小兒發(fā)熱機制與治療

1、何為發(fā)熱？- 兒童發(fā)熱的正確認(rèn)識,,發(fā)熱的定義和分類,發(fā)熱的流行情況和常見病因,發(fā)熱的風(fēng)險評估,發(fā)熱的處理,正常體溫范圍受年齡和測量部位影響,正常體溫的波動范圍隨年齡和測量部位的不同而不同,Table 1: Core temperatures in children,This table was published in Growth and development of children, 8th edition, Lowery, G

2、H, Copyright Elsevier (1986),Caring for children with fever（This table was published in Growth and development of children, 8th edition, Lowery, GH, Copyright Elsevier (1986),體溫測量的方法,兒童體溫測量可通過不同部位、應(yīng)用不同溫度計進行測量：體溫測量部位: 口腔

3、、直腸、腋下、額部和耳道。體溫測量儀器:電子體溫計具有測體溫準(zhǔn)確和快速的優(yōu)點, 在發(fā)達國家逐漸取代玻璃水銀體溫計用于兒童測量體溫,王藝.中國循證兒科雜志,2009,4(1):60-64,體溫測量的建議,直腸測溫雖然適用于嬰幼兒，結(jié)果準(zhǔn)確，但出于安全性和耐受性的考慮，新生兒測體溫還是應(yīng)采用腋下電子體溫計；而1個月至5歲兒童可采用腋下電子體溫計或紅外線測溫儀化學(xué)標(biāo)點(相變)測溫(額貼) 方法不可靠, 不主張采用口腔、直

4、腸采用電子測溫計測體溫最為經(jīng)濟有效,王藝.中國循證兒科雜志,2009,4(1):60-64,不同部位測得體溫與核心溫度的差距,BMJ. 2000; 320(7243):1174-8J Athl Train. 2011; 46(5):566-73Lancet. 2002; 360(9333):603-9王藝.中國循證兒科雜志,2009,4(1):60-64,*發(fā)熱定義：直腸溫度≥38℃,發(fā)熱的流行情況和常見病因,發(fā)熱的風(fēng)險評估,發(fā)熱

5、的處理,發(fā)熱的定義和分類,兒童的正常體溫及體溫的測量,發(fā)熱的定義,在研究文獻中，有幾種不同的發(fā)熱定義，中國兒童急性發(fā)熱指南采用的發(fā)熱定義是指：體溫升高超出1天中正常體溫波動的上限目前大多采用直腸溫度≥38℃定義為發(fā)熱,中國兒科循證雜志, 2009;4(1):60-64,發(fā)熱的分度,以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，可將發(fā)熱分為：,陳文彬.診斷學(xué)（第8版）.北京:人民衛(wèi)生出版社.2013:8-9,發(fā)熱的類型,不明原因發(fā)熱的定義是：在經(jīng)過初步的臨床檢查

6、和病史回顧后未能確認(rèn)感染原因的發(fā)熱，根據(jù)發(fā)熱持續(xù)時間又分為急性發(fā)熱 （發(fā)熱持續(xù)時間≤7天）長期發(fā)熱 （發(fā)熱持續(xù)時間>7~10天）,Paediatr Drugs. 2001;3(4):247-62,發(fā)熱的流行情況和常見病因,發(fā)熱的風(fēng)險評估,發(fā)熱的處理,兒童的正常體溫及體溫的測量,發(fā)熱的定義和分類,發(fā)熱的發(fā)病機制,引用自王曉川的（非）感染性發(fā)熱課件內(nèi)容,發(fā)熱的臨床過程、特點與病理生理的關(guān)系,金惠銘, 王建枝主編. 病理生理學(xué). 第

7、7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:92-93.,發(fā)熱對機體的影響,World Health Organization. The management of fever in young children with acute respiratory infection in developing countries. Geneva. 1993金惠銘, 王建枝. 病理生理學(xué). 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:92-93.

8、,發(fā)熱的免疫促進作用,World Health Organization. The management of fever in young children with acute respiratory infection in developing countries. Geneva. 1993,導(dǎo)致發(fā)熱的內(nèi)生致熱源,發(fā)熱過程本身,體溫升高對病原體的抑制作用,,,,,發(fā)熱對機體的負(fù)面影響,發(fā)熱使機體新陳代謝加快，耗氧量加大，水分喪失

9、增加，可致脫水、心率加快、心臟負(fù)荷加重、呼吸急促。,金惠銘, 王建枝. 病理生理學(xué). 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:92-93.,驚厥,消瘦,食欲減退,心力衰竭,體溫升高，代謝加快,金惠銘, 王建枝. 病理生理學(xué). 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:92-93.,體溫升高，神經(jīng)系統(tǒng)功能改變,金惠銘, 王建枝. 病理生理學(xué). 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:92-93World Health Organiz

10、ation. The management of fever in young children with acute respiratory infection in developing countries. Geneva. 1993,體溫升高，心血管系統(tǒng)功能改變,金惠銘, 王建枝. 病理生理學(xué). 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:92-93.,體溫升高，呼吸系統(tǒng)功能改變,金惠銘, 王建枝. 病理生理學(xué). 第7版. 北京：人

11、民衛(wèi)生出版社，2008:92-93.,體溫升高，消化系統(tǒng)功能改變,金惠銘, 王建枝. 病理生理學(xué). 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:92-93.,體溫升高，酶活性下降,http://www.bbc.co.uk/education/guides/z4n82hv/revision/2,酶是在生物體內(nèi)發(fā)現(xiàn)的催化劑。酶在正常體溫條件下活性最強。體溫過低或過高，酶都無法正常工作。酶的活性隨著體溫的升高而升高，在37℃時達到峰值，之后變

12、隨著體溫的升高而急劇下降。,小結(jié),發(fā)熱是機體對內(nèi)環(huán)境的變化所產(chǎn)生的一種反應(yīng)發(fā)熱可能有一定的益處，如增強免疫細(xì)胞的活性，促進抗體形成等免疫促進功能，并抑制病原體的繁殖發(fā)熱也可能存在一定的危害：如增加基礎(chǔ)代謝率、改變神經(jīng)系統(tǒng)功能、增加心肺負(fù)擔(dān)、影響消化功能,發(fā)熱的流行情況和常見病因,發(fā)熱的風(fēng)險評估,發(fā)熱的處理,兒童的正常體溫及體溫的測量,發(fā)熱的定義和分類,發(fā)熱是兒科患者常見就診原因,急性發(fā)熱是年齡小于5歲小兒最常見的急診就診與住院原

13、因1兒童平均每年經(jīng)歷3.7次發(fā)熱1,萬朝敏．小兒急性發(fā)熱的常見病因分析．中華兒科雜志2009，16(1)：1-3．NICE clinical guideline. Feverish illness in children: assessment and initial management in children younger than 5 years。2013.may,兒科發(fā)熱病因構(gòu)成,我國三級醫(yī)院兒科門診中，呼吸道感染是導(dǎo)致

14、患兒發(fā)熱的首位病因。,1. 徐保平,申昆玲,江載芳,姚德秀. 中華兒科雜志2000;38(9): 549-552,不同年齡組發(fā)熱患兒病因構(gòu)成,呼吸道感染占全部發(fā)熱原因的83.97%，它是兒童發(fā)熱的主要原因（P＜0.01）；其中，幼兒組、嬰兒組及學(xué)齡前組患兒以下呼吸道感染為主，學(xué)齡組患兒以上呼吸道感染為主。,構(gòu)成比（%）,1. 曲國香,王漢彬,崔小芹等.兒童發(fā)熱性疾病的診治體會.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（連續(xù)型電子期刊）,2014,(25):

15、133-134,呼吸道疾病春冬季節(jié)易流行,MP各季節(jié)檢出率都很高，2011年春季更為明顯,FluB在2010年的夏季和2011、2012年的春冬季節(jié)有過小流行,RSV在2010年的冬季和2011年的春季檢出率較高1,1. 吳澤剛, 等. 兒童急性呼吸道感染病毒和非典型病原體的檢測. 國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志, 2014; 35(18): 2432-2434,小結(jié),急性發(fā)熱是兒科患者最常見的就診原因而感染性疾病是引起發(fā)熱最常見的致病因素

16、在感染性疾病中，呼吸道感染又是兒科發(fā)熱的最主要原因。呼吸道感染的發(fā)病具有明顯的季節(jié)特征,發(fā)熱的風(fēng)險評估,發(fā)熱的處理,兒童的正常體溫及體溫的測量,發(fā)熱的定義和分類,發(fā)熱的流行情況和常見病因,兒科發(fā)熱的風(fēng)險評估,縱使大部分出現(xiàn)發(fā)熱癥狀的兒童最終被診斷為輕微的、自愈性的疾病，仍然有部分兒童是嚴(yán)重疾病引起的發(fā)熱臨床醫(yī)生需要通過早期評估識別出危險患兒，以便及時開始治療，降低疾病危害，并減少過度的醫(yī)療行為,不明原因發(fā)熱患兒嚴(yán)重感染發(fā)生情況,1.

17、 Dtsch Arztebl Int. 2013 Nov 8;110(45):764-73,兒科常用發(fā)熱風(fēng)險評估工具,Pediatrics. 1982 Nov;70(5):802-9Indian J Pediatr. 2009 Jun;76(6):599-604NICE clinical guideline. Feverish illness in children: assessment and initial managemen

18、t in children younger than 5 years。2013.mayEvid Rep Technol Assess (Full Rep). 2012 Mar;(205):1-29,耶魯觀察評分,耶魯觀察評分(Yale observation scale YOS)是耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒科專家在1980s年代制訂的。由于嬰幼兒患者不善于語言表達，兒科醫(yī)生在接診嬰幼兒患者時，會首先對小患者的一般情況進行仔細(xì)的觀察，然后才進行

19、病史采取、體格檢查。耶魯觀察評分正是針對這樣的工作特點，設(shè)計了一個癥狀觀察量表，對能夠預(yù)測嚴(yán)重疾病的關(guān)鍵癥狀表現(xiàn)進行評估和記錄，方便醫(yī)生迅速區(qū)分“正?！?、“中危”和“高?！钡幕純?。,1. Pediatrics. 1982 Nov;70(5):802-9,耶魯觀察評分(Yale observation scale YOS)1-2,Pediatrics. 1982 Nov;70(5):802-9NICE clinical guidel

20、ine。Feverish illness in children: assessment and initial management in children younger than 5 years。2013.may,YOS用于發(fā)熱兒童的風(fēng)險評估,YOS畢竟僅僅是對患兒臨床表現(xiàn)的觀察評分，單靠YOS，無法準(zhǔn)確預(yù)測發(fā)熱兒童患嚴(yán)重疾病的可能性但若結(jié)合病史和體格檢查，則能使危重患兒的檢出率增加，YOS的敏感度由86%增至89~93%，陰性

21、預(yù)測值由85~97%增至96~98%當(dāng)YOS評分為10分、~15分和>15分時，嚴(yán)重疾病發(fā)生率分別為2.7%、26%和92.3%,王藝.中國循證兒科雜志,2008,3(6):449-457王藝.中國循證兒科雜志,2009,4(2):135-141,NICE交通燈系統(tǒng),NICE針對兒童發(fā)熱性疾病的臨床指南在2007年推出了“交通燈系統(tǒng)”，協(xié)助兒科醫(yī)生對發(fā)熱患兒的臨床表現(xiàn)進行預(yù)警分級NICE的交通燈系統(tǒng)借鑒了YOS的部分內(nèi)容，并

22、在大量證據(jù)的支持下，加入了更多對癥狀和體征的評價條目，形成了更為完備的風(fēng)險分層體系2013年，NICE兒童發(fā)熱疾病臨床指南更新，在5年證據(jù)累積的基礎(chǔ)上重新修訂了交通燈系統(tǒng),1. NICE clinical guideline. Feverish illness in children: assessment and initial management in children younger than 5 years。2013.may

23、,2013版NICE交通燈系統(tǒng),1. NICE clinical guideline. Feverish illness in children: assessment and initial management in children younger than 5 years。2013.may,NICE指南對小于3個月嬰兒的評估建議,1. NICE clinical guideline. Feverish illness in ch

24、ildren: assessment and initial management in children younger than 5 years。2013.may,對于所有小于3個月的發(fā)熱嬰兒均應(yīng)：測量并記錄體溫、心率和呼吸頻率進行一下實驗檢查：全血檢查、血培養(yǎng)、GRP、尿液檢查有呼吸道癥狀需拍胸片有腹瀉癥狀需做糞便菌培養(yǎng)對以下發(fā)熱患兒行腰椎穿刺（有禁忌癥除外）小于1個月的嬰兒所有出現(xiàn)病容的1-3個月嬰兒1-3個月嬰

25、兒：WBC 15×109/L及時行腰椎穿刺，最好是在給予抗生素之前,NICE指南對＞3個月嬰幼兒的評估建議,1. NICE clinical guideline. Feverish illness in children: assessment and initial management in children younger than 5 years。2013.may,交通燈系統(tǒng)用于發(fā)熱兒童的風(fēng)險評估,1. Pedia

26、tr Emerg Care. 2014 Jun;30(6):373-80,一項實施于2000~2005年的病例對照研究，使用NICE的交通燈系統(tǒng)對發(fā)熱患兒進行風(fēng)險分層。研究共納入857名患兒，其中50名患兒患有敗血癥或腦膜炎，另外807名患兒作為對照組。研究結(jié)果顯示：任何黃色和紅色癥狀的靈敏度很好，但特異度很差，陽性似然比接近1。僅用紅色癥狀來判斷發(fā)熱兒童是否患有嚴(yán)重疾病，靈敏度和特異度都較好。,交通燈系統(tǒng)可能漏診尿路感染患兒,一項

27、納入15781名5歲以下發(fā)熱兒童的回顧性分析顯示：交通燈系統(tǒng)對三種嚴(yán)重感染的識別具有中等的敏感性和較差的特異性。在1140名最終確診為嚴(yán)重感染的兒童中，有157名(13.8%)被分類為“低?！比后w。在這157名患兒中，有108名(68.8%)最終被診斷為尿路感染。研究者認(rèn)為：如果在交通燈系統(tǒng)中加入尿液檢查的項目可增加對嚴(yán)重疾病識別的敏感性。,1. BMJ. 2013 Feb 13;346:f866,小嬰兒專用的Rochester

28、評估法,對于＜3個月的小嬰兒，其所表現(xiàn)出的癥狀往往是不典型的。在臨床上，醫(yī)生很難將輕微的、自限性的疾病和嚴(yán)重疾病區(qū)分開來經(jīng)典的處理流程是接受一次針對敗血癥的全面評估，包括腰椎穿刺，并住院至少48小時，在靜脈輸注抗生素的情況下等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果這種方法最大限度地減少感染性并發(fā)癥的風(fēng)險，但會導(dǎo)致不必要的住院治療和潛在的醫(yī)源性傷害Rochester評估法結(jié)合了臨床表現(xiàn)、既往病史、體格檢查以及實驗室檢查結(jié)果，專門用于0~60天嬰兒的風(fēng)險分層

29、,1. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2012 Mar;(205):1-297,Rochester評估法,1. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2012 Mar;(205):1-297,Rochester評估法用于發(fā)熱嬰兒的風(fēng)險評估,在一項納入250名發(fā)熱新生兒的研究中1：16.4%的發(fā)熱新生兒患有嚴(yán)重細(xì)菌感染經(jīng)過Rochester評估法分層，在低?；?/p>

30、兒中，僅有0.8%最終診斷為細(xì)菌感染；而在高?；純褐校?3.6%診斷為細(xì)菌感染Rochester對嚴(yán)重細(xì)菌感染的陰性預(yù)測值達到了99.2%另一項研究表明，Rochester用于3個月以下發(fā)熱嬰兒，對嚴(yán)重細(xì)菌感染識別的陰性似然比為0.032。也就是說，真陰性率/假陰性率=0.03,Pediatr Infect Dis J. 1997 Jan;16(1):59-63J Pediatr. 1992 Nov;121(5 Pt 1):6

31、71-6,發(fā)熱癥狀與疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性,發(fā)熱程度發(fā)熱程度作為單因素不考慮為嚴(yán)重疾病的危險因素但當(dāng)<3個月的嬰兒體溫≥38℃或3~6個月嬰兒體溫≥39℃時，即可作為嚴(yán)重細(xì)菌感染的危險因素之一發(fā)熱持續(xù)時間由于文獻報道結(jié)果的不一致，目前認(rèn)為發(fā)熱持續(xù)時間不作為預(yù)示嚴(yán)重疾病的危險因素,1. 王藝. 中國循證兒科雜志,2009,4(2):135-141,患兒對退熱劑的反應(yīng)與疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性,對退熱劑的反應(yīng)是指應(yīng)用退熱劑后的退熱

32、情況和臨床癥狀的改善情況1有5項前瞻性研究觀察了發(fā)熱患兒使用退熱劑體溫下降程度與嚴(yán)重疾病和自限性疾病的關(guān)系這些研究表明，使用退熱劑1~2 h后體溫的變化并不能幫助判斷疾病的嚴(yán)重程度，而使用退熱劑1~2 h后用YOS重新評估發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重疾病組YOS明顯低于非嚴(yán)重疾病組，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.004)。這表明在退熱劑使用之后，患兒癥狀得到了明顯的緩解,王藝. 中國循證兒科雜志,2009,4(2):135-141,小結(jié),原因不

33、明發(fā)熱患兒的評估：,發(fā)熱的處理,兒童的正常體溫及體溫的測量,發(fā)熱的定義和分類,發(fā)熱的流行情況和常見病因,發(fā)熱的風(fēng)險評估,退熱的目的,萬朝敏.中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南(解讀版):發(fā)熱的處理[J].中國循證兒科雜志,2009,4(3):306-309NICE clinical guideline. Feverish illness in children: assessment and initial managem

34、ent in children younger than 5 years. 2013.mayClin Ther. 2009 Aug;31(8):1826-43S Afr Med J. 2013 Sep 3;103(12):948-54.,退熱的目的不應(yīng)僅僅是降低患兒體溫1-4，最主要的目的應(yīng)是緩解患兒因發(fā)熱引起的不適。,指南對物理降溫的推薦意見,萬朝敏.中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南(解讀版):發(fā)熱的處理[J].中國

35、循證兒科雜志,2009,4(3):306-309NICE clinical guideline. Feverish illness in children: assessment and initial management in children younger than 5 years。2013.mayClin Ther. 2009 Aug;31(8):1826-43NSW Department of Health. Infa

36、nts and children: Acute Management of Fever second edition. 2010S Afr Med J. 2013 Sep 3;103(12):948-54.,為什么不使用酒精和涼水擦浴？,退熱藥物的選擇,萬朝敏.中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南(解讀版):發(fā)熱的處理[J].中國循證兒科雜志,2009,4(3):306-309NICE clinical guideline

37、. Feverish illness in children: assessment and initial management in children younger than 5 years。2013.mayClin Ther. 2009 Aug;31(8):1826-43NSW Department of Health. Infants and children: Acute Management of Fever seco

38、nd edition. 2010S Afr Med J. 2013 Sep 3;103(12):948-54.,退熱藥物的使用劑量,萬朝敏.中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南(解讀版):發(fā)熱的處理[J].中國循證兒科雜志,2009,4(3):306-309Clin Ther. 2009 Aug;31(8):1826-43NSW Department of Health. Infants and children: Ac

39、ute Management of Fever second edition. 2010,小結(jié),退熱的最主要的目的應(yīng)是緩解患兒因發(fā)熱引起的不適物理降溫退熱效果有限，可作為藥物降溫的輔助手段在使用退熱藥物時，應(yīng)選擇被各國指南廣泛推薦的常用藥，并注意預(yù)防用藥過量，減少不良反應(yīng),總結(jié),發(fā)熱是兒科患者的常見癥狀。這一癥狀可能由輕微的、自愈性的疾病引起，也可能由嚴(yán)重的疾病引起可通過風(fēng)險評估的工具協(xié)助判斷發(fā)熱患兒的危險程度：如用于3~3