醫(yī)安樂死與醫(yī)生協(xié)助自殺

1、安樂死及醫(yī)生協(xié)助自殺,醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2,案例1,從1966年起，12歲的Karen Ann Quinlan就是個(gè)昏迷病人?？亢粑骶S持心跳呼吸，靜脈點(diǎn)滴維持營(yíng)養(yǎng)。1975，在她25歲時(shí)，她父親表示要撤除一切治療，包括取走呼吸器。新澤西高等法院法官經(jīng)過幾個(gè)回合同意他的請(qǐng)求，并認(rèn)為中止呼吸器與中斷人工喂飼沒有區(qū)別。據(jù)說，她曾三次說過，決不要靠特殊手段活著，即沒有證據(jù)證明取走呼吸器違反她已知的選擇。但當(dāng)時(shí)辨論的焦點(diǎn)在于是否應(yīng)該或可以取走呼吸器。

2、因?yàn)槿藗冋J(rèn)為取呼吸器會(huì)導(dǎo)致她的死亡。盡管某些神經(jīng)學(xué)家并不這么認(rèn)為。最后， Karen被取走了呼吸器，但沒有取走靜脈點(diǎn)滴管。她恢復(fù)了自主呼吸，仍昏迷不醒，直至1985年死亡。死時(shí)體重僅三十余公斤。法院同意病人家屬取走病人的呼吸器，這在美國(guó)歷史上是空前的。爾后，許多類似案例都援引新澤西此案的裁決。這一案例是生命倫理學(xué)歷史上的重要里程碑。,3,案例2,41歲的美國(guó)女性特麗·夏沃Terri Schiavo 于1990年2月25日，因飲

3、食失調(diào)，體內(nèi)鉀元素失衡，導(dǎo)致心臟停頓，腦部缺氧受損，雖然獲救，但是她的大腦已經(jīng)大幅度受損，整個(gè)人陷入植物人狀態(tài)。她雖然能夠自主呼吸，但無法自主進(jìn)食，只能依靠進(jìn)食管維持生命。這個(gè)狀態(tài)持續(xù)了15年。1998年， Terri的丈夫M.S向佛羅里達(dá)州法院提出拔掉妻子的進(jìn)食管，對(duì)她實(shí)施安樂死的申請(qǐng)。他的理由是： Terri出事前曾明確表示過，不愿意依靠人工手段維持生命，“一旦發(fā)生事故，請(qǐng)讓我有尊嚴(yán)的死去?！贬t(yī)學(xué)鑒定表明， Terri已處于永久性

4、昏迷狀態(tài)，無法救治。作為丈夫，他理應(yīng)滿足她生前的要求。Terri的父母堅(jiān)決反對(duì)。他們認(rèn)為M.S是為了100萬美元的醫(yī)療事故賠償金，動(dòng)機(jī)可疑，因?yàn)樗谄拮踊杳云陂g已經(jīng)與另一女子同居且生有兩子；另一方面， Terri的大腦仍有部分存活，且她似乎會(huì)對(duì)父母微笑，流淚，作出其他一些反應(yīng)，她仍有可能恢復(fù)健康。從此，翁婿雙方展開了長(zhǎng)達(dá)7年的法律抗?fàn)帯?001年4月，當(dāng)?shù)胤ㄔ号鷾?zhǔn)M.S 的申請(qǐng)， Terri的進(jìn)食管首次被拔去。但兩天后，另一法院做出相

5、反判決，又重新接上進(jìn)食管。2003年10月，經(jīng)法院批準(zhǔn)，進(jìn)食管被再次拔去。 Terri 的父母向佛羅里達(dá)州州長(zhǎng)杰布·布什求援。佛羅里達(dá)州數(shù)天后通過“ 法案”，準(zhǔn)許州長(zhǎng)在特定情況下干預(yù)法院判決， Terri再次被接上進(jìn)食管。,4,案例（續(xù)）,M.S不服判決，上訴至佛州最高法院。2004年9月，法院再次判決可以拔去 Terri的進(jìn)食管。 Terri父母和布什州長(zhǎng)向聯(lián)邦最高法院提起上訴，聯(lián)邦最高法院拒絕受理。2005年3月20日

6、，參議院議案，同意將 Terri 案提交聯(lián)邦法院審理。位于亞特蘭大的美國(guó)第11巡回上訴法庭30日做出裁決，拒絕重新為女植物人Terri插上維持生命的進(jìn)食管。據(jù)專家說明，進(jìn)食管被拔之后，很快會(huì)因缺水與饑餓，在兩周內(nèi)死亡。到31日為止， Terri“斷水?dāng)嗉Z”已經(jīng)連續(xù)13天，最終死去。這個(gè)事件引起廣泛關(guān)注和激烈爭(zhēng)論。有些人認(rèn)為應(yīng)當(dāng)維持她的進(jìn)食和飲水，盡力拯救無辜的生命?！爱?dāng)一個(gè)人是否接受拯救生命治療的意愿尚不清楚時(shí)，一個(gè)富有同情心的國(guó)家

7、的責(zé)任就是確保這個(gè)人活著的權(quán)利。”另一些人認(rèn)為，耗費(fèi)有限的醫(yī)療資源來維持T.S的生命是一件得不到任何回報(bào)，而且對(duì)其他需要救助的病人不公平的一件事情。“拔掉進(jìn)食管，她可以在寧靜中安詳死去，不再浪費(fèi)醫(yī)療設(shè)備和器械以及醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)。”,5,6,問題,T.S的身體狀況屬于已經(jīng)死亡嗎？ 拔去進(jìn)食管這件事，對(duì)于T.S能算作安樂死嗎? 一個(gè)患者到了什么時(shí)候才可以實(shí)施安樂死？標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)如何去定？ 假設(shè)T.S事前曾做出明確的聲明，或她在事故發(fā)生之后昏

8、迷之前明確表達(dá)“希望安樂死”，醫(yī)護(hù)人員就有權(quán)利對(duì)她實(shí)施安樂死嗎？ 因?yàn)槿伺c人之間復(fù)雜的利益關(guān)系，安樂死縱容了故意殺人的可能性存在，會(huì)不會(huì)導(dǎo)致安樂死被濫用呢？,7,當(dāng)死亡來臨的時(shí)候,希望死亡過程是短暫的，不會(huì)延長(zhǎng)痛苦，有尊嚴(yán)地離開希望不會(huì)對(duì)家人和朋友增加負(fù)擔(dān)當(dāng)死亡來臨時(shí)，我們能否決定縮短這個(gè)過程，減輕痛苦和負(fù)擔(dān)？,8,什么是安樂死？,9,什么是安樂死？,原意是“好死”、“快死”讓自己好死——自殺？幫助別人好死——謀殺？自殺和

9、謀殺在道德上可以認(rèn)可或接受嗎？安樂死在道德上可接受嗎？如果不，有必要區(qū)分自殺、謀殺和安樂死,10,主動(dòng)和被動(dòng)安樂死,主動(dòng)安樂死（active euthanasia）：指采取某種措施（例如注射致死藥物或其他措施）導(dǎo)致患者的無痛死亡。——“仁慈殺死”（mercy killing） 。被動(dòng)安樂死passive euthanasia）：指不給或撤除生命支持醫(yī)療措施而聽任患者死亡。——“聽任死亡”（letting die）。 區(qū)別：

10、實(shí)施和不作為作這樣的區(qū)別對(duì)安樂死是否有道德意義？某人在撤除維持生命的儀器后死亡，是主動(dòng)還是被動(dòng)？是否是安樂死？,11,實(shí)施和不作為,一個(gè)患有晚期癌癥（假設(shè)是疼痛劇烈的骨癌）和嚴(yán)重肺氣腫的患者A預(yù)期最多只能忍受著嚴(yán)重的無法消除的疼痛活上一個(gè)月。這位患者經(jīng)常強(qiáng)烈地表達(dá)出一種希望結(jié)束這一切，希望早死的愿望。這時(shí)患者出現(xiàn)了一種呼吸并發(fā)癥。此刻如果我們不給患者提供呼吸器，患者則可能在痛苦的掙扎中活不過一個(gè)小時(shí)，如果我們給患者靜脈注射過量的嗎

11、啡，患者則會(huì)馬上在平靜中死亡。 不給呼吸器與注射嗎啡在倫理學(xué)上有沒有區(qū)別？,12,自愿（voluntary)、不自愿(involuntary)和非自愿(nonvoluntary),自愿安樂死（voluntary euthanasia）：指患者自己要求直接采取措施，或者拒絕治療，而導(dǎo)致的死亡。也包括患者的代理人根據(jù)患者本人的意愿要求行使上述行為。例如：某人要求其家人在其昏迷時(shí)不要使用生命維持系統(tǒng)可能要求在全身三度燒傷并沒有希望

12、復(fù)元的時(shí)候，注射致死藥物。某人要求別人直接幫助其結(jié)束生命（協(xié)助自殺）特征：個(gè)人明確表示的意愿,13,不自愿的安樂死(Involuntary Euthanasia),結(jié)束某人的生命是與其意愿相反的。結(jié)束某人的生命不僅沒有獲得同意，而且其還可能表示過不結(jié)束生命的意愿。贊成非自愿安樂死的人都認(rèn)為不自愿的安樂死是得不到辯護(hù)的而反對(duì)自愿或非自愿安樂死的人認(rèn)為，如果允許安樂死，無論是自愿還是非自愿，都會(huì)導(dǎo)致不自愿安樂死,14,非自愿安樂死

13、(Nonvoluntary Euthanasia),死亡的決定不是由臨終病人自己作出的。沒有明確的同意或指令，其決定由家人、朋友或醫(yī)生做出。自愿安樂死與非自愿安樂死的界限有時(shí)很難區(qū)別有時(shí)醫(yī)生認(rèn)為病人要求死，但病人沒明確表示過;而有時(shí)人們有明確的意愿和態(tài)度，但并沒處于生命不可挽救或病情不可逆轉(zhuǎn)的境地某人表示過“我不希望像修理機(jī)器一樣被修理，不要呼吸機(jī)，當(dāng)他遇到車禍昏迷而送到醫(yī)院，是搶救還是不搶救？,15,安樂死,主動(dòng)和自愿的主

14、動(dòng)和不自愿的主動(dòng)和非自愿的被動(dòng)和自愿的被動(dòng)和不自愿的被動(dòng)和非自愿的,16,醫(yī)生協(xié)助自殺（Physician - assisted suicide）：由醫(yī)生提供藥品或其他干預(yù)措施，用以幫助患者有意使用它們自殺。對(duì)安樂死概念的分歧：有學(xué)者認(rèn)為在安樂死的分類中，不應(yīng)該包括醫(yī)生協(xié)助自殺，有的人認(rèn)為不應(yīng)該包括不自愿的安樂死，還有人認(rèn)為安樂死只應(yīng)該指主動(dòng)的自愿的安樂死。,17,問題,撤除治療、不給喂飼、醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)實(shí)施與協(xié)助實(shí)施，都

15、是安樂死嗎？什么是安樂死？構(gòu)成安樂死的要件是什么？如何定義死亡？我們有選擇死亡的權(quán)利嗎？,18,對(duì)涉及生死問題的決定,什么時(shí)候可以不給或撤除生命支持措施？什么時(shí)候可以主動(dòng)結(jié)束一個(gè)人的生命？這樣做是否合適？作以上的決定時(shí)，面臨：可以對(duì)什么樣的人采取這樣的措施？“死人”、活人的標(biāo)準(zhǔn)？“人”的定義？,19,假如某人處于不可逆的昏迷狀態(tài)，他的心臟、血壓、呼吸和肝腎功能可以完全依賴醫(yī)療干預(yù)措施而維持，我們是否應(yīng)該把他看作一個(gè)活

16、人？如果把他看作是活人，那么我們需要決定他應(yīng)該如何得到治療？應(yīng)該讓他死還是讓他靠醫(yī)療措施維持著？如果不再把他看成一個(gè)活人，那么某醫(yī)生撤除呼吸機(jī)或不給抗菌治療，還可以被認(rèn)為是殺死了這個(gè)人？或者，對(duì)一個(gè)腦死病人不給水和氧氣，甚至進(jìn)行致使的注射，還可以說這是殺死他嗎？,20,什么是人？,“人”(person)的生物層面的意義：基因組、人腦它們是“人”嗎？超自然“人”、外星“人”、動(dòng)物“人”、機(jī)器“人”、嵌合“人”“人”的心理層面的

17、意義：自我意識(shí)處于睡眠狀態(tài)的人、為了手術(shù)而處于全身麻醉之下的人，或因車禍暫時(shí)處于昏迷狀態(tài)的人又如何？－自我意識(shí)的潛能。 “人”的社會(huì)層面的意義：人際/社會(huì)關(guān)系?！叭四苋骸?荀子)。馬克思：“人的本質(zhì)是社會(huì)關(guān)系的總和”。,21,定義死亡的標(biāo)準(zhǔn),“全身死亡”：根據(jù)心－肺功能不可逆終止的方法定義死亡。“心臟和肺臟功能的永久性停止”一直是確定死亡的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)。心、肺、腦是人體的三個(gè)核心器官，這三個(gè)器官相互之間有著必然的聯(lián)系。三者之中

18、無論哪一個(gè)首先喪失了正常功能，都會(huì)導(dǎo)致其它兩個(gè)器官進(jìn)而整個(gè)機(jī)體的死亡。,22,定義死亡的標(biāo)準(zhǔn),“全腦死亡”：死亡被看作是所有的腦功能不可逆地停止。本質(zhì)上，這意味著大腦沒有電活動(dòng)，甚至是腦干沒有功能，可用腦電圖或成像數(shù)據(jù)來測(cè)。1968年美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院腦死亡定義專題委員會(huì)首次提出了腦死亡的定義。明確提出，當(dāng)患者的心臟仍在跳動(dòng)，但腦功能已不可逆喪失，即為腦死亡。判斷死亡的4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：沒有感受性和反應(yīng)性；沒有運(yùn)動(dòng)和呼吸；沒有反射（主要是誘

19、導(dǎo)反射）；腦電圖平直。1978年美國(guó)頒布“統(tǒng)一腦死亡法(Uniform Brain Death Act)”，將腦死亡定義為包括腦干在內(nèi)的全腦功能不可逆終止，并指出腦死亡的判定必須符合合理的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(reasonable medical standard)。1980年美國(guó)統(tǒng)一法律委員會(huì)(Uniform Law Commissions，ULC)的“統(tǒng)一死亡判定法”(Uniform Determination of Death．Act，D

20、DA)對(duì)死亡的判定作出了明確的規(guī)定：循環(huán)和呼吸功能不可逆終止，或包括腦干在內(nèi)的全腦功能不可逆終止，死亡的判定必須符合公認(rèn)的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(acceptable medical standard)。,23,定義死亡的標(biāo)準(zhǔn),腦干死亡(brain stem death)：英國(guó)在1976、1979和1995年先后3次公布了腦死亡標(biāo)準(zhǔn)，明確規(guī)定腦死亡的判定主要根據(jù)深昏迷、自主呼吸停止，靠人工呼吸機(jī)維持和腦干反射消失，而不采用任何確診試驗(yàn)來證實(shí)。

21、腦干是中樞神經(jīng)系統(tǒng)至關(guān)重要的部位，它不僅控制著心跳呼吸中樞和全部腦神經(jīng)核的功能，而且還掌握意識(shí)的“開關(guān)”。高級(jí)腦死亡（Higher Brain Death）：美國(guó)學(xué)者Youngner和Bartlett在20世紀(jì)80年代初就指出，人的知覺和認(rèn)知不可逆地喪失就是死亡，盡管此時(shí)腦的某些部分(如腦干)仍保有一定的功能，有呼吸和心跳，但個(gè)體已死亡，如某些人不可逆的昏迷臨床、腦電圖、成像數(shù)據(jù)，以及重獲意識(shí)的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)人格（personhoo

22、d)特征消失：作為之所以為人的一些特征消失，如推理、記憶、與其他人的關(guān)系等比較復(fù)雜：與大腦數(shù)據(jù)結(jié)合起來判斷,24,PVS,處于PVS(持續(xù)性/永久性植物狀態(tài), persistent/permanent vegetative state)的人是死人嗎？自我意識(shí)喪失。個(gè)人同一性(personal identity)不再存在。仍處于家庭關(guān)系、醫(yī)患關(guān)系之中？診斷的困難。,25,PVS,嚴(yán)格意義下的“植物人”中蘊(yùn)含了3個(gè)概念，即植物狀態(tài)

23、、持續(xù)植物狀態(tài)、永久植物狀態(tài)。植物狀態(tài)又稱“去皮層綜合征”主要是由于顱腦損傷和腦血管疾病所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損傷，部分病人可由腦缺血和缺氧損傷引起，如中毒、心臟驟停、溺水、炎癥、腫瘤等。外征狀態(tài)：患者對(duì)外界無認(rèn)知能力、與外界無法溝通、無行動(dòng)、日常生存所必須的作息（灌食、翻身、沐浴、更衣、排泄物處理、痰多時(shí)抽痰）由旁人完全照料?；疾『笠欢螘r(shí)間后，癥狀有可能改善。患者有上述外征情況，仍然持續(xù)維持在植物人狀態(tài)，稱

24、“持續(xù)性植物人”，此類患者的病情有改善的機(jī)會(huì)；持續(xù)性植物人經(jīng)一段時(shí)間后，經(jīng)醫(yī)師認(rèn)定已無恢復(fù)的可能性，稱之“永久性植物人”。,26,無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)植物狀態(tài)和永久植物狀態(tài)的界限英美：發(fā)病到意識(shí)障礙持續(xù)1 個(gè)月以上日本主張3 個(gè)月以上歐洲主張1 年以上。我國(guó)1996 年南京會(huì)議確定：昏迷1 個(gè)月只能稱為植物狀態(tài)；3 個(gè)月以上者才能稱之為持續(xù)植物狀態(tài)；永久性植物狀態(tài)有爭(zhēng)議：1 年以上的病人－－意識(shí)恢復(fù)率很低，僅

25、1% —6% ，處于重殘狀態(tài)。不能將昏迷時(shí)間作為唯一的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該還有其他的指標(biāo)?！　?duì)永久性植物狀態(tài)的判定，可以進(jìn)行腦干或腦干以上中樞神經(jīng)系統(tǒng)的系統(tǒng)檢查，看看是否已經(jīng)發(fā)生了腦死亡。,27,某清史專家因昏迷住進(jìn)北京某醫(yī)院，診斷為持續(xù)性植物狀態(tài)(PVS)，他妻子在聯(lián)合國(guó)工作，趕回來看望他，但沒有反應(yīng)。妻子回去前，對(duì)醫(yī)院說，她丈夫去世時(shí)通知她即可，后事由單位料理。病人由于醫(yī)院精心護(hù)理和高營(yíng)養(yǎng)供給，面色紅潤(rùn)，體重增加。8年后病人死于肺炎

26、。,28,國(guó)內(nèi)腦死標(biāo)準(zhǔn),1998年5月在武漢召開了全國(guó)腦死亡標(biāo)準(zhǔn)專家研討會(huì)，制定了腦死亡臨床診斷的標(biāo)準(zhǔn)：自主呼吸停止，需要不停地維持人工呼吸外界刺激毫無反應(yīng)自主性的肌肉活動(dòng)各種腦干反射均消失腦電圖長(zhǎng)時(shí)間呈現(xiàn)平直線這種狀態(tài)持續(xù)12小時(shí)以上,29,死亡標(biāo)準(zhǔn)的問題,全腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的困難太嚴(yán)格了，沒辦法解決實(shí)際困難Quinlan 和Schiavo全腦標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)際測(cè)量中也有問題：即使認(rèn)知功能完全消失，甚至基本的腦干功能也沒有了，腦

27、電圖還能測(cè)出腦的電活動(dòng)。腦死亡患者可能還存在血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。高級(jí)腦死亡和人格死亡標(biāo)準(zhǔn)的困難沒有統(tǒng)一認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn),30,實(shí)施安樂死的條件,安樂死的對(duì)象：有充分的當(dāng)前證據(jù)證明患者在當(dāng)前醫(yī)學(xué)條件下毫無救治可能，并且正遭受著難以忍受的痛苦安樂死行動(dòng)的理由：首要的和最重要的理由是解除患者實(shí)際的痛苦 安樂死對(duì)象的意愿：必須經(jīng)該患者的誠(chéng)懇要求，即經(jīng)過該患者的明白無疑的矚托——“預(yù)囑”（living will）或事先指令（advanced

28、directive） 或者，沒有明顯的證據(jù)表明，實(shí)施這樣的行為違背本人的意愿安樂死行動(dòng)與死亡的關(guān)系：安樂死的死亡是由其他人直接或協(xié)助有意引起的，即安樂死行動(dòng)與安樂死死亡主體的死亡有直接的因果性關(guān)系。 安樂死的實(shí)施方法：除非對(duì)選擇一種相對(duì)更痛苦一點(diǎn)的引起死亡的手段有壓倒一切的理由之外，引起患者死亡的手段是做為盡可能無痛而選擇的,31,這是不是安樂死？,河南省寧陵縣54歲的劉沙波與其妻吳秀云結(jié)婚30多年，感情一直很好。1993年1

29、2月吳秀云被確診為肝癌晚期，病情不斷惡化。癌癥常常使她疼痛難忍，吳秀云曾多次求丈夫找安眠藥，欲安樂而死，但丈夫劉沙波都將妻子說服。1994年9月8日夜，吳秀云又由于疼痛而在床上翻滾不停，吳秀云再一次央求丈夫找藥以盡早結(jié)束痛苦。劉沙波不忍妻子痛苦欲絕的樣子，可一時(shí)又找不到安眠藥，他就倒了半杯農(nóng)藥遞給妻子，吳秀云將農(nóng)藥全部喝下，在丈夫的懷抱里死去。吳秀云給子女留下了一封遺書，表示是自己讓劉沙波為自己實(shí)施安樂死，并表示這是自己解脫痛苦的唯一辦

30、法。寧陵縣人民法院經(jīng)審理后，認(rèn)為劉沙波已經(jīng)構(gòu)成故意殺人罪，判有期徒刑三年。,32,這是不是安樂死？,陳莉是蘇北淡莊村村民。她于1985年與杜海芝結(jié)婚，婚后感情一直很好，并育有一子。1993年7月，陳莉的丈夫杜海芝不幸被發(fā)現(xiàn)患了肝癌。妻子陳莉到處求醫(yī)，希望他能夠活下去。然而，雖經(jīng)積極治療，但杜海芝的病情越來越重，已經(jīng)到了無法治救的晚期。杜海芝多次想自殺，他曾把菜刀、剪刀藏在枕頭下邊，也曾企圖用腰帶上吊自殺，但都被發(fā)現(xiàn)而自殺未成。晚期癌癥的

31、疼痛使杜海芝不堪忍受，他多次請(qǐng)求早點(diǎn)結(jié)束這一切，請(qǐng)求早死。1994年1月3日的晚上，杜海芝不斷陷入昏迷，于是陳莉用棉被蒙住了丈夫杜海芝的頭，用布帶套著他的脖子，洗衣板抵壓著他的咽喉，不久，杜海芝便死去。1月15日陳莉以故意殺人罪被公安局逮捕。經(jīng)審理認(rèn)為被告陳莉的行為已經(jīng)構(gòu)成了故意殺人罪。但由于死者的疾病不可醫(yī)治，患者本人也有早死的請(qǐng)求以及這一行為的社會(huì)危害程度較小，因此，依法從輕處罰，判被告人陳莉有期徒刑三年。,33,這是不是安樂死,夏

32、素文自1984年以來便患有肝硬化腹水癥。1986年6月23日，因病情惡化，神志不清，被子女送進(jìn)陜西省漢中市傳染病醫(yī)院治療。經(jīng)管醫(yī)生蒲蓮生檢查后，對(duì)夏素文作了如下診斷：（1）肝硬化腹水，肝功能失代償期并低蛋白血癥；（2）肝性腦??；（3）滲出性潰瘍并褥瘡II－III度。進(jìn)院后，病情時(shí)好時(shí)壞，至6月27日下午病情又明顯加重，痛苦煩躁，繼而昏迷不醒。王明成和妹妹王曉玲找到經(jīng)管醫(yī)生蒲蓮生，要求蒲蓮生醫(yī)生為其母親實(shí)施安樂死。蒲開始并不同意，但在王

33、明成兄妹的再三懇求下，并表示一切后果均由自己承擔(dān)，蒲終于答應(yīng)了其要求。蒲當(dāng)即為夏辦理了出院手續(xù)，并為夏素文開了“復(fù)方冬眠靈100毫克、肌注”的處方。處方上注明：“家屬要求安樂死”。王明成在處方上簽有“兒子王明成”字樣，以表示對(duì)該行為負(fù)責(zé)。護(hù)士長(zhǎng)拒絕執(zhí)行該處方的醫(yī)囑，蒲蓮生又指令實(shí)習(xí)生為夏執(zhí)行處方，并交代接班醫(yī)生可以再開100毫克復(fù)方冬眠靈處方。夏素文于29日凌晨5時(shí)死亡。,34,案例3（續(xù)）,1987年7月，夏素文的兩個(gè)女兒（王明成的姐

34、姐）向檢察院提出控告，要求懲辦殺害其母的兇手。案發(fā)后，漢中市公安局于1986年7月3日立案?jìng)刹欤?月對(duì)醫(yī)生蒲蓮生以及夏素文家屬王明成等人收審，同年12月取保候?qū)彙?987年對(duì)蒲蓮生、王明成再次收審，同年9月以“故意殺人罪”予以逮捕。1988年9月23日，漢中人民法院決定解除羈押，取保候?qū)彙?990年3月15日至17日，漢中市人民法院依法對(duì)該案進(jìn)行了三天公開審理。經(jīng)過一年多的調(diào)查、審理和爭(zhēng)論，漢中市人民法院于1991年5月17日作出

35、一審判決：蒲蓮生、王明成兩被告的行為屬于剝奪公民生命權(quán)利的故意行為，但情節(jié)顯著輕微，危害不大，不構(gòu)成犯罪，依法宣告兩被告無罪。,35,問題,這是不是安樂死案例？醫(yī)生的做法是否合適？為什么？在這種情形下，子女是否可以作出這樣的決定？法院的判斷在倫理學(xué)上是否站得住腳？為什么？,36,是不是安樂死？,一位正遭受著不可忍受痛苦的臨終患者A，他決定在醫(yī)生B的幫助下自殺。醫(yī)生B為他設(shè)計(jì)好了可以引起死亡的方法。醫(yī)生B將注射致死藥物的注射器的開關(guān)

36、連接到一臺(tái)計(jì)算機(jī)上，由計(jì)算機(jī)來控制，然后醫(yī)生將注射針頭刺入患者A的血管之中。這時(shí)，只要有人在計(jì)算機(jī)的鍵盤上鍵入一個(gè)“進(jìn)入”（Enter）鍵，注射器的開關(guān)就會(huì)自動(dòng)打開，致命的藥液就流入患者A的血管。這時(shí)，如果是患者A自己進(jìn)行了這致命的一擊（鍵入Enter），那么按照上面的定義，這不是一個(gè)安樂死的實(shí)例，而是一個(gè)醫(yī)生協(xié)助自殺的實(shí)例，因?yàn)榛颊逜本人的行動(dòng)才與引起他死亡直接的因果性關(guān)系。不過，假設(shè)我們只改動(dòng)一個(gè)情節(jié)：這一“進(jìn)入”鍵由醫(yī)生B來完成，

37、那么根據(jù)上面的定義，這就完全可以是一個(gè)安樂死實(shí)例。因?yàn)楝F(xiàn)在醫(yī)生B的行動(dòng)與患者A死亡有著直接的因果性關(guān)系。用一個(gè)如此微小的而且與道德無關(guān)的改變來區(qū)別安樂死與非安樂死，似乎是武斷的和任意的。,37,反對(duì)安樂死的論證所依據(jù)的倫理學(xué)理論,道義論反對(duì)安樂死的論證安樂死違背了生命神圣的原則：基督教，穆斯林，猶太教以及其他宗教信仰的團(tuán)體相信：上帝是唯一的創(chuàng)造者，生命是上帝所賦予的禮物，每個(gè)人的生命過程也處于上帝的安排之中。因此只有上帝才能生死予奪

38、。這種宗教傳統(tǒng)的生命觀強(qiáng)調(diào)：無論人們可以擁有什么樣的權(quán)利，都沒有破壞自己生命的權(quán)利。 安樂死違反了醫(yī)生治病救人的基本義務(wù)：醫(yī)學(xué)的目的是預(yù)防疾病和損傷；促進(jìn)和維持健康；解除疼痛和痛苦；治療疾病和與死亡作斗爭(zhēng)。所以我們絕不能選擇死，必須永遠(yuǎn)選擇生。安樂死是選擇了死亡，它有悖于醫(yī)學(xué)的目的、醫(yī)生的基本義務(wù)和醫(yī)生的人道主義職責(zé)。,38,反對(duì)安樂死的論證所依據(jù)的倫理學(xué)理論,后果論反對(duì)安樂死的論證安樂死阻礙醫(yī)學(xué)的進(jìn)步：安樂死的實(shí)踐可能會(huì)由于過

39、早地把患者判定為“不治之癥”而放棄積極搶救，這樣做還會(huì)弱化醫(yī)學(xué)人道主義的絕對(duì)至上命令和醫(yī)學(xué)改善這種狀況的努力，從而妨礙了醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。社會(huì)之所以推進(jìn)醫(yī)學(xué)的研究和發(fā)展，部分是因?yàn)樗鼈兘?jīng)歷了不可逆疾病和不可忍受的痛苦的蹂躪。 “滑坡”論證。就會(huì)破壞醫(yī)患之間傳統(tǒng)的信任關(guān)系；削弱對(duì)臨終患者的同情和關(guān)懷；面對(duì)痛苦不堪的患者，醫(yī)生會(huì)覺得實(shí)施安樂死更容易有效，久而久之就會(huì)改變醫(yī)生對(duì)醫(yī)學(xué)目的的理解。允許或鼓勵(lì)安樂死這樣的仁慈殺死，那么安樂死的實(shí)施

40、就會(huì)從有行為能力的患者開始，發(fā)展到無行為能力的患者、昏迷患者、兒童以及有精神缺陷的人。這就導(dǎo)致了醫(yī)生在人道主義的意義上“滑坡”。與納粹的安樂死毫無二致。錄像資料,39,支持安樂死的錯(cuò)誤論證,利他主義論證 ：安樂死有利于家庭，有利于社會(huì)。用兼顧患者、家庭親屬和社會(huì)三者的利益來論證安樂死。這會(huì)產(chǎn)生極大困難，當(dāng)患者利益與家庭和社會(huì)利益發(fā)生沖突時(shí)如何解決？安樂死“義務(wù)論” ：人類選擇死亡是權(quán)利，也是一種義務(wù) －－“義務(wù)”概念的中心思想就

41、是必須做某種事情，而不管偏好或自我利益如何 。,40,安樂死的倫理學(xué)辯護(hù),不傷害/有利論證：嚴(yán)格判定病人處于臨終階段、極端痛苦之中尊重自主性論證：嚴(yán)格判定病人一再堅(jiān)持，嚴(yán)格禁止不自愿的安樂死非自愿安樂死：病人有法律上有效的預(yù)囑，或有明確證據(jù)表明不違背病人的意愿,41,荷蘭的經(jīng)驗(yàn),1993年荷蘭通過了一項(xiàng)法律議案，允許醫(yī)生協(xié)助臨終病人自殺或在病人明確要求下而結(jié)束病人的生命而不受到犯罪指控，法律規(guī)定了醫(yī)生必須根據(jù)28個(gè)要求去做，才能免于

42、起訴：病人有行為能力告知除協(xié)助自殺或安樂死外的其他選擇多次要求不可忍受痛苦專業(yè)咨詢遞交報(bào)告荷蘭刑法典293款規(guī)定，“禁止奪取他人生命，即使在他的明確的和認(rèn)真的請(qǐng)求之下也是如此，并且可處以12年監(jiān)禁或大約60000美元的罰款” 。病人也必須要簽署一份明確的授權(quán)對(duì)其實(shí)施協(xié)助自殺或安樂死的文件。,42,美國(guó)俄勒岡州安樂死法,1994年11月在美國(guó)俄勒岡州的一次全民公決中，通過了一項(xiàng)議案。這項(xiàng)議案使得安樂死在有限的條件下不是非法

43、的。標(biāo)準(zhǔn)：必須患有臨終疾??；必須只有6個(gè)月或少于6個(gè)月的生存期限；必須至少2次提出過口頭要求，請(qǐng)求在死亡過程中提供幫助；必須至少一次提出過書面的要求幫助的請(qǐng)求；必須使兩名醫(yī)生確信，他/她是真誠(chéng)的，并不是由于一時(shí)的心血來潮所做出的決定，而且他（她）的這個(gè)決定是自愿的；這個(gè)患者必須沒有受到抑郁的影響；患者必須對(duì)“可行的多種選擇，包括（但不限于）安慰性關(guān)懷，臨終關(guān)懷以及疼痛控制”的知情；必須等待15日。,43,澳大利亞北部領(lǐng)

44、土州安樂死法,1995年6月16日澳洲北部領(lǐng)土議會(huì)通過了1995年第12號(hào)法律：“臨終患者權(quán)利法案”（The Right of the Terminally Ill Act）中 ，允許醫(yī)生按照一定的準(zhǔn)則結(jié)束患者的生命。立法的目的是“為了確認(rèn)危重患者要求，醫(yī)務(wù)人員幫助其以體面的方式終止其生命的權(quán)利,為保證醫(yī)務(wù)人員依法提供上述服務(wù)免遭法律處罰，并為上述合法行為提供法定程序”。這項(xiàng)法律在1996年7月1日正式生效。從北部地方開始，類似法案

45、被傳播到其他省份。不過9個(gè)月后，澳大利亞參議院宣布廢除“安樂死法”， 安樂死在澳大利亞重新成為非法行為。,44,瑞士：安樂死在個(gè)別城市合法,瑞士禁止積極、直接的安樂死。不過，在個(gè)別城市，醫(yī)生可以給重病且自愿結(jié)束生命實(shí)施協(xié)助自殺。這屬于被動(dòng)協(xié)助自殺，是合法的?！　?000年10月26日，瑞士蘇黎世市政府通過決定，自2001年1月1日起允許為養(yǎng)老院中選擇以“安樂死”方式自行結(jié)束生命的老人提供協(xié)助。這一規(guī)定本身所涉及的只是蘇黎世的23家

46、養(yǎng)老院。,45,中國(guó)的安樂死立法問題,八屆人大二次、三次會(huì)議上，都有代表聯(lián)名提案，要求結(jié)合國(guó)情，盡快進(jìn)行安樂死立法。在1996年召開的八屆人大3次會(huì)議上，有170位代表遞交4份有關(guān)安樂死立法問題的議案，曾成為大會(huì)的熱門話題之一。1997年3月舉行的八屆人大四次會(huì)議上，上海代表再次呼吁早日制定安樂死法規(guī)。上海代表提出議案：要求國(guó)家允許上海市嘗試制定安樂死地方性法規(guī)。他們希望通過兩年的周密準(zhǔn)備，在1998年完成立法工作。安樂死合法化的條件