消化系統(tǒng)疾病病理學(xué)基礎(chǔ)

1、消化系統(tǒng) 疾病,第1節(jié)消化性潰瘍病 （peptic ulcer disease) 以十二指腸、胃黏膜形成慢性潰瘍?yōu)樘卣鞯囊环N常見病。 是黏膜自我消化的結(jié)果。 十二指腸潰瘍—70% 胃潰瘍---25% 病人周期性上腹部疼痛、反酸、噯氣等；,病因發(fā)病 1 胃液的消化作用；胃酸分泌增多 2 黏膜抗消化能力降低粘膜屏障：粘液 覆蓋減少接觸 堿性

2、 中和胃酸 膜脂蛋白 阻止氫離子逆向彌散 粘液分泌不足、細(xì)胞損傷 屏障功能 H離子逆向彌散 血管受損 肥大細(xì)胞 釋放組胺 血循環(huán)障礙 粘膜受損,,,,,,,,,,,,,,幽門螺旋桿菌HP的感染也能破壞胃粘膜的屏障功能； HP 酶 尿素酶 氨、CO2 蛋白酶 裂解胃粘膜

3、糖蛋白 磷酸酯酶 細(xì)胞膜磷脂 白細(xì)胞三烯 趨化中性WBC H2O2+CL HOCL+H2O 細(xì)菌性血小板激活因子 血栓形成 易于黏附到O型血抗原細(xì)胞上 O 型血 長期用非類固醇抗炎藥阿斯匹林

4、 刺激胃粘膜 吸煙 損害粘膜血循環(huán),,,,,,,,,,,MPO,,-,,,,,3 神經(jīng)、內(nèi)分泌功能失調(diào) 潰瘍病患者常有精神過度緊張或憂慮、胃液分泌障礙、迷走神經(jīng)功能紊亂； 迷走N+ 胃酸分泌 十二指腸潰瘍 迷走N+ 胃蠕動 胃泌素 胃酸 胃潰瘍4 遺傳因素 血型為O型發(fā)病率高于其他血型1.5-2 倍； 與遺傳可能有關(guān)；,,,,,,,,,,,(二) 病理變化,特點：胃、十二指腸壁形成

5、慢性潰瘍性病灶。大體：1.好發(fā)部位： a.胃幽門部小彎 b.十二指腸球部前壁和后壁2.形狀：圓形、橢圓形、邊緣整齊。潰瘍周圍粘膜呈放射狀,,3.大?。褐睆?.5∽2cm4.深度：較深5.底部: 比較平坦，非活動期壞 死、出血較輕。6.龕影: 鋇餐透視發(fā)現(xiàn)胃壁缺損。,光鏡,潰瘍底部分四層結(jié)構(gòu)①滲出層②壞死層③肉芽組織層④瘢痕層,慢性消化性潰瘍,滲出層,壞死層,肉芽組織,疤痕組織,(三)結(jié)局及并發(fā)癥,1.愈合

6、：滲出物及壞死物被吸收、清除，肉芽組織增生修補缺損，上皮再生而愈合2.幽門狹窄,幽門狹窄,常見于十二指腸球部潰瘍及幽門部潰瘍①瘢痕收縮：潰瘍愈合過程中瘢痕組織收縮致使幽門狹窄，永久性梗阻。②幽門炎性水腫、痙攣,結(jié)局及并發(fā)癥,3.出血: 潰瘍病最常見的并發(fā)癥①少量出血(隱匿出血)：肉芽組織中血管破壞，潛血試驗陽性，見于潰瘍活 動期病人。②大量出血：潰瘍底部大血管破裂。日出血量

7、＞60ml，表現(xiàn)：嘔血、柏油樣 大便(硫化鐵)。,結(jié)局及并發(fā)癥,4.穿孔：指潰瘍病灶穿透漿膜層。①急性穿孔：幽門前壁及十二指腸球部前壁潰瘍，引起急性腹膜炎。②慢性穿孔：后壁潰瘍，與附近器官粘連(胰、肝)，放射痛。,,5.癌變：胃潰瘍癌變率1-5％，潰瘍邊緣上皮再生，反復(fù)修復(fù)增生細(xì)胞癌變，潰瘍擴大，直徑可達2.5cm以上。邊緣隆起、變硬、可觸及包塊。,(四) 臨床與病理聯(lián)系,1.規(guī)律性上腹痛(本病特點

8、)①潰瘍周圍炎：胃壁內(nèi)神經(jīng)感受器敏感性↑；②胃肌痙攣；③胃酸作用刺激病灶；④潰瘍部位神經(jīng)末稍暴露、胃酸及食物刺激。 2.胃酸分泌增高: 返酸、噯氣,病毒性肝炎,第2節(jié) 病毒性肝炎 viral hepatitis 是指由一組肝炎病毒引起的以肝實質(zhì)細(xì)胞變性、壞死為主要病變的一種常見傳染病。 發(fā)病率較高且有不斷升高趨勢，流行地區(qū)廣泛，各種年齡及不同性別均可罹患，嚴(yán)重危害人類的健康。病因與發(fā)病機理 目前已證實

9、引起病毒性肝炎的肝炎病毒有 甲型(HAV)、乙型(HBV)、丙型(HCV)、丁型(HDV)、戊型(HEV)及庚型(HGV)六種。 共同感染 -- HDV與HBV同時感染， 重疊感染 -- 慢性HBV+HDV；,免疫功能正常：病毒少、弱 免疫功能過強：病毒多、強 免疫功能不足有病毒感染；未殺滅的病毒

10、 在未受損的肝細(xì)胞內(nèi)反復(fù)復(fù)制 免疫功能耐受或缺陷 病毒與宿主共存,,,,,,急性普通型肝炎,重癥型肝炎,,慢性肝炎,,無癥狀的 攜帶者,基本病理變化 細(xì)胞水腫-氣球樣變；（一）肝細(xì)胞變性 毛玻璃樣變性；（二)肝細(xì)胞壞死 嗜酸性變； 1 點狀或小灶狀性壞死; 單個,數(shù)個 2 碎片狀壞死(PN);界板處灶狀壞死, 3 橋接壞死(B

11、N) 中央靜脈-中央靜脈 中央靜脈-匯管區(qū) 兩個匯管區(qū)之間 (三)炎細(xì)胞浸潤 淋巴細(xì)胞\單核細(xì)胞 (四)肝細(xì)胞再生 (五)纖維膽管再生 Kupffer細(xì)胞.纖維母細(xì)胞.小膽管,,臨床病理類型 急性輕型 急性型肝炎 急性較輕型

12、 輕度慢性 病毒性肝炎 慢性性肝炎 中度慢性 重度慢性 急性重癥性肝炎 重癥性肝炎 亞急性重癥性肝炎 慢性重型肝炎,,,,,一 普通性病毒性肝炎 1 急性普通型肝炎

13、 最常見,可分為黃疸型和無黃疸型; 病變主要在小葉內(nèi) 肝細(xì)胞水腫.氣球樣變. 嗜酸小體. 點狀壞死.肝細(xì)胞再生. 炎細(xì)胞浸潤 如有黃疸者—膽汁淤積.膽栓.細(xì)胞內(nèi)色素顆粒 如丙肝—肝細(xì)胞脂肪變性明顯; 匯管區(qū)大量淋巴細(xì)胞呈濾泡樣聚集; (乙肝不明顯),

14、,結(jié)局 大多數(shù)在6個月內(nèi)治愈 點狀壞死能完全再生修復(fù)、 但乙型、丙型肝炎往往恢復(fù)較慢， 其中乙肝5%-10%、 丙肝約70%可轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝?2 慢性普通性肝炎 病毒性肝炎病程持續(xù)半年（一年）以上； 導(dǎo)致慢肝的因素有：病毒類型、治療不當(dāng)、 營養(yǎng)不良、合并其它感染、 飲酒、服對肝有損害的藥物、 免疫因素； HC

15、V患者由慢性肝炎演變?yōu)楦斡不谋壤撸?因而慢性肝炎的病原分型更重要； 根據(jù)組織學(xué)活動指數(shù)HAI 肝炎活動程度G 纖維化程度S 分為 輕、中、重；,,病理變化、 1 輕度慢性肝炎：點狀壞死、偶見輕度的碎片 狀 壞死、少量纖維增生小葉 結(jié)構(gòu)清楚、界板無破壞 2 中度慢性肝炎：變性壞死較明顯、中

16、度碎片 狀壞死、出現(xiàn)特征的橋接壞死、 小葉內(nèi)有纖維間隔形成、 小葉結(jié)構(gòu)大部保存 3 重度慢性肝炎：重度碎片狀壞死與大范圍的 橋接壞死肝細(xì)胞不規(guī)則再生 纖維間隔分割小葉結(jié)構(gòu),臨床病理聯(lián)系 肝大、疼痛、脾大； 實驗室檢查是重要的依據(jù)： ALT、膽紅素

17、、丙種球蛋白 白蛋白、凝血酶原活動度 A/G 比例異常結(jié)局輕度的可痊愈或病變相對靜止； 病變不斷加重 反復(fù)發(fā)作 肝細(xì)胞壞死 纖維增生 小葉結(jié)構(gòu)破壞 肝硬化,,,,,,,二 重癥性肝炎 是嚴(yán)重的一型肝炎；較少見；1 急性重癥性肝炎 （爆發(fā)型） 起病急、病程短（10天）病變嚴(yán)重、死亡率高； 病理變化 肝小、輕(600-800g).左葉嚴(yán)重.柔軟. 肝細(xì)胞

18、壞死廣泛.嚴(yán)重、吞噬活躍、無再生、 臨床和病理聯(lián)系： 膽紅質(zhì)入血 肝細(xì)胞性黃疸 凝血因子合成障礙 出血傾向 肝功能障礙 肝性腦病 結(jié)局：大多數(shù)短期內(nèi)死亡；原因為：肝昏迷、 消化道大出血、腎功能衰竭、DIC； 少數(shù)轉(zhuǎn)為亞急性重性肝炎,,,,2 亞急性重癥性肝炎： 病程長（數(shù)周-數(shù)月）、多數(shù)是急性來的； 病理變化

19、 肉眼 小、可見有結(jié)節(jié)、 鏡下 肝細(xì)胞壞死、肝細(xì)胞的再生； 纖維的再生、炎細(xì)胞浸潤； 結(jié)局 病變可停止、痊愈； 多數(shù)發(fā)展 壞死后肝硬化,,肝硬化,概述 多種原因引起肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，使肝臟變硬變形，稱為肝硬變。 發(fā)病年齡：20~50歲，男>女 早期無癥狀，后期出現(xiàn)

20、門脈高壓和肝功能異常。,肝硬變的病變特點,,,各種原因引起肝細(xì)胞變性、壞死,肝細(xì)胞再生、纖維組織增生,假小葉形成,肝硬變,肝硬變的病理類型,按病因分類（病毒性、酒精性、膽汁性、隱源性等）； 按病變形態(tài)分類（小結(jié)節(jié)型、大結(jié)節(jié)型、混合型、不完全分隔型）； 結(jié)合病因、病變、臨床綜合分類（門脈性、壞死后性、膽汁性、淤血性、寄生蟲性等）,一、門脈性肝硬變,病因1．病毒性肝炎 主要是乙肝（最常見病因）、丙肝2．慢性酒精中毒 歐美國家

21、多見3．其它：毒物與藥物、營養(yǎng)缺乏等,病變： 大體: 晚期肝臟體積縮小,重量減輕(1000g↓)。質(zhì)硬，表面顆粒狀或小結(jié)節(jié)狀（結(jié)節(jié)直徑0.5-1.0cm),鏡下,1.假小葉形成是其特征性病變，假小葉內(nèi)可以出現(xiàn)下列改變:①肝細(xì)胞索排列紊亂；②中央靜脈偏位、缺如、多個，可有匯管區(qū)；③肝細(xì)胞脂肪變性、壞死、再生。,假小葉：正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失，代之以由纖維組織包繞的大小不等肝細(xì)胞團塊2. 增生的結(jié)締組織內(nèi)可見慢性炎細(xì)胞浸潤及假膽

22、管、膽管↑。,假小葉,增生的纖維結(jié)締組織,病理臨床聯(lián)系,(一)門脈高壓癥原因:①假小葉壓迫小葉下靜脈；②小葉中央纖維化、肝竇增厚、閉塞；③肝內(nèi)血管網(wǎng)受破壞而減少, 增加了門脈回流的阻力；④肝動脈和門靜脈之間形成吻合枝, 阻礙門脈血液回流。,門脈高壓征癥狀：,①脾腫大：可達臍部，1000克↑；脾功能亢進，全血細(xì)胞↓ ②胃腸道淤血；③腹水；④側(cè)枝循環(huán)形成： a.食道下段靜脈叢: 上消化道大出血，主要死因 b.直腸靜脈叢:

23、 痔瘡便血 c.腹壁淺靜脈叢: 重要體征(海蛇頭現(xiàn)象),(二)肝功不全,1)血漿白蛋白減少: 白/球↓2)雌激素↑→a.睪丸萎縮，男性乳腺發(fā)育 b.蜘蛛痣3)出血傾向4)肝細(xì)胞性黃疽5)肝性腦病(肝昏迷，主要死因),肝硬化的并發(fā)癥,1.骨髓造血受抑制2.男性乳腺發(fā)育3.脾腫大4.腹壁靜脈曲張5.腹水6.皮下出血,結(jié)局,1.肝昏迷死亡；2.上消化道大出血(食道下段靜脈叢破裂)→失血性休克；3.合并肝癌、感染。,,

24、二、壞死后性肝硬變,多在肝實質(zhì)大片壞死的基礎(chǔ)上形成，形態(tài)學(xué)多表現(xiàn)為大結(jié)節(jié)和大小結(jié)節(jié)混合型㈠病因1．肝炎病毒感染 多由亞急性重型肝炎、慢性重型肝炎發(fā)展而來2．毒物和藥物中毒,(二).病變特點：,大體: 1.結(jié)節(jié)較大, 大小相差懸殊(1.0-5.0cm)，也叫大結(jié)節(jié)性肝硬變。 2.結(jié)節(jié)間纖維間隔較厚, 厚薄不均。 光鏡: 假小葉大小不一, 相差懸殊，形態(tài)不規(guī)則。假小葉間纖維間隔寬窄不一。,㈢ 轉(zhuǎn)歸：

25、 肝功能障礙明顯，癌變率較高,,肝性腦病,Hepatic encephalopathy,概念 嚴(yán)重肝臟疾病引起的神經(jīng)精神綜合征。,繼發(fā)性，癥狀繼發(fā)于嚴(yán)重肝臟疾??；,同時出現(xiàn)肝和中樞神經(jīng)癥狀者，并非都是HE；,HE患者的臨床表現(xiàn)是一個從輕到重的連續(xù)過程，可人為地分為4期，肝性昏迷是最后階段。,主要表現(xiàn)為意識障礙，嚴(yán)重時進入昏迷狀態(tài)，故舊稱肝昏迷。臨床上，以門脈性肝硬化，重型病毒性肝炎和晚期肝癌等較為多見。,臨床上按病情輕重分為4期

26、 ：一期(前驅(qū)期)：輕度性格改變和行為失常二期(昏迷前期)：以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主三期(昏睡期)：以昏睡和神經(jīng)錯亂為主四期(昏迷期)：神志喪失、呈昏迷狀態(tài),原因與分類,重癥肝炎、中毒、亞急性肝黃萎縮等,發(fā)病機制 氨中毒學(xué)說 假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 氨基酸失衡學(xué)說 r-氨基丁酸（GABA)及其受體的作用 協(xié)同作用學(xué)說,氨中毒學(xué)說血氨增高的原因1. 氨生成增加,1).腸道產(chǎn)氨(intestinal)↑,2).肌

27、肉產(chǎn)氨(muscular)↑,3).腎臟產(chǎn)氨(renal)↑,出血、腸粘膜淤血水腫、細(xì)菌叢生、氮質(zhì)血癥。,躁動、抽搐等使肌肉活動增加。腺苷酸分解↑,腎功能障礙,1).鳥氨酸循環(huán)障礙,2).門--體分流 氨繞過肝臟,,,,,,protein,NH3,NH3,urea,,Normal metabolism,,,,,,,,Liver failure肝衰竭,,,protein,NH3,NH3,urea,,×,Blood N

28、H3↑,Shunting Circulation門- 體分流,,,,,,,,NH3↑,↑,NH3 通過血腦屏障進入中樞增多：（正常時在血液中：近99%的氨以NH4+形式存在， NH3僅占1%）NH3 與NH4+ 之間轉(zhuǎn)換呈明顯pH依賴性 ( 堿中毒) NH4+ → NH3 → 血腦屏障↑,,,,,,,氨中毒學(xué)說氨對腦組織的毒性作用,1.干擾腦

29、能量代謝 2.干擾腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì) 3.干擾神經(jīng)細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運,1.干擾腦能量代謝,,ATP,（3）ATP消耗過多。,2.干擾腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)—神經(jīng)介質(zhì)成分改變,腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)異常,興奮性遞質(zhì)↓,抑制性遞質(zhì)↑,腦功能抑 制,,3.干擾神經(jīng)細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運,,細(xì)胞,假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 假性神經(jīng)遞質(zhì)：假性神經(jīng)遞質(zhì)與正常遞質(zhì)化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，但生理效能卻遠(yuǎn)較正常的弱。這就

30、導(dǎo)致神經(jīng)傳遞功能發(fā)生障礙并引起一系列神經(jīng)，精神癥狀。,NA、多巴胺是腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)突觸部位傳遞神經(jīng)沖動的正常神經(jīng)遞質(zhì)，是保持機體覺醒狀態(tài)所必需的。 假性神經(jīng)遞質(zhì)來源：嚴(yán)重肝疾時，來自腸道某些生物胺（如苯乙胺、酪胺）未經(jīng)肝代謝而直接進入體循環(huán)并入腦內(nèi)，在β-羥化酶作用下，生成苯乙醇胺和羥苯乙醇胺，即假性神經(jīng)遞質(zhì),,,,,,,HO,HO,CHOHCH2NH2,,,,,,CHOHCH2NH2,,HO,,,,,,CHOHCH2NH2,,

31、,,,,,HO,HO,CHCH2NH2,,,,,,,,,HO,HO,CHOHCH2NH2,,,,,,CHOHCH2NH2,,HO,,,,,,CHOHCH2NH2,,,,,,,HO,HO,CHCH2NH2,,,去甲腎上腺素noradrenaline,多巴胺dopamine,苯乙醇胺phenylethanolamine,羥苯乙醇胺octopamine,當(dāng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中正常神經(jīng)遞質(zhì)NA被假性神經(jīng)遞質(zhì)所取代，機體不能保持覺醒狀態(tài)。

32、 當(dāng)中腦黑質(zhì)、紋狀體中正常神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺被假性神經(jīng)遞質(zhì)所取代，機體協(xié)調(diào)運動發(fā)生障礙，并發(fā)生樸翼樣震顫。,FNT取代NNT的部位,網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng),,昏迷,紋狀體、黑質(zhì),,樸翼樣震顫,影響肝性腦病（HE）發(fā)生的因素,1.神經(jīng)毒素：氨、硫醇、酚、短鏈脂肪酸、FNT、 GABA等,2.誘發(fā)因素：上消化道出血、感染、堿中毒、

33、 鎮(zhèn)靜劑、電解質(zhì)紊亂等。,誘發(fā)因素通過下列途徑發(fā)揮作用：,（1）協(xié)同作用 短鏈脂肪酸+氨； 低血糖+氨,（2）BBB通透性增加 缺氧、缺血、堿中毒、感染等,（3）腦的敏感性增高 HE患者，腦對毒物敏感性增加。,上消化道出血是HE最重要的誘發(fā)因素，為什么？,誘發(fā)因素：,㈠ 氮過度負(fù)荷1. 消化道出血： 最常見誘因，以食道下端V曲張最多見；出血造成血容量↓，加重肝、腦功能障礙。2. 感染 ：導(dǎo)致組織蛋白分解↑，N

34、PN生成↑，細(xì)菌毒素進一步對肝損傷3．蛋白質(zhì)攝入過多：一般限制于20～40g/d4．便秘 ：使氨、有毒物質(zhì)產(chǎn)生、吸收過多,㈡ 利尿劑使用不當(dāng) 導(dǎo)致：①腎血流量↓、NPN↑ ②Cl-、K+丟失堿中毒發(fā)生，使NH3含↑㈢ 鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑使用不當(dāng) 可能與腦的敏感性↑有關(guān)㈣ 其它：飲酒、外科手術(shù)、放腹水不當(dāng)?shù)?腦性毒物和腦敏感性增高,㈠ 腦性毒物 主要是蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物（如氨、假性神經(jīng)遞質(zhì)、甲硫氨酸與

35、色氨酸的降解產(chǎn)物等）、某些脂肪代謝產(chǎn)物（如短鏈脂肪酸等）對腦的毒性作用㈡ 腦敏感性增高 對有害因素敏感性增高（如鎮(zhèn)靜劑、感染、電解質(zhì)紊亂等）,防治原則：,1．嚴(yán)密觀察病情 ①性格、情緒、行為等改變 ②注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂2．減少氮負(fù)荷 ①嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)飲食 ②防治上消化道出血 ③口服抗菌藥（如新霉素）抑制腸內(nèi)細(xì)菌繁殖,④ 口服乳果糖等降低腸內(nèi)PH ⑤ 防止便秘3. 合理使用藥物，如鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑

36、、利尿劑；使用左旋多巴等促進正常神經(jīng)傳導(dǎo)功能恢復(fù)。,典型病例,患者，男，52歲。3天前進食牛肉0.25Kg,爾后出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚、煩躁而急診入院。 患者患慢性肝炎十余年，4年前癥狀加重，4個月來，進行性消瘦，無力，憔悴，黃疸，鼻和齒齦易出血。 體檢：神志恍惚，步履失衡，煩躁不安，皮膚、鞏膜深度黃染，肝肋下恰可觸及、質(zhì)硬、邊鈍，脾左肋下 3橫指，質(zhì)硬，有腹水征。吞鋇X線提示食道下靜脈曲張。實驗室檢查：膽紅素34.2

37、?mol/L，SGPT120u，血氨88 ?mol/L。 入院后經(jīng)靜脈輸注葡萄糖、谷氨酸鈉、酸性溶液灌腸等，病情好轉(zhuǎn)。第5天大便時患者突覺頭暈、虛汗、心跳乏力，昏厥于廁所內(nèi)。臉色蒼白、脈細(xì)速，四肢冷濕，BP8.0/5.3kPa，第6天再度神志恍惚，煩躁尖叫，撲翼樣震顫，解柏油樣大便，繼而昏迷。經(jīng)降氨后癥狀無改善，乃靜脈滴注L-多巴1周，神志轉(zhuǎn)清醒，住院47天，癥狀基本消失出院。,請分析2次“神志恍惚”的誘因、發(fā)生機制及治療情況。