急性心肌梗死直接PCI術(shù)后冠狀動脈血流和心肌組織灌注的影響因素及其對近期預(yù)后的影響.pdf

1、目的：本研究通過對比分析STEAMI患者直接PCI術(shù)后有無無復(fù)流現(xiàn)象的臨床表現(xiàn)、冠脈造影變化和PCI效果，探討無復(fù)流患者的臨床特征、主要影響因素及其對心功能和近期預(yù)后的影響。 資料與方法：采用隊列研究方法，入選我院2004年1月～2005年12月確診的初發(fā)STEAMI患者218例(男156例，女62例)，平均年齡(62.28±11.59)歲。所有患者入院后行直接PCI治療，根據(jù)IRA前向TIMI血流分級將病人分為復(fù)流組和無復(fù)流組

2、。復(fù)流組182例(男134例，女48例)，平均年齡(61.89±11.66)歲。無復(fù)流組36例(男22例，女14例)，平均年齡(64.28±11.13)歲。觀察住院及平均隨訪6個月期間的心室功能和主要心臟不良事件的發(fā)生情況。分析直接PCI冠脈無復(fù)流的相關(guān)因素以及無復(fù)流對心功能和預(yù)后的影響。 結(jié)果：兩組間年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥、吸煙史、心絞痛史、梗死前心絞痛、入院舒張壓、心率等的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)

3、。無復(fù)流現(xiàn)象在糖尿病患者的發(fā)生有增加的趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；入院應(yīng)激血糖、術(shù)后第一次空腹血糖無復(fù)流組高于復(fù)流組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。既往有腦卒中病史的患者無復(fù)流的發(fā)生增多(P＜0.05)。在前壁/廣泛前壁心肌梗死、合并完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(CRBBB)患者之中無復(fù)流的發(fā)生增加(P＜0.05)。Killip≥Ⅱ級者無復(fù)流發(fā)生率增高(P＜0.05)。IRA重建時間在兩組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，無復(fù)流組長于

4、復(fù)流組(7.24±2.71vs5.40±2.47，P＜0.05)。在血運重建的三個時間段＜4h、4～h和＞6h無復(fù)流的發(fā)生率依次為4.3％、18.6％和25.6％(P＜0.05)。無復(fù)流組TIMI危險評分高于復(fù)流組(P＜0.05)，TRS≥7分者無復(fù)流發(fā)生率高(31.3％vs12.4％，P＜0.05)。 無復(fù)流現(xiàn)象在完全閉塞病變患者多于自發(fā)再通者(P＜0.05)；無復(fù)流組左前降支(LAD)近段完全閉塞病變比例較高(P＜0.05)

5、；無復(fù)流組造影血栓負荷重者明顯多于復(fù)流組(P＜0.05)；無復(fù)流組術(shù)中使用擴張球囊直徑較大，長度長于復(fù)流組(P＜0.05)。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)既往腦卒中史、合并CRBBB、應(yīng)激血糖增高、前壁梗死、完全閉塞病變、血栓負荷重、IRA重建時間是無復(fù)流的獨立危險因素。 兩組的心電圖指標SumSTR和MaxSTE差異有統(tǒng)計學(xué)意義。前者于無復(fù)流組明顯低于復(fù)流組(0.348±0.286vs0.560±0.290，P＜0.05)

6、，而MaxSTE高危患者比例高于復(fù)流組(63.9％vs22.0％，P＜0.05)。 術(shù)后1周兩組間左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、射血分數(shù)(LVEF)及節(jié)段運動發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05)。與復(fù)流組相比，無復(fù)流組的LVEDD更大、LVEF更低，而節(jié)段運動比率較高。2例無復(fù)流患者出現(xiàn)了矛盾運動或室壁瘤(6.9％)，而復(fù)流組未出現(xiàn)。1個月后兩組間上述指標相比仍有差異(P＜0.05)。無復(fù)流組未再新增矛盾運動或室壁瘤，復(fù)流

7、組新出現(xiàn)1例矛盾運動。兩組患者PCI術(shù)后1月時左室收縮功能均較前顯著改善，LVEF明顯增加，但兩組增幅的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。 住院期主要心臟不良事件(MajorAdverseCardiacEvents，MACE)發(fā)生率、病死率、心衰發(fā)生率在兩組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，無復(fù)流組高于復(fù)流組(均P＜0.05)，而且更易出現(xiàn)惡性心律失常和腦卒中(均P＜0.05)。隨訪6個月累計MACE發(fā)生率、病死率、心衰的發(fā)生率在兩組間的差

8、異有統(tǒng)計學(xué)意義，無復(fù)流組高于復(fù)流組(均P＜0.05)。Kaplan-Meier分析顯示6個月累計無心臟不良事件曲線復(fù)流組高于無復(fù)流組(P＜0.001)。無復(fù)流組7d、30d時累計無主要心臟不良事件的生存率依次為27.8％、19.4％。主要不良事件大多數(shù)發(fā)生在初發(fā)心梗后30d內(nèi)，尤其是術(shù)后1周內(nèi)。 無復(fù)流患者中有9例(25.0％)應(yīng)用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，隨訪1月時5例出院存活者LVEF高于無復(fù)流組未應(yīng)用者，差異有統(tǒng)

9、計學(xué)意義(P＜0.05)。 結(jié)論：無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生與既往腦卒中史、合并CRBBB、應(yīng)激血糖增高、前壁梗死、完全閉塞病變、血栓負荷重、IRA重建時間明顯相關(guān)；無復(fù)流患者心肌灌注不良、ST段恢復(fù)不良；PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象明顯影響AMI患者的心功能；無復(fù)流患者近期MACE發(fā)生率、病死率高。血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可改善患者心功能。 第二部分急性心肌梗死直接PCI術(shù)后心肌組織灌注的評價及其對近期臨床預(yù)后的影響

10、目的：研究STEAMI患者直接PCI術(shù)血流達到TIMI3級后心肌灌注的程度、主要影響因素及其對心功能和近期預(yù)后的影響。 資料與方法：采用隊列研究方法，以2005年1月～2005年12月入我院的初發(fā)STEAMI患者為研究對象，共入選106例(男74例，女32例)，平均年齡(61.72±12.30)歲。所有患者入院行直接PCI治療并且IRA前向血流達TIMI3級，聯(lián)合CTFC+SumSTR評價心肌灌注并依此分為心肌灌注良好和灌注不良

11、兩組。觀察住院及平均隨訪6個月期間的心室功能和主要心臟不良事件，分析直接PCI冠脈再灌注成功后心肌灌注的情況、相關(guān)因素以及對心功能和預(yù)后的影響。 結(jié)果：兩組間年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥、吸煙史、心絞痛史、梗死前心絞痛、腦卒中史、新發(fā)CRBBB、入院收縮壓、舒張壓、心率、TRS等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)。入院應(yīng)激血糖及FBS心肌灌注不良組有高于灌注良好組的趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)。在前壁/

12、廣泛前壁心肌梗死、Killip≥2級患者心肌灌注不良的發(fā)生率較高(均P＜0.05)。IRA重建時間在兩組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，心肌灌注不良組長于灌注良好組(6.03±2.58vs4.28±1.41，P＜0.05)。灌注不良的發(fā)生率在不同的IRA重建時間(再灌注＜4h、4-6h、＞6h)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(30.0％vs35.3％vs76.0％，P＜0.05)。 在冠脈造影和PCI各相關(guān)因素中，多支病變、完全閉塞病變、側(cè)支循環(huán)、血

13、栓負荷及再灌注心律失常在兩組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)。使用的擴張球囊直徑、長度以及支架的直徑、長度在兩組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)。LAD近段完全閉塞病變所占比例在兩組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，灌注不良組高于灌注良好組(P＜0.05)。 經(jīng)多因素Logistic回歸分析，前壁梗死、IRA重建時間長是心肌灌注不良的獨立危險因素。 術(shù)后1周LVEF、節(jié)段運動比率在兩組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05

14、)，其中灌注不良組LVEF低于灌注良好組，而節(jié)段運動比率灌注不良組高于灌注良好組。灌注不良組有1例出現(xiàn)了矛盾運動或室壁瘤(6.9％)。1個月時上述指標在兩組間的差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05)；LVEDD在兩組間的差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，灌注不良組大于灌注良好組。兩組患者PCI術(shù)后1月左室收縮功能均較前改善，LVEF增加。LVEF的增幅在兩組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，心肌灌注良好組大于灌注不良組(6.11±6

15、.73vs3.27±7.29,P＜0.05)。住院期MACE、心衰的發(fā)生率在兩組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05)，灌注不良組高于灌注良好組。灌注不良組有2例死亡。隨訪6個月累計MACE、心衰的發(fā)生率在兩組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05)，灌注不良組高于灌注良好組。Kaplan-Meier分析顯示6個月累計無心臟不良事件曲線灌注良好組高于灌注不良組(P＜0.001)。 經(jīng)多因素Logistic逐步回歸分析僅LVEF值、