1. 急性黃疸型肝炎（病程約2-4個月、甲肝明顯）,（一）急性肝炎,,三期,,黃疸前期,,黃疸期,恢復(fù)期,,各期主要表現(xiàn),(1)黃疸前期（病毒血癥期）,癥狀：發(fā)熱（弛張

24、熱）及上感樣癥狀：熱程多<1周；消化道癥狀—乏力、食欲銳減伴厭食油膩、肝區(qū)脹痛、腹脹、便秘或腹瀉、惡心、嘔吐等（甲肝起病急，畏寒，發(fā)熱，明顯乙肝起病多緩慢，常無發(fā)熱，有皮疹，關(guān)節(jié)痛。）,體征及實驗室檢查：本期末尿色加深，似濃茶樣，尿膽原，膽紅素陽性。,,5-7d,,急黃肝,(2)黃疸期熱退黃疸現(xiàn),出現(xiàn)黃疸:尿（濃茶色）、鞏膜、皮膚黃染 1-2周達(dá)到高峰。胃腸道癥狀，乏力等也愛短期加重后，迅速改善。,體征：肝臟腫大、質(zhì)地

25、中等硬，有壓痛、叩擊痛，少數(shù)病人有脾腫大。 ALT增高。,(3)恢復(fù)期,（2～6周，平均3周）,（平均1個月）,食欲恢復(fù)較早黃疸消退、肝脾逐漸回縮，但尚有乏力，肝區(qū)隱痛。肝功能漸趨正常。,,(2-6W),(2周-4月),,,,,2. 急性無黃疸型肝炎（3-6個月）,臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝。無黃疸，癥狀輕。,與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點(diǎn)：,整個病程無黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型。臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較

26、輕。部分病人可轉(zhuǎn)為慢性，見于乙肝和丙肝。,,1、急性肝炎病人遷延半年以上癥狀輕體征少ALT輕度或反復(fù)升高為主。病程自限性，預(yù)后較好，僅僅少數(shù)患者轉(zhuǎn)為慢活肝或肝硬化。,（二）慢性肝炎（乙、丙、）,起病緩慢或隱匿，僅僅少數(shù)有急性肝炎病史。癥狀重、體征多，肝功能多持續(xù)有異常。癥狀：乏力、食欲減退、腹脹、稀便及肝區(qū)隱痛。黃疸體征：肝病面容、蜘蛛痣和肝掌、肝脾腫大，重者內(nèi)分泌失調(diào)、肝外系統(tǒng)病變（關(guān)節(jié)痛、腎炎、脈管炎）肝功能：AL

27、T反復(fù)持續(xù)增高；膽紅素輕度至重度升高；A/G比值倒置。白細(xì)胞、血小板減少或貧血。部分患者不斷發(fā)展，形成肝硬化。,2、慢性活動性肝炎：（病程持續(xù)一年以上）,圖 肝掌與正常手掌對照圖,誘因 過勞營養(yǎng)不良過度飲酒應(yīng)用損肝藥物妊娠感染,（三）重型肝炎,急黃肝起病，10日內(nèi)迅速惡化。癥狀：神經(jīng)系統(tǒng)（精神神經(jīng)癥狀、行為異常、性格改變等早期表現(xiàn)——興奮煩躁、定向力障礙、嗜睡，——昏迷）黃疸迅速加

28、深體征：明顯出血傾向、肝萎縮、可有肝臭、肝腎綜合癥，錐體束征。肝功能：顯著減退，ALT升高后迅速下降，凝血酶原時間延長，白蛋白和膽固醇減低。,1.急性重型肝炎（暴發(fā)型肝炎，病程10-14日）,2. 亞急性重肝（病程超過10日）與急性重型肝炎相似，臨床表現(xiàn)比其輕。,3.慢性重型肝炎 在慢活肝或肝硬化基礎(chǔ)上，臨床表現(xiàn)同亞重肝。預(yù)后差，病死率高。,①極度乏力；②消化道癥狀進(jìn)行性加重；③黃疸迅速進(jìn)行性加深；

29、 ④出血傾向進(jìn)行性加重；⑤腹脹明顯，腹水；后期可出現(xiàn)肝腎綜合征；⑥可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)；⑦肝濁音界縮?。虎嗝浮懛蛛x；⑨凝血酶原時間明顯延長，凝血酶原活動度<40%。,重型肝炎的臨床特征性表現(xiàn),圖 瘀斑（手）,重型肝炎的常見并發(fā)癥：,大出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征、肝性腦病等,（四）淤膽型肝炎（持續(xù)數(shù)月至一年以上）,起病類似急性黃疸型肝炎，但黃疸持續(xù)3周以上不退伙反而加深，出現(xiàn)梗阻性黃疸癥狀（皮膚瘙癢，大便色淡）肝功能

30、：ALT中度升高，TB顯著升高，以結(jié)合膽紅素為主；γ-GT、ALP及膽固醇明顯升高。,（五）肝炎后肝硬化,1.按肝臟炎癥活動情況分為： ①活動性肝硬化 ? 癥狀明顯。 ? ALT升高、黃疸、白蛋白下降。 ? 伴有門靜脈高壓表現(xiàn)。 ②靜止期肝硬變,2.根據(jù)肝組織病理和臨床表現(xiàn)可分為：,① 代償性肝硬化 指早期肝硬化 ?ALB≥35g/L,TBiL＜35umol/L，PTA＞60%， ?

31、可有門脈高壓， ?無腹水、上消化道出血、肝性腦病等。②失代償性肝硬化：指中、晚期肝硬化 有明顯的肝功能異常和和失代償表現(xiàn)，,四、實驗室及其他檢查,（一）免疫學(xué)檢查：乙肝（二）肝功能檢查：1、血清酶測定 ALT急性肝炎和慢遷肝診斷。2、蛋白代謝功能試驗。A/G3、膽紅素代謝功試驗：（三）血常規(guī)檢查：WBC總數(shù)正?；蛏缘?，淋巴細(xì)胞相對增多。（四）肝臟活組織檢查,HBV血清標(biāo)志物的臨床意義,五、診斷要

32、點(diǎn),流行病學(xué)資料臨床表現(xiàn)實驗室檢查,診斷和鑒別診斷,（一）診斷1、流行病學(xué)資料2、臨床表現(xiàn)3、實驗室檢查（二）鑒別診斷中毒性肝炎、膽囊炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、流行性出血熱及脂肪肝等。,六、 治療原則和藥物治療要點(diǎn),治療原則,休息、營養(yǎng)為主選擇適當(dāng)藥物，嚴(yán)禁飲酒、過勞，避免使用損害肝的藥物。,（一）一般治療,1、休息急性肝炎早期：絕對臥床休息，就地隔離或住院治療。慢性肝炎：適當(dāng)休息。病情穩(wěn)定后注意動靜結(jié)合，恢復(fù)期增加

33、活動量。HBeAg慢性攜帶者需要隨診，無須休息2、飲食急性肝炎：飲食宜進(jìn)易消化，含多種維生素的清淡食物。慢性肝炎：高蛋白，低脂飲食。,（二）藥物治療要點(diǎn),非特異性護(hù)肝藥物抗病毒藥物免疫調(diào)節(jié)劑抗肝細(xì)胞壞死、促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)藥物中醫(yī)中藥,七、 預(yù)防,1. 控制傳染源,甲肝、戊肝———消化道隔離乙肝～丁肝———血液、體液隔離重點(diǎn)人員管理：餐飲、幼托所工作人員,2. 切斷傳播途徑,3. 保護(hù)易感人群,3. 保護(hù)易感人群,1）甲

34、肝的預(yù)防 被動免疫：人丙種球蛋白 主動免疫：基因工程疫苗已應(yīng)用于臨床,2. 乙肝的預(yù)防 被動免疫：人乙肝高效價免疫球蛋白 主動免疫：基因工程疫苗——已推廣 基因疫苗——在研究中,3. 丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基礎(chǔ)研究階段 ， 免疫球蛋白的預(yù)防效果也不肯定。,九、預(yù)后,甲肝死亡率：慢性遷延慢活肝重型肝炎急性瘀膽型肝炎慢性瘀膽型肝炎,急性肝

35、炎 多數(shù)三個月內(nèi)恢復(fù)。乙型、丙型、丁型可慢性化。少部分患者死亡。,慢性肝炎? 輕度慢性肝炎一般預(yù)后較好。? 重度預(yù)后較差，80%5年內(nèi)發(fā)展為肝硬化，少數(shù)發(fā) 展為HCC。? 慢性丙型肝炎預(yù)后較乙型好。,重型肝炎急性重型肝炎存活者，遠(yuǎn)期預(yù)后好亞急性重型肝炎者，易發(fā)展為肝炎肝硬化。慢性重型肝炎者病死率高，存活者易反復(fù)。,淤膽型肝炎急性者預(yù)后較好慢性者易發(fā)展為膽汁性肝硬化肝炎后肝硬化靜止性肝硬化預(yù)后較