病案講座 ppt課件

1、病案質(zhì)量----院科二級(jí)質(zhì)控的基礎(chǔ) (新版書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀),季國(guó)忠,交 流 內(nèi) 容,病歷質(zhì)控的重要性(三基三嚴(yán))電子病歷的現(xiàn)狀與質(zhì)控措施思考等級(jí)醫(yī)院評(píng)審與病歷質(zhì)量管理新版《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要點(diǎn)及十八項(xiàng)重大缺陷新版《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》書(shū)寫(xiě)時(shí)間要求匯總等新版病案首頁(yè)的書(shū)寫(xiě)電子病歷系統(tǒng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量管理的展望,質(zhì)量的概念,從質(zhì)量管理學(xué)的角度簡(jiǎn)明的概括：質(zhì)量就是“符合規(guī)定，滿(mǎn)足需求”。醫(yī)院質(zhì)量（Hospital Quality）：

2、又稱(chēng)醫(yī)院工作質(zhì)量或醫(yī)學(xué)服務(wù)質(zhì)量，包括兩大類(lèi)：特異性醫(yī)學(xué)服務(wù)非特異性醫(yī)學(xué)服務(wù),質(zhì)量------標(biāo)準(zhǔn)S？,醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行大型醫(yī)院巡查三好一滿(mǎn)意重點(diǎn)學(xué)科評(píng)審等級(jí)醫(yī)院評(píng)價(jià)各種《規(guī)范》《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》等,,一、病案質(zhì)控在醫(yī)療質(zhì)量管理中的地位和作用,病案的特性： —— 客觀(guān)性、準(zhǔn)確性、 真實(shí)性、及時(shí)性、 完整性、規(guī)

3、范性等,（一）病案質(zhì)量管理的作用,1、病案質(zhì)量在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控中的循證作用完整的病歷是確定診斷、制定治療和預(yù)防措施的根據(jù)從病案首頁(yè)----數(shù)據(jù)效應(yīng)從病歷書(shū)寫(xiě)、病程記錄-----核心制度從輔助檢查報(bào)告單----技術(shù)水平與管理質(zhì)量,,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范化及依法管理是衡量依法治院的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)又是病歷舉證能力的標(biāo)示病歷是傷殘?jiān)u定、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故評(píng)定的法律依據(jù)“舉證責(zé)任倒置”需要加強(qiáng)運(yùn)行病歷的質(zhì)量監(jiān)控,醫(yī)患安全的需要,《條例

4、》規(guī)定的醫(yī)療事故：共四級(jí)237項(xiàng)定事故的原則： 1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員； 2、違反規(guī)范或常規(guī)； 3、患者人身?yè)p害； 4、2、3項(xiàng)之間存在因果關(guān)系。 舉證問(wèn)題,8角門(mén)醫(yī)生紅黑榜廣州錄音門(mén)殺醫(yī)案等等,自衛(wèi)性醫(yī)療行為,自衛(wèi)性醫(yī)療行為（亦稱(chēng)為防御性醫(yī)療行為，Defensive Medicine）是指醫(yī)生為病人進(jìn)行檢查、治療的目的不是完全出于對(duì)病人診斷和治療的需要，而是

5、保護(hù)醫(yī)生不受到批評(píng)、指責(zé)，包括醫(yī)生試圖減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任。過(guò)度謹(jǐn)慎-----過(guò)度醫(yī)療?,,3、病案信息對(duì)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)的作用病案信息---核查數(shù)據(jù)，病案信息進(jìn)行分析、預(yù)測(cè),重點(diǎn)科室的投資方向、人力資源的配備、技術(shù)力量的調(diào)整、先進(jìn)技術(shù)的引進(jìn)等一系列涉及醫(yī)療質(zhì)量提高與持續(xù)改進(jìn)的數(shù)據(jù)支持。,4、病案信息在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理中的作用,（1）反饋?zhàn)饔?反映醫(yī)療質(zhì)量水平 “合理檢查、合理治療、合理用藥”的依據(jù)

6、 反映醫(yī)療消耗情況（2）決策依據(jù)（3）目標(biāo)管理（4）醫(yī)療保險(xiǎn): DRGs的付費(fèi)（5）成本管理,（二）病案質(zhì)量管理的地位,病案質(zhì)量是醫(yī)院管理水平的主要標(biāo)志之一，是醫(yī)療質(zhì)量水平的綜合反映，是基礎(chǔ)醫(yī)療工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)病案質(zhì)量直接影響等級(jí)(優(yōu)質(zhì)) 醫(yī)院、重點(diǎn)學(xué)科的評(píng)審病案為醫(yī)院開(kāi)展科學(xué)研究提供了真實(shí)可信的數(shù)據(jù)是衡量教學(xué)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和教學(xué)質(zhì)量的重要依據(jù)之一 (三)、個(gè)人的晉升、文章等,,二、病歷管理的現(xiàn)狀(電子病歷為主),電子

7、病歷的價(jià)值,電子病歷在機(jī)構(gòu)和組織層面的價(jià)值遠(yuǎn)未得到重視和挖掘： 組織愿景和機(jī)構(gòu)目標(biāo) 質(zhì)量觀(guān)念與病人安全 機(jī)構(gòu)效率與醫(yī)院文化,,軟件開(kāi)發(fā)商如何服務(wù)于臨床一線(xiàn)？如何使得軟件符合醫(yī)政管理的規(guī)范要求？這需要與開(kāi)發(fā)商很好地溝通，達(dá)成共識(shí)；才能有利于電子病歷系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)應(yīng)用和推廣。軟件服從規(guī)范 ？規(guī)范服從軟件？,電子病歷系統(tǒng)均有病歷質(zhì)控功能,主要從四個(gè)方面對(duì)電子病歷進(jìn)行質(zhì)控。（1）以時(shí)間為病歷質(zhì)控軸線(xiàn)，對(duì)各規(guī)定

8、時(shí)間內(nèi)的病歷完成情況進(jìn)行質(zhì)控；（2）以病歷完成項(xiàng)為質(zhì)控點(diǎn)，如對(duì)手術(shù)小結(jié)、術(shù)前討論、轉(zhuǎn)科記錄、死亡記錄、出院小結(jié)等項(xiàng)進(jìn)行質(zhì)控；（3）以病歷結(jié)構(gòu)為質(zhì)控點(diǎn)，如對(duì)初診、鑒別診斷、手術(shù)診斷、主訴、現(xiàn)病史等結(jié)構(gòu)為質(zhì)控主體；（4）以危急值為質(zhì)控點(diǎn)進(jìn)行查詢(xún)。,質(zhì)量檢查的重點(diǎn)：,醫(yī)療核心制度落實(shí)情況 1.制度落實(shí)的時(shí)限性 2.病歷形式的規(guī)范性 3.病歷內(nèi)容的完整性患者安全目標(biāo)落實(shí)情況 手術(shù)安全核查等制度的落實(shí)應(yīng)用適

9、宜性臨床診療技術(shù)和合理用藥的情況臨床路徑開(kāi)展情況,,病歷的質(zhì)量現(xiàn)狀？？ 病歷質(zhì)量的“明顯提高” 但是，“問(wèn)題”還是“多多”,問(wèn) 題,病歷記錄流于形式，記流水賬現(xiàn)象首次病程錄中缺乏病例特點(diǎn)的提煉歸納，特別是電子病歷拷貝現(xiàn)象較普遍上級(jí)醫(yī)師查房分析、病情評(píng)估等不到位 病程錄中不能夠抓住有診斷價(jià)值或有鑒別診斷意義的癥狀體征追蹤描述 重要的輔助檢查結(jié)果不及時(shí)追蹤，報(bào)告單返回后不及時(shí)更改醫(yī)囑，重要的醫(yī)囑變更不闡述理由 電子病歷

10、醫(yī)囑不規(guī)范、不合理等等,,三、病歷質(zhì)控措施,,電子病歷手寫(xiě)--?機(jī)打，質(zhì)量下降（波動(dòng)）期： 1、3、6、9月？1年？個(gè)人------〉個(gè)人、軟件、機(jī)器等等,,手寫(xiě)病歷錯(cuò)誤+電子病歷錯(cuò)誤并存,電子病歷應(yīng)用與管理,有關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行度醫(yī)院對(duì)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的重視程度醫(yī)生對(duì)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的理解和執(zhí)行度軟件技術(shù)符合規(guī)范的程度精細(xì)化管理的力度,電子病歷應(yīng)用中的常見(jiàn)問(wèn)題（匯總）,復(fù)制導(dǎo)致的各類(lèi)（離奇）錯(cuò)誤病歷書(shū)寫(xiě)及修改超時(shí)

11、問(wèn)題電子病歷的真實(shí)性受到質(zhì)疑電子病歷的法律效力問(wèn)題年輕醫(yī)生的基本功培養(yǎng)問(wèn)題電子病歷安全性問(wèn)題,其他常見(jiàn)錯(cuò)誤,男 女左 右老年人聽(tīng)力正常知情同意Bp………,思考與對(duì)策,院醫(yī)務(wù)處（科） 委員會(huì) 質(zhì)量控制中心 信息科，權(quán)限控制？ 科室 書(shū)寫(xiě)者個(gè)人各自的職責(zé)？？？,原 因S？,忙？工作量大？ 繁瑣了？-----改 流程變化？-----研究，幫助《規(guī)范》沒(méi)有掌握？ 意識(shí)？-----法律，觀(guān)念，責(zé)任心

12、技能？-----三基本 管理？嚴(yán)？松？,,1，及時(shí)性？？？？2，正確性？？？3，缺項(xiàng)？？4，內(nèi)涵？,觀(guān) 念,醫(yī)務(wù)人員“三基”、“三嚴(yán)” 書(shū)寫(xiě)病歷是醫(yī)師的基本技能，書(shū)寫(xiě)的好壞反映了醫(yī)師對(duì)基礎(chǔ)理論和基本知識(shí)掌握的水平，反映了醫(yī)師對(duì)核心制度的執(zhí)行情況；也反映了醫(yī)師的對(duì)工作的嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)和敬業(yè)精神,,《侵權(quán)責(zé)任法》中醫(yī)療損害責(zé)任,醫(yī)療損害責(zé)任,1.醫(yī)療過(guò)錯(cuò)責(zé)任2.醫(yī)務(wù)

13、人員的說(shuō)明義務(wù)以及患者的同意權(quán)3.緊急情況下知情同意的特殊規(guī)定4.醫(yī)務(wù)人員診療中的注意義務(wù)5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)推定6.醫(yī)療產(chǎn)品有缺陷時(shí)的責(zé)任主體,醫(yī)療損害責(zé)任,7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定免責(zé)事由8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)資料的保存義務(wù)以及患者的查詢(xún)與復(fù)制權(quán)9.患者的隱私權(quán)10.過(guò)度診療的禁止11.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員合法權(quán)益的保護(hù),第六十條 【醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定免責(zé)事由】,患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任： 1.患者

14、或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療； 2.醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)； 3.限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。  前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過(guò)錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。,醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第三十三條規(guī)定的六種免責(zé)情形,1.在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的2.在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊

15、而發(fā)生醫(yī)療意外的3.在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果的4.無(wú)過(guò)錯(cuò)輸血感染造成不良后果的5.因患方原因延誤診療造成不良后果的6.因不可抗力造成不良后果的,知情、同意,知情-----理解同意-----決定(授權(quán)) 合法、免責(zé),三大質(zhì)控平臺(tái)：病種，病例，病歷,依靠網(wǎng)絡(luò)條件構(gòu)建： 病種質(zhì)控平臺(tái) 病例質(zhì)控平臺(tái)（臨床路徑質(zhì)控平臺(tái)） 病歷質(zhì)控平臺(tái)依靠制度質(zhì)控平臺(tái)實(shí)施檢控：

16、 包括技術(shù)準(zhǔn)入質(zhì)控平臺(tái)、診療與技術(shù)操作質(zhì)控平臺(tái)、合理用藥合理檢查質(zhì)控平臺(tái)、大型設(shè)備質(zhì)控平臺(tái)、醫(yī)療安全質(zhì)控平臺(tái)、感染質(zhì)控平臺(tái)質(zhì)控平臺(tái)建設(shè)： 編寫(xiě)質(zhì)控平臺(tái)方案：建立制度與流程，提供條件與環(huán)境，形成網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控系統(tǒng)，進(jìn)入主管部門(mén)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò),關(guān)于病案質(zhì)量控制,缺項(xiàng)質(zhì)控?病種質(zhì)控?臨床路徑(CP)質(zhì)控終末質(zhì)控?環(huán)節(jié)（過(guò)程）質(zhì)控（ CQI）統(tǒng)一質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、病種的標(biāo)準(zhǔn)（確定）自動(dòng)出院病案、在院（運(yùn)行）病案、死亡病案、重點(diǎn)病案、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員

17、---重點(diǎn)控制（質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)）,具體措施或建議,措施1、進(jìn)一步加強(qiáng)“缺項(xiàng)質(zhì)控”；措施2、推行“病種（學(xué)術(shù)）質(zhì)控”,開(kāi)展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理,建立醫(yī)院與科室二級(jí)質(zhì)量監(jiān)控管理的機(jī)制，結(jié)構(gòu) ? 過(guò)程 ?結(jié)果質(zhì)量監(jiān)控管理急性心梗塞心力衰竭社區(qū)獲得性肺炎（成人/兒童）缺血性卒中/腦梗塞髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期預(yù)防感染 剖宮產(chǎn)、COPD、術(shù)后肺栓塞？？,措施3、重視電子病案的計(jì)算機(jī)質(zhì)控 內(nèi)容雷同率判別

18、 前后一致性檢查 病歷段落缺漏 診療方案合理性判斷 修改留痕 保存等,“電子質(zhì)控”應(yīng)用模式,不規(guī)范用語(yǔ)監(jiān)控內(nèi)容雷同率判別前后一致性檢查病歷段落缺漏、時(shí)效與順序檢查病歷內(nèi)容缺漏，與醫(yī)囑和醫(yī)技報(bào)告關(guān)聯(lián)醫(yī)療權(quán)限控制簽名合理性檢查常規(guī)篩查環(huán)節(jié)監(jiān)控診斷合理性判斷診療方案合理性判斷/臨床路徑傳染病疑似病例監(jiān)控,示例:入院記錄質(zhì)控,一般項(xiàng)目：入院基本信息12項(xiàng)填寫(xiě)全主訴

19、：字?jǐn)?shù)不超過(guò)20個(gè)字，主訴包括癥狀、部位及其持續(xù)時(shí)間現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史俱全，女性病人還包括月經(jīng)生育史體格檢查：生命體征必須填寫(xiě),示例:病程記錄質(zhì)控,首次病程記錄：應(yīng)在患者入院后8 小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄中包含診斷依據(jù)及診斷、鑒別診斷、診療計(jì)劃。病程記錄一般每三天記錄一次，危重病人隨時(shí)記錄病情變化。病情穩(wěn)定的患者3天記錄一次，手術(shù)后連續(xù)記錄3天三級(jí)醫(yī)生查房：主治醫(yī)師首次查房的記錄至少應(yīng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成術(shù)前討

20、論記錄（手術(shù)統(tǒng)計(jì)、醫(yī)囑關(guān)聯(lián)確認(rèn)是否是關(guān)鍵字匹配）,,手術(shù)記錄由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況下可由第一助手書(shū)寫(xiě)，但手術(shù)者必須審簽死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)進(jìn)行出院記錄填寫(xiě)完整，包括診斷、入、出院時(shí)間、入院情況、住院經(jīng)過(guò)、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)生簽名有關(guān)手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)后，即有術(shù)前討論記錄病危重醫(yī)囑下達(dá)后，提示框“病危重通知請(qǐng)貼在病歷中！”入院錄與出院病案首頁(yè)的第一診斷不符，提示：修正診斷,關(guān)于權(quán)限,《江蘇省電子病歷基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則

21、（試行）》第九條 電子病歷用戶(hù)的操作類(lèi)別分為： 病歷書(shū)寫(xiě)（錄入）、 病歷瀏覽、 病歷修改、 病歷管理、 病歷封存、 病歷解封、 病歷檢索、 質(zhì)量監(jiān)控、 系統(tǒng)維護(hù)等方面。,,第十一條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置各級(jí)醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限。電子病歷醫(yī)生權(quán)限分為：1，住院醫(yī)生具有病歷書(shū)寫(xiě)（

22、錄入）、瀏覽、修改權(quán)限；2，主治醫(yī)師具有病歷書(shū)寫(xiě)（錄入）、瀏覽、修改、質(zhì)控權(quán)限3，主任、副主任醫(yī)師具有病歷書(shū)寫(xiě)（錄入）、瀏覽、修改、質(zhì)控、管理、封存歸檔權(quán)限；4，醫(yī)務(wù)、病案管理部門(mén)具有病歷管理、瀏覽、封存、解封、質(zhì)量監(jiān)控等權(quán)限。,,措施4、臨床路徑電子病歷質(zhì)控在臨床行為發(fā)生的過(guò)程中，對(duì)診療步驟、用藥規(guī)范作出提示該層次的質(zhì)量控制，主要針對(duì)單病種、路徑病歷規(guī)范診療的需要，同樣需要知識(shí)庫(kù)的支撐,,三個(gè)轉(zhuǎn)變:在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴(kuò)

23、張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，要從粗放行的政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理；在投資方向上，公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。三個(gè)提高:提高效率，通過(guò)資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績(jī)效；提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理；提高待遇，通過(guò)改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。,臨床路徑管理軟件,路徑表單定制：根據(jù)衛(wèi)生部制定的臨床路徑表單和醫(yī)院的個(gè)性化需求進(jìn)行定制路徑納入：根據(jù)臨

24、床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)自動(dòng)或手動(dòng)進(jìn)入路徑，對(duì)路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行提示路徑執(zhí)行提醒：對(duì)當(dāng)前路徑執(zhí)行情況進(jìn)行提示，也可與醫(yī)囑系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)，形成按路徑時(shí)間軸定義的醫(yī)囑套餐路徑表填寫(xiě)：根據(jù)病歷及醫(yī)囑內(nèi)容自動(dòng)對(duì)照完成，也支持手工錄入，對(duì)路徑表單與病歷內(nèi)容不符處予以提示變異記錄：通過(guò)自定義的常見(jiàn)變異原因快速完成變異記錄，也支持手工錄入路徑統(tǒng)計(jì)：執(zhí)行情況、變異原因，治愈率、費(fèi)用……,臨床路徑管理-實(shí)施意義,保證患者所接受的治療項(xiàng)目精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，減少

25、治療過(guò)程的隨意化；減少同一病種不同病人、不同醫(yī)生的醫(yī)療差異；促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)院資源的管理和利用，加強(qiáng)臨床治療的風(fēng)險(xiǎn)控制；縮短住院周期，降低費(fèi)用。 “標(biāo)準(zhǔn)流程圖”，“同病同治”？,臨床路徑實(shí)施流程圖,,措施5、正確理解和嚴(yán)格執(zhí)行“患者安全目標(biāo)”中有關(guān)記錄、書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容要求,衛(wèi)生廳第一章至第六章各章節(jié)的條款,CHA患者安全十大目標(biāo),（1）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性；（2）提高用藥安全

26、；（3）嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑；（4）嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤；（5）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求；（6）建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度；（7）防范與減少患者跌倒事件發(fā)生；（8）防范與減少患者壓瘡發(fā)生；（9）主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件；（10）鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。,病案質(zhì)量 醫(yī)生安全？ 醫(yī)院安全？ 患者安全？,110

27、~30600,,,『錯(cuò)誤』的冰山理論,,Adverse EventSentinel EventError PresentBut No HarmError Not PresentNear Miss,,措施6、重視抗菌藥物合理使用與病歷記錄醫(yī)囑記錄病程記錄：使用依據(jù)、理由各種審批、檢查、化驗(yàn)記錄,措施7、重視新的病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě),新住院病案首頁(yè)模板,住院病案首頁(yè)項(xiàng)目修訂說(shuō)明,一、“醫(yī)院”名稱(chēng)修訂為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”名稱(chēng)，并增加

28、了“組織機(jī)構(gòu)代碼”項(xiàng)目。二、“醫(yī)療付款方式”修訂為“醫(yī)療付費(fèi)方式”。三、增加了“健康卡號(hào)”、“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。增加了“現(xiàn)住址”及“電話(huà)”、“郵編”，方便對(duì)患者隨訪(fǎng)及統(tǒng)計(jì)患者來(lái)源等信息。四、增加了“入院途徑”,住院病案首頁(yè)項(xiàng)目修訂說(shuō)明,五、“病室”修訂為“病房”。六、增加了門(mén)（急）診診斷“疾病編碼”。七、刪除了“入院時(shí)情況”、“入院診斷”、“入院后確診日期”。八、調(diào)整“出院診斷”表格，充分利用有限的版

29、面，增加“其他診斷”的填寫(xiě)空間；刪除了表格中“出院情況”欄目，修訂為“入院病情”有關(guān)項(xiàng)目；“ICD-10”修訂為“疾病編碼”。,住院病案首頁(yè)項(xiàng)目修訂說(shuō)明,九、增加了損傷、中毒的“疾病編碼”（與原首頁(yè)一致）。十、刪除了“醫(yī)院感染名稱(chēng)”（填入其他診斷）。十一、增加了“病理診斷”的填寫(xiě)空間，增加了“疾病編碼”（腫瘤形態(tài)學(xué)編碼）、“病理號(hào)”項(xiàng)目。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療實(shí)際，適當(dāng)增加“腫瘤形態(tài)學(xué)編碼”等項(xiàng)目。十二、“藥物過(guò)敏”增加了“有、無(wú)”選

30、項(xiàng)。十三、刪除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。,住院病案首頁(yè)項(xiàng)目修訂說(shuō)明,十四、將“尸檢”修訂為“死亡患者尸檢”，并提前至第一頁(yè)。十五、將“血型”、“Rh”項(xiàng)目調(diào)整至第一頁(yè)，并對(duì)填寫(xiě)內(nèi)容進(jìn)行修改。十六、將“主（副主）任醫(yī)師”修訂為“主任（副主任）醫(yī)師”，刪除了“研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師”簽名項(xiàng)。十七、增加了“責(zé)任護(hù)士”項(xiàng)目，以適應(yīng)責(zé)任制護(hù)理服務(wù)示范工程的需要。,住院病案首頁(yè)項(xiàng)目修訂說(shuō)明,十八、對(duì)與手術(shù)相關(guān)的項(xiàng)目進(jìn)行了

31、修訂，并在順序上進(jìn)行了調(diào)整，“手術(shù)、操作”均修訂為“手術(shù)及操作”；增加了“手術(shù)級(jí)別”項(xiàng)目；對(duì)“切口愈合等級(jí)”進(jìn)行了調(diào)整。十九、增加了“離院方式”有關(guān)項(xiàng)目。二十、增加了“是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃”。,住院病案首頁(yè)項(xiàng)目修訂說(shuō)明,二十一、增加了“顱腦損傷患者昏迷時(shí)間”統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目。二十二、刪除了“手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例”、“隨診”、“隨診期限”、“示教病例”、“輸血反應(yīng)”、“輸血品種”等項(xiàng)目。二十三、對(duì)住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目進(jìn)行

32、了調(diào)整，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，便于統(tǒng)計(jì)分析。,部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明,1.主要診斷：指患者出院過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾?。划a(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2.其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱(chēng)（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。,部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明,入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。 將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患

33、者入院時(shí)是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無(wú)。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。1.有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。,部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明,2.臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入

34、院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3.情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀(guān)上未能明確此診斷。4.無(wú)：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。,主要手術(shù)或主要操作選擇,主要手術(shù)及主要操作的定義 主要手術(shù)或主要操作一

35、般是指患者本次住院期間，針對(duì)臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術(shù)或操作 在ICD-9臨床版中，按照操作目的，將操作分為診斷性操作和治療性操作 診斷性操作是指以明確疾病診斷為目的的檢查操作 治療性操作是指以治療疾病為目的的非手術(shù)性操作,主要手術(shù)或主要操作選擇,主要手術(shù)及主要操作的選擇原則1.主要手術(shù)及主要操作的選擇一般要與主要診斷相對(duì)應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或主要操作是針對(duì)主要診斷的病癥而施行2.一般是風(fēng)險(xiǎn)最大

36、、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)和操作,,四、新版評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范書(shū)寫(xiě),,衛(wèi)生部二、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011）廳（2012）衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范》衛(wèi)生部《電子病歷功能規(guī)范》衛(wèi)生部“臨床路徑”《醫(yī)療知情同意書(shū)匯編》北京大學(xué)人民醫(yī)院衛(wèi)生廳《電子病歷基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》衛(wèi)生廳《手術(shù)分級(jí)管理》衛(wèi)生廳《電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》衛(wèi)生廳《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》（新）,,衛(wèi)生部二、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）

37、 ----江蘇省衛(wèi)生廳2012版,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 三、醫(yī)療技術(shù)管理 四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)二十七(三)、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn),二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn),4．27．1 病歷（案）管理符合《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。4．27．1．1按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)

38、病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科，由具備專(zhuān)門(mén)資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)。4．27．1．2制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育,,4．27．2 為每一位在門(mén)診、急診、住院患者書(shū)寫(xiě)符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。4．27．2．1按規(guī)定為門(mén)診、急診、住院患者寫(xiě)書(shū)病歷記錄。4．27．2．2為每

39、一位門(mén)診、急診患者建立就診記錄或急診留觀(guān)病歷。4．27．2．3為每一位住院患者建立并保存病案。4．27．2．4住院病案首頁(yè)應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱(chēng)。4．27．2．5病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》。4．27．2．6保持病案的可獲得性。,,4．27．3 加強(qiáng)安全管理，保護(hù)病案及信息的安全。4．27．3．1醫(yī)院有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度，有應(yīng)急預(yù)案。,,4．2

40、7．4 有病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。4．27．4．1有《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。4．27．4．2有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織。,,4．27．5 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類(lèi)ＩＣＤ10 與手術(shù)操作分類(lèi)ＩＣＤ9-ＣＭ-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類(lèi)編碼；建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢(xún)系統(tǒng)。4．27．5．1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類(lèi)ＩＣＤ10 與手術(shù)操作分類(lèi)ＩＣＤ9-ＣＭ-3

41、，對(duì)出院病案進(jìn)行分類(lèi)編碼。（★）4．27．5．2建立出院病案信息的查詢(xún)系統(tǒng)。（★）,,4．27．6 嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。4．27．6．1有病案服務(wù)管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其代理人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)。,,4．27．7 推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。4．27．7．1醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)的方案與計(jì)劃，

42、電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。4．27．7．2由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部?jī)?nèi)容、格式、時(shí)間、簽名均以紙版記錄為準(zhǔn)，而非模版拷貝生成的病歷記錄。,其他章節(jié)舉例,1:規(guī)定年度內(nèi)出院患者首頁(yè)信息，計(jì)算醫(yī)院內(nèi)部的急診、危重、搶救患者比例。提供前一年手術(shù)和住院的前十大病種。隨機(jī)檢索二級(jí)臨床診療科目的病種的首頁(yè)信息。2：有多科綜合門(mén)診成效分析評(píng)價(jià),持續(xù)改進(jìn)綜合門(mén)診質(zhì)量。疑難疾病會(huì)診：抽查病歷。3：查住院手術(shù)患者病歷，重

43、點(diǎn)審核手術(shù)安全核查表單和記錄。病情評(píng)估??4：疑難、死亡、術(shù)前病例討論等核心制度落實(shí)情況。科室將住院時(shí)間超過(guò)30天的患者,作大查房重點(diǎn),有評(píng)價(jià)分析記錄。院科兩級(jí)持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量,年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)。6：實(shí)地查看病歷，核實(shí)醫(yī)師是否在允許的范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)。,按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。規(guī)范使用與管理抗菌藥物。規(guī)范使用與管理腸道外營(yíng)養(yǎng)療法

44、。遵守激素類(lèi)藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。開(kāi)展單病種過(guò)程質(zhì)量管理。對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃/方案。,新的評(píng)審評(píng)價(jià)方法,查閱資料、調(diào)查訪(fǎng)談、實(shí)地訪(fǎng)視、抽查考核個(gè)案追蹤（Individual Tracer）系統(tǒng)追蹤（System Tracer）評(píng)檔C B A綜合評(píng)判+案例追蹤+定點(diǎn)檢查評(píng)審期前、評(píng)審期、評(píng)審期后,舉例：化療藥物的病

45、人,病區(qū)開(kāi)始： 病歷記錄----醫(yī)囑----方案----適應(yīng)癥----藥品管理----領(lǐng)取-----使用----反應(yīng)？----效果？ 抗菌素使用/自備藥管理等等,評(píng)審對(duì)病案的要求與準(zhǔn)備,（一）準(zhǔn)備病歷的時(shí)間范圍 評(píng)審前三年內(nèi)的全部出院病歷，以及評(píng)審期間在院的全部病歷（二）準(zhǔn)備病歷的方法 采取分組、分類(lèi)、分項(xiàng)的方式準(zhǔn)備,18項(xiàng)重度缺陷判定標(biāo)準(zhǔn),一、基本規(guī)則1、字跡難以辨認(rèn)，不能通讀;有兩處以上重要內(nèi)

46、容涂改；代替或模仿他人簽名2、拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤3、使用無(wú)電子簽名的計(jì)算機(jī)Word文檔打印病歷二、住院病歷/入院記錄4、主要診斷不確切，依據(jù)不充分5、缺入院記錄，住院病歷， 或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄、首次病程錄 三、病程記錄6、主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成。無(wú)對(duì)新入、重危、診斷未明、療效不好病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查、分析討論及審簽7、科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無(wú)對(duì)危重、疑難病人進(jìn)行的病史補(bǔ)充、查

47、體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進(jìn)一步診療意見(jiàn)及審簽,18項(xiàng)重度缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）,8、確診困難或療效不確切的病例無(wú)以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無(wú)明確的進(jìn)一步診療意見(jiàn)，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄 9、應(yīng)該有術(shù)前討論或病情較重或手術(shù)難度大的病例無(wú)科室為單位的術(shù)前討論記錄；記錄無(wú)手術(shù)方案、術(shù)中注意事項(xiàng)、意外及防范措施等，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄10、死亡病例無(wú)以科室為單位的死亡討論記錄；無(wú)死因分析和診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)記錄，僅有床位

48、醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄11、缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄或麻醉記錄，或手術(shù)診斷、手術(shù)部位描述錯(cuò)誤12、缺手術(shù)安全核查記錄13、植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中,18項(xiàng)重度缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）,14、治療措施不正確或不及時(shí)而貽誤搶救與治療15、缺出院（死亡）記錄四、知情同意書(shū)16、缺特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類(lèi)知情同意書(shū)或缺患者（被委托人 ）簽名17、缺術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)范圍的知情同意書(shū)（術(shù)前已告知的除外） 或缺患者（被委托人 ）簽

49、名18、非患者本人簽字的同意書(shū)，缺患者本人授權(quán)委托書(shū)及患者本人和 被委托人的有效身份證明復(fù)印件,新版《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》相關(guān)內(nèi)容書(shū)寫(xiě)要求,衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（與原規(guī)范不同點(diǎn)？）共五章三十八條,,第三條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第四條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。,,第七條 病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)

50、當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。（時(shí)間？）第九條　病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。,,第十條 為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情

51、況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。,第十五條 急診留觀(guān)記錄是急診患者因病情需要留院觀(guān)察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀(guān)察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。門(mén)診搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。（門(mén)診病歷上須標(biāo)記“搶救記錄”）,第十八條 入院記錄的

52、要求及內(nèi)容。（三） （現(xiàn)病史）......要有與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。1.發(fā)病情況2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況3.伴隨癥狀4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果5.發(fā)病以來(lái)一般情況,（四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)

53、分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如果是在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)。,第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。,第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容

54、包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。,病程記錄的要求及內(nèi)容：,（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。,1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)

55、在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。 病情評(píng)估、EBM、CP？,（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)

56、務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（間隔沒(méi)有超過(guò)3天） （原有5天）,（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、

57、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。 （間隔時(shí)間？）,（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病

58、例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。,（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔

59、穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。,（十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）是指......會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10

60、分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。,（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。,（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主

61、持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。,（十三）麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪(fǎng)視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)

62、果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。 (術(shù)前針?),（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括......等。,（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同

63、對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。,（十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。,

64、（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀(guān)察的事項(xiàng)等。 非主刀?簽名?一致?,（十九）麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪(fǎng)視的記錄。麻醉術(shù)后訪(fǎng)視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔

65、除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。（時(shí)間？？）,（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行

66、討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。,（二十三）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀(guān)記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀(guān)察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)

67、具體到分鐘。,第二十三條 手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。,第二十四條 麻醉同意書(shū)是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾

68、病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。,第二十五條 輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。