病案首頁附頁填寫的重要性和完整性

1、有首頁，為什么還要做附頁？根據(jù)等級醫(yī)院評審的要求：數(shù)據(jù)上報必須達(dá)到A級，達(dá)到A級必須完成首頁實(shí)時上報。HQMS數(shù)據(jù)檢驗(yàn)完整度和準(zhǔn)確率要求：95%以上2分，9590%為1分，90%以下不得分。我院從2016年6月3日開始上傳首頁數(shù)據(jù)，截止9月每月匯總報表數(shù)據(jù)通過人工填寫后，依然只能完成60%，剩下的40%怎么辦？只能在附頁中完善。蔣院長、王委員就此項(xiàng)工作曾多次召集相關(guān)部門專題會，對照醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)HQMS數(shù)據(jù)對接接口標(biāo)準(zhǔn)，逐一分解到責(zé)任

2、人，同時醫(yī)星、網(wǎng)絡(luò)中心對附頁界面的詞片進(jìn)行了添加、調(diào)整和邏輯校驗(yàn)，于昨日下午醫(yī)務(wù)科、網(wǎng)絡(luò)中心抽調(diào)了3名臨床醫(yī)師在信息科進(jìn)行了附頁填寫的測試，結(jié)果正在審察中…新版病案首頁附頁內(nèi)容調(diào)整的目的1.使病案首頁內(nèi)容項(xiàng)目滿足我院創(chuàng)建三級醫(yī)院提供醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價基礎(chǔ)的基本需求。第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價的各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包含：住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全檢測指標(biāo)，單病種質(zhì)量指標(biāo)，重癥醫(yī)學(xué)ICU質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，合理用藥監(jiān)測指標(biāo)，醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)等。2.滿足國家醫(yī)

3、院質(zhì)量監(jiān)測平臺HQMS數(shù)據(jù)上報要求。3.滿足新修訂的病案首頁（346個字段）上報省衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)統(tǒng)41表季報的要求。以前上報225個字段，現(xiàn)在增加到346個字段。4.符合2016年版住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）的要求。5.符合2016年版住院病案首頁質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的要求。6.滿足DRGs數(shù)據(jù)信息的基本需求。首頁上報要求網(wǎng)絡(luò)中心負(fù)責(zé)臨床　病案室負(fù)責(zé)（已完成）（待完善）定時、連續(xù)真實(shí)、規(guī)范醫(yī)院評審方法病案首頁的完整性和準(zhǔn)確性直接影

4、響評價結(jié)果病案首頁完整率≥95%主要診斷正確率100%醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)學(xué)評價20分社會評價20分（第三方滿意度調(diào)查）分值40分首頁上報數(shù)據(jù)排名扣分病案首頁的重要性病案首頁是醫(yī)務(wù)人員使用文字、符號、代碼、數(shù)字等方式，將患者住院期間相關(guān)信息精煉匯總在特定的表格中，形成的病例數(shù)據(jù)摘要。病案首頁的定義病案首頁的重要性DRGs分組依據(jù)、績效評價、付費(fèi)醫(yī)院評審、重點(diǎn)?？圃u價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平的體現(xiàn)分析病種數(shù)量和質(zhì)量，反映診療結(jié)果法律書證等等病案首頁

5、的作用病案首頁的重要性三級醫(yī)院創(chuàng)建條款4.27.2.4（468條）住院病案首頁應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。【C】1.病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。2.病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%。【B】1.病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求。2.病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗(yàn)報告中獲得支持依據(jù)。

6、3.病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或檢查化驗(yàn)報告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁中，無遺漏。4.有臨床科室自查及主管職能部門督查，有整改措施?！続】主管部門對整改措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評價，監(jiān)管與持續(xù)改進(jìn)有成效。病案首頁的重要性三級醫(yī)院創(chuàng)建條款4.27.5.1（474條）采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD10與手術(shù)操作分類ICD9CM3，對出院病案進(jìn)行分類編碼。（★）【C】1.對出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼

7、符合衛(wèi)生部規(guī)定。2.疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3.有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃?！綛】1.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。2.病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評價、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。【A】1.編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。2.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。病案首頁的重要性三級醫(yī)院創(chuàng)建條款4.27.5.2（475條）建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)

8、。(★）【C】1.有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2.病案首頁內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。3.病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評審提供2年以上完整信息?！綛】1.查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。1.（1）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的任意項(xiàng)目，單一條件查詢住院患者的病案信息。1.（2）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個或兩個以上的項(xiàng)目，復(fù)合查詢住院的病案信息。2.能提供3年內(nèi)的完整病歷首頁信息?！続】能提供5年內(nèi)完整病案首頁信息。病案首頁填寫常見問題●漏項(xiàng)●缺項(xiàng)●填寫不規(guī)

9、范●年齡與婚姻不相匹配，醫(yī)師簽名及轉(zhuǎn)科科別漏項(xiàng)●其它項(xiàng)目漏填、填寫不準(zhǔn)確●主要診斷、主要手術(shù)操作選擇錯誤●其它診斷、其它手術(shù)操作漏填病案首頁填寫常見問題新生兒出生體重：產(chǎn)科病歷必填。新生兒出生體重、新生兒入院體重：≤28天的新生兒病歷必填。病案首頁填寫常見問題是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的。例如：唇腭裂二期手術(shù)。病案首頁填寫常見問題病理診斷編碼漏填、錯

10、填只對腫瘤（良性、惡性、原位癌、轉(zhuǎn)移癌、性質(zhì)未特指或未肯定）病人給予病理學(xué)編碼。病案首頁填寫常見問題輸血反應(yīng)錯填HQMS首頁上報系統(tǒng)中的“輸血反應(yīng)”是帶星號（★）的數(shù)據(jù)，上傳后數(shù)據(jù)無法更改！我院9月份首頁數(shù)據(jù)上傳后顯示有4例“輸血反應(yīng)”，聯(lián)系這4份病歷的主治醫(yī)生后，真正有輸血反應(yīng)的只有一例。如果醫(yī)院一個月真發(fā)生了4例輸血反應(yīng)，說明醫(yī)院的管理、醫(yī)療質(zhì)量存在很大問題。病案首頁填寫常見問題死亡患者尸檢死亡并做了尸檢的選“2”，死亡未尸檢的選“

11、3”該項(xiàng)只針對死亡患者，其它患者不填，為“”病案首頁填寫常見問題損傷（中毒）外因填寫籠統(tǒng)、不詳細(xì)病案首頁填寫常見問題損傷（中毒）外因填寫籠統(tǒng)、不詳細(xì)病案首頁填寫常見問題顱內(nèi)昏迷時間指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷填寫各段昏迷時間的總和。只有創(chuàng)傷性顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間，其它昏迷患者不需要填寫。病案首頁填寫常見問題診療信息常見問題病案首頁填寫常見問題手術(shù)及操作項(xiàng)目填寫不完整，存在缺項(xiàng)、漏填等；切

12、口愈合等級填寫不準(zhǔn)確；手術(shù)級別填寫不準(zhǔn)確。病案首頁填寫常見問題1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)，如鼻、口、尿道等。2.愈合等級“其它”：指出院時切口未達(dá)到拆線時間，切口未拆線，愈合情況尚不明確的狀態(tài)。3.術(shù)后病人死亡，愈合等級為其它。病案首頁填寫常見問題手術(shù)級別按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2012］94號，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在2012年10月1日施行。手術(shù)級別是根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，把手術(shù)分為四級。病案首

13、頁填寫基本要求國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕24號各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：為加強(qiáng)住院病案首頁質(zhì)量管理與控制，提高住院病案首頁填寫質(zhì)量，我委在《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號）中《住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明》的基礎(chǔ)上，組織制定了《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）》（可從國家衛(wèi)生計(jì)生委網(wǎng)站下載）。現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。附件

14、：1.住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）.pdf2.住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）pdf國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳2016年5月31日《規(guī)范》起草背景和必要性近期，國家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)了《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）》，現(xiàn)對有關(guān)要點(diǎn)解讀如下：一、起草背景和必要性為進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、精細(xì)化、信息化管理水平，完善病案管理，為醫(yī)療付費(fèi)方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)，我委于

15、2011年印發(fā)了《衛(wèi)生部關(guān)于修訂病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號），對住院病案首頁有關(guān)項(xiàng)目的填寫方法進(jìn)行了詳細(xì)說明。但在對病案首頁數(shù)據(jù)的實(shí)際使用過程中，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在首頁內(nèi)容填寫不全、疾病診斷或手術(shù)名稱不準(zhǔn)確等問題，導(dǎo)致大量病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量較差，無法滿足統(tǒng)計(jì)使用，病案首頁數(shù)據(jù)價值未能充分體現(xiàn)，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)療行業(yè)信息化進(jìn)程。為進(jìn)一步提高病案首頁數(shù)據(jù)利用率，實(shí)現(xiàn)對病案首頁數(shù)據(jù)的規(guī)范化、同質(zhì)化管理，我委在充分總結(jié)近年來行業(yè)管

16、理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上組織起草了《病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（征求意見稿）》，并在征求各省級衛(wèi)生計(jì)生行政部門意見的基礎(chǔ)上進(jìn)行了完善，最終形成了《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理控制指標(biāo)（2016版）》（以下簡稱《規(guī)范》）并印發(fā)，對加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的管理提出明確要求?！兑?guī)范》主要內(nèi)容（一）明確對病案首頁數(shù)據(jù)填寫的原則性要求。根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法》和《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)的要求，《規(guī)范》

17、對病案首頁的信息項(xiàng)目、數(shù)據(jù)標(biāo)量及疾病診斷和手術(shù)操作名稱編碼依據(jù)等進(jìn)行了明確規(guī)范，以利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員掌握病案首頁數(shù)據(jù)填寫的基本原則。同時，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立質(zhì)量管理與控制工作制度，確保住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。（二）明確診斷名稱等選擇規(guī)范。隨著醫(yī)療付費(fèi)方式改革、單病種質(zhì)控等工作的進(jìn)一步深入，相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作對住院病案首頁中疾病診斷和手術(shù)（操作）名稱等關(guān)鍵信息的科學(xué)性、準(zhǔn)確性提出了越來越高的要求?；诂F(xiàn)實(shí)工作的實(shí)際需求，并為了實(shí)現(xiàn)未來對病

18、案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行精準(zhǔn)的自動化獲取，《規(guī)范》以臨床醫(yī)學(xué)基本原則為依據(jù)，對病案首頁出院診斷和手術(shù)（操作）名稱選擇的一般性原則及特殊情況下的選擇原則均進(jìn)行了詳細(xì)闡述，確保相關(guān)信息項(xiàng)目內(nèi)容的規(guī)范性和數(shù)據(jù)的同質(zhì)性。（三）明確病案首頁數(shù)據(jù)填寫人員職責(zé)。為加強(qiáng)對病案首頁數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)質(zhì)量的管理，《規(guī)范》對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其臨床醫(yī)生、編碼員及信息管理人員等涉及的病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理職責(zé)進(jìn)行了明確規(guī)定，對涉及病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制的相關(guān)環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，以利于推動病案

19、首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（四）明確病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控指標(biāo)及評分標(biāo)準(zhǔn)?！兑?guī)范》制定了關(guān)于住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的10項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)，對各指標(biāo)的定義、計(jì)算方法及意義和功能等進(jìn)行了詳細(xì)闡述，并明確提出住院病案首頁必填項(xiàng)目范圍及病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)，為各級質(zhì)控組織、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等指明了病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控工作的著力點(diǎn)和考評標(biāo)準(zhǔn)，有利于實(shí)踐層面推動病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制工作的持續(xù)改進(jìn)。《規(guī)范》共三章二十七條基本要求：第17條填寫規(guī)范：第822條填報人員要求

20、：第2327條住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）第一章基本要求（7條）第一條為提高住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，促進(jìn)精細(xì)化、信息化管理，為醫(yī)院、?？圃u價和付費(fèi)方式改革提供客觀、準(zhǔn)確、高質(zhì)量數(shù)據(jù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)，制定本規(guī)范。第二條住院病案首頁是醫(yī)務(wù)人員使用文字、符號、代碼、數(shù)字等方式，將患者住院期間相關(guān)信息精煉匯總在特定的表格中，形成的病例數(shù)據(jù)摘要。住院病案首頁包括患

21、者基本信息、住院過程信息、診療信息、費(fèi)用信息。第三條住院病案首頁填寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、及時、規(guī)范，項(xiàng)目填寫完整，準(zhǔn)確反映住院期間診療信息。第四條住院病案首頁中常用的標(biāo)量、稱量應(yīng)當(dāng)使用國家計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生行業(yè)通用標(biāo)準(zhǔn)。第五條住院病案首頁應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的疾病診斷和手術(shù)操作名稱。診斷依據(jù)應(yīng)在病歷中可追溯。第六條疾病診斷編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用ICD10手術(shù)和操作編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用ICD9CM3。使用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）開展醫(yī)院績效評價的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)使用

22、臨床版ICD10和臨床版ICD9CM3。第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病案質(zhì)量管理與控制工作制度，確保住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）第二章填寫規(guī)范（15條）第八條入院時間是指患者實(shí)際入病房的接診時間；出院時間是指患者治療結(jié)束或終止治療離開病房的時間，其中死亡患者是指其死亡時間；記錄時間應(yīng)當(dāng)精確到分鐘。第九條診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診斷等要素構(gòu)成。病因部位病理臨床表現(xiàn)肺鱗狀細(xì)胞癌結(jié)核性（病因）腦膜（解剖

23、部位）炎（病理改變）出院診斷包括主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥和合并癥）。第二章填寫規(guī)范第十條主要診斷選擇總則主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷?；颊咭淮巫≡褐荒苡幸粋€主要診斷住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）主要診斷選擇總則釋義住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）第二章填寫規(guī)范第十一條主要診斷選擇的一般原則住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）第二章填寫規(guī)范第十一

24、條主要診斷選擇的一般原則住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）第二章填寫規(guī)范第十二條住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時，按以下原則選擇主要診斷：（一）手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。（二）非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病，按第十條“三最”原則選擇主要診斷。住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）第二章填寫規(guī)范第十三條腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：（一）本次住院針對腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，選擇腫瘤為主要

25、診斷。（二）本次住院針對繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）第二章填寫規(guī)范第十三條腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：（三）本次住院僅對惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。如果放化療同時存在，放療優(yōu)先于化療。（四）本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進(jìn)行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）第二章填

26、寫規(guī)范第十四條產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)當(dāng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應(yīng)當(dāng)由妊娠、分娩情況構(gòu)成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產(chǎn)次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）第二章填寫規(guī)范第十五條多部位損傷，以對健康危害最大（最嚴(yán)重）的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）第二章填寫規(guī)范第十六條多部位灼傷，以灼傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷

27、時，以面積最大部位的診斷為主要診斷。住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）第二章填寫規(guī)范第十七條以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）第二章填寫規(guī)范第十八條其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。并發(fā)癥：是指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。合并癥：是指一種疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的

28、疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的。住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）第二章填寫規(guī)范第十九條其他診斷填寫順序：先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾??；先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病。住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）第二章填寫規(guī)范第二十條下列情況應(yīng)當(dāng)寫入其它診斷：入院前及住院期間與主要疾病相關(guān)的并發(fā)癥；現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)；住院期

29、間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見；對本次住院診治及預(yù)后有影響的既往疾病。住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）第二章填寫規(guī)范第二十一條由于各種原因?qū)е略\療計(jì)劃未執(zhí)行、且無其他治療出院的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療計(jì)劃執(zhí)行的原因（疾病或其他情況等）寫入其他診斷。住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）第二章填寫規(guī)范第二十二條手術(shù)及操作名稱一般由部位、術(shù)式、入路、疾病性質(zhì)等要素構(gòu)成。（范圍）部位術(shù)式入路疾病性質(zhì)例如：闌尾切

30、除術(shù)肛門瘺關(guān)閉術(shù)經(jīng)額垂體腺瘤切除術(shù)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）第二章填寫規(guī)范第二十二條手術(shù)及操作選擇原則當(dāng)多個手術(shù)時，選擇與主要診斷相對應(yīng)的手術(shù)作為主要手術(shù)。一般選擇技術(shù)難度最大、過程最復(fù)雜、風(fēng)險最高的手術(shù)，并填寫在首頁手術(shù)操作名稱欄中第一行；住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）第二章填寫規(guī)范第二十二條手術(shù)及操作選擇原則既有手術(shù)又有操作時，按手術(shù)優(yōu)先原則，依手術(shù)、操作時間順序逐行填寫。住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）第二章填

31、寫規(guī)范第二十二條手術(shù)及操作選擇原則僅有操作時，首先填寫與主要診斷相對應(yīng)的、主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時間順序逐行填寫其他操作。住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）合并編碼舉例住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）死亡患者主要診斷選擇按照主要診斷選擇的總則選擇；選擇導(dǎo)致死亡的疾病而非導(dǎo)致死亡的原因；例如：創(chuàng)傷性腦出血（主要診斷）腦疝（其它診斷）呼吸循環(huán)衰竭、多器官功能障礙綜合征（MODS）一般不作為主要診斷。疾病分類與

32、主要診斷選擇疾病分類名稱與疾病診斷名稱舉例：疾病診斷名稱標(biāo)示左右，而分類名稱不標(biāo)示左右，而標(biāo)示單側(cè)或雙側(cè)。疾病診斷名稱“膽囊炎”和“膽囊結(jié)石”可以分開書寫，而分類名稱要求寫在一起“膽囊結(jié)石合并膽囊炎”。疾病診斷名稱“急性冠脈綜合征”，但是分類名稱中沒有，要分別寫出“ST段抬高的心肌梗死”“非ST段抬高的心肌梗死”　“不穩(wěn)定性心絞痛”。主要診斷選擇原則醫(yī)療消耗、精力、費(fèi)用最多、住院時間最長的放在前；少的短的放在后。主要疾病放在前；次要疾病

33、放在后。原發(fā)疾病放在前；并發(fā)疾病放在后。已治疾病放在前；未治疾病放在后。急性疾病放在前；慢性疾病放在后。惡性疾病放在前；良性疾病放在后。傳染性疾病放在前；非傳染性疾病放在后。第三章填報人員要求（5條）第二十三條臨床醫(yī)師、編碼員及各類信息采集錄入人員，在填寫病案首頁時應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容及時、完整和準(zhǔn)確填報。第二十四條臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范要求填寫診斷及手術(shù)操作等診療信息，并對填寫內(nèi)容負(fù)責(zé)。第二十五條編碼員應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范要求準(zhǔn)確編寫疾

34、病分類與手術(shù)操作代碼。臨床醫(yī)師已作出明確診斷，但書寫格式不符合疾病分類規(guī)則的，編碼員可按分類規(guī)則實(shí)施編碼。第二十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好住院病案首頁費(fèi)用歸類，確保每筆費(fèi)用類別清晰、準(zhǔn)確。第二十七條信息管理人員應(yīng)當(dāng)按照數(shù)據(jù)傳輸接口標(biāo)準(zhǔn)及時上傳數(shù)據(jù)，確保住院病案首頁數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確。病案首頁數(shù)據(jù)填寫第一責(zé)任人是醫(yī)生編碼員只是翻譯住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（10項(xiàng)指標(biāo)）住院病案首頁必填項(xiàng)目列表（76項(xiàng)）注：必填欄不能為空項(xiàng)，沒有可填寫內(nèi)容時

35、填寫“”住院病案首頁必填項(xiàng)目列表住院病案首頁必填項(xiàng)目列表住院病案首頁必填項(xiàng)目列表住院病案首頁必填項(xiàng)目列表住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)病案首頁填寫涉及人員要求病案首頁填寫需多部門溝通協(xié)作，各盡其責(zé)。臨床科室：1.病人信息錄入準(zhǔn)確、完整；2.診療信息、住院信息正確完整，規(guī)范填寫首頁各項(xiàng)目，不空項(xiàng)、漏項(xiàng)；病案室：疾病編碼、手術(shù)操作編碼正確；網(wǎng)絡(luò)中心：數(shù)據(jù)接口正確，數(shù)據(jù)傳送無誤；財(cái)務(wù)科：費(fèi)

36、用歸類準(zhǔn)確、清晰。病案首頁附頁補(bǔ)充的原則1.為保證目前衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作的正常進(jìn)行，所有增加的項(xiàng)目均在附頁中列出。2.對于病案首頁附頁補(bǔ)充的項(xiàng)目，在參照“住院病案首頁必填項(xiàng)目列表”進(jìn)行編輯補(bǔ)充修訂，以保證住院病案首頁填報的完整率，病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量優(yōu)秀率等指標(biāo)要求。3.為保證補(bǔ)充內(nèi)容可供“病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)”（武漢雕龍）獲取，有利于院級質(zhì)控管理，附頁必須打印，與紙質(zhì)病案一同保存，附頁不提供復(fù)印。4.附頁填寫原則是不允許有空項(xiàng)，大多數(shù)填寫項(xiàng)目將下拉

37、鍵打開進(jìn)行選擇。附頁不填寫，首頁無法保存。病案首頁附頁增加內(nèi)容清潔手術(shù)，擇期手術(shù)，麻醉（ASA）分級，手術(shù)風(fēng)險（NNIS）分級，手術(shù)并發(fā)癥，重返手術(shù)室，重返病人的重返時間，疑難危重病例，腫瘤分期，輸液輸血反應(yīng)，壓瘡跌倒或墜床和物理約束等護(hù)理不良事件記錄，是否入住重癥監(jiān)護(hù)，醫(yī)院感染，抗菌藥物的使用，產(chǎn)婦和新生兒，單病種管理，影像檢查與手術(shù)后診斷符合情況，病檢結(jié)果等內(nèi)容。病案附頁填寫說明部分項(xiàng)目填寫說明：1.抗菌藥物名稱書寫順序從DDD數(shù)最

38、高的抗菌素按降序書寫。2.輸血反應(yīng)，是輸血或某些血液制品引起的不良反應(yīng)。3.手術(shù)操作補(bǔ)充填寫表請按照手術(shù)分級降序排列，該表內(nèi)容是病歷首頁中已填寫手術(shù)操作的補(bǔ)充填寫項(xiàng)目。4.（ASA）于麻醉前根據(jù)病人體質(zhì)狀況和對手術(shù)危險性進(jìn)行分類。P1、P2為I、II級病人麻醉和手術(shù)耐受力良好，麻醉經(jīng)過平穩(wěn)。P3為III級病人麻醉有一定危險，麻醉前準(zhǔn)備要充分，對麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施，積極預(yù)防。P4為IV級病人麻醉危險性極大，即使術(shù)前準(zhǔn)備

39、充分，圍手術(shù)期死亡率仍很高。P5、P6為V級為瀕死病人，麻醉和手術(shù)都異常危險，不宜行擇期手術(shù)。病案附頁填寫說明部分項(xiàng)目填寫說明：5.有無重返手術(shù)室手術(shù)計(jì)劃：指患者此次手術(shù)后有無二次手術(shù)的計(jì)劃和安排。如燒傷患者多次植皮的計(jì)劃等。6.重返手術(shù)室目的：指患者本次入院手術(shù)接受第2次以上手術(shù)的目的。如術(shù)后出血需要再次止血、行二期手術(shù)等。7.手術(shù)切口感染：如果存在手術(shù)部位感染，需要填寫感染部位及原因。8.手術(shù)并發(fā)癥：如果患者手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，則需要

40、填寫并發(fā)癥名稱。病案附頁填寫說明部分項(xiàng)目填寫說明：9.患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房：如果患者本次住院期間入住過重癥監(jiān)護(hù)病房，則需要填寫以下內(nèi)容：（1）重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）類型：包括EICU（急診內(nèi)外科病區(qū)ICU）、CCU（心內(nèi)科ICU）、RICU（呼吸ICU）、NICU（神經(jīng)科ICU）、PICU（兒科ICU）、SICU（外科ICU）、綜合ICU等ICU單元。（2）入住時間、轉(zhuǎn)出時間：指患者入住、轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)病房的時間。（3）再次入住ICU計(jì)劃

41、及原因：指患者本次入院第2次以上入住ICU是否有計(jì)劃及其原因。病案附頁填寫說明部分項(xiàng)目填寫說明：10.患者入住重癥監(jiān)護(hù)室期間器械使用情況：ICU中使用器械類型主要包括：ICU中使用器械及導(dǎo)管類型主要包括：1.呼吸機(jī)、2.中心靜脈導(dǎo)管、3.泌尿道置管、4.PICC、5.持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）、6.體外氧合膜肺支持（ECMO）、7.人工心臟ICU中使用器械類型主要包括器械類型的代碼、8.有創(chuàng)監(jiān)測多功能監(jiān)護(hù)儀、9.主動脈球囊反博儀IAD

42、P、10.動脈導(dǎo)管、11.漂浮導(dǎo)管。記錄開始使用時間、結(jié)束使用時間、發(fā)生相關(guān)感染等情況。11.醫(yī)院感染情況：如果發(fā)生醫(yī)院感染，則需要填寫確診日期、感染部位、醫(yī)院感染名稱。醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已處在潛伏期的感染。當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時，應(yīng)當(dāng)將其列為病案首頁“主要診斷”，同時在醫(yī)院感染欄目中仍要重復(fù)填寫，但不必編碼。病案附頁填

43、寫說明部分項(xiàng)目填寫說明：12.病原學(xué)標(biāo)本來源：住院期間進(jìn)行過病原學(xué)檢查的，要按次數(shù)填寫送檢標(biāo)本培養(yǎng)陽性的病原學(xué)名稱代碼和送檢時間。13.護(hù)理相關(guān)情況：壓瘡分期。采用美國壓瘡學(xué)會的分期方法：（1）1期壓瘡：具有紅斑，但皮膚完整；（2）2期壓瘡：損害涉及皮膚表層或真皮層，表現(xiàn)為皮損、水皰或淺層皮膚創(chuàng)面；（3）3期壓瘡：損害涉及皮膚全層及皮下脂肪交界的組織，表現(xiàn)為較深皮膚創(chuàng)面；（4）4期壓瘡：損害廣泛涉及肌肉、骨骼或結(jié)締組織（肌腱、關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)

44、囊等）。病案附頁填寫說明部分項(xiàng)目填寫說明：14.輸液反應(yīng)：指患者本次住院治療期間使用輸液治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如果出現(xiàn)則需要填寫引發(fā)反應(yīng)的藥物，并簡要描述臨床表現(xiàn)，如：皮疹、過敏性休克。15.跌倒或墜床造成傷害的嚴(yán)重程度，分為三級：（1）一級：不需或者只需要輕微處理的傷害，如輕微的擦傷、挫傷，不需要包扎、縫合；（2）二級：需要處理的較為嚴(yán)重的傷害，如大的擦傷、挫傷，皮膚撕裂傷需要包扎、縫合的；（3）三級：需要處理的嚴(yán)重傷害，如骨折、