兩歲患兒錯構(gòu)瘤開顱手術(shù)的麻醉管理

1、一例兩歲患兒錯構(gòu)瘤二次開顱手術(shù)的精準(zhǔn)麻醉,病例回顧,錯構(gòu)瘤的介紹,患兒的術(shù)前訪視,錯構(gòu)瘤的介紹,1.臨床極其罕見的先天性發(fā)育異常，常表現(xiàn)為癡笑性癲癇、中樞性性早熟和認知功能障礙的一種疾病2.癡笑發(fā)作是下丘腦錯構(gòu)瘤特異性的臨床表現(xiàn)，多在疾病的早期階段出現(xiàn)。隨著病情進展可演變成復(fù)雜性的癲癇發(fā)作癡笑性發(fā)作為藥物難治性癲癇，手術(shù)是其首選治療，手術(shù)一般選擇翼點入路，術(shù)中操作在下丘腦附近，術(shù)中極易發(fā)生激素紊亂，造成酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。,術(shù)前

2、訪視,,臨床表現(xiàn),,,術(shù)前檢查-血常規(guī),大致正常。,術(shù)前檢查-生化檢查,大致正常。,術(shù)前檢查-凝血功能,大致正常。,術(shù)前檢查-心電圖及心電彩超,心電圖：竇性心動過速心臟彩超：正常排除先天性心臟病心功能1級,ASA分級與綜合評估,無明顯麻醉禁忌，ASA分級1級,手術(shù)為神經(jīng)外科四級手術(shù),術(shù)前禁食8-6-4-2原則,術(shù)前抗癲癇藥服至手術(shù)當(dāng)日清晨,麻醉術(shù)前病例討論-圍手術(shù)期麻醉管理,1.氣道的管理，通氣方式的選擇？,2.循環(huán)的波動，液體的

3、治療，電解質(zhì)的紊亂，酸堿的平衡？,3.體溫的管理？,4.長時間的手術(shù)，術(shù)后氣道的選擇？,5.圍麻醉期癲癇的發(fā)作及處理？,氣道的選擇與管理選擇經(jīng)口氣管插管，壓力模式控制呼吸，氣道壓控制在20以下，潮氣量100ML左右頻率28次/分，術(shù)中根據(jù)PECO2和血氣值再做調(diào)整。循環(huán)的管理至少開放兩路靜脈通道，其中一路為中心靜脈，監(jiān)測CVP，股動脈置管監(jiān)測連續(xù)動脈血壓和血氣。同時結(jié)合尿量進行液體治療。體溫的管理術(shù)中行體溫監(jiān)測，做好患兒

4、的保暖措施，棉墊的使用，條件允許的話可以使用恒溫毯。,5大難題的應(yīng)對方案,圍手術(shù)期癲癇發(fā)作的處理術(shù)前抗癲癇藥用至手術(shù)清晨，術(shù)中維持一定的麻醉深度，避免淺麻醉誘發(fā)癲癇發(fā)作，避免使用異氟烷。術(shù)畢加用苯巴比妥肌注，蘇醒力求平穩(wěn)安靜。術(shù)后氣道的選擇錯構(gòu)瘤要求術(shù)畢需自主呼吸回來立即拔管，保證意識的清醒，排除麻醉藥的影響，評價神經(jīng)功能和腦功能，便于觀察術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，如：再次腦出血，電解質(zhì)紊亂等,,預(yù)定補液方案,精細

5、 準(zhǔn)確神經(jīng)外科手術(shù)：第三間隙的丟失（5ml/kg)+術(shù)野的蒸發(fā)及生理不顯性丟失(4-6ml/kg.h)此患兒10kg，術(shù)前禁食4小時，生理需要量40ml,術(shù)前累計丟失量40ml*4=160ml，麻醉時第一小時補液量120ml，余下的一半第二小時補充80ml，最后四分之一第三小時補充80ml此后每小時因根據(jù)CVP，尿量，血氣，出血量調(diào)整補液方案。而此患者因下丘腦錯構(gòu)瘤二次手術(shù)，預(yù)計出血量增加，預(yù)計出現(xiàn)尿崩癥，電解質(zhì)酸堿紊亂，

6、大大增加了容量管理難度！,麻醉的實施,,麻醉誘導(dǎo),術(shù)中管理,術(shù)中監(jiān)測,蘇醒出室,誘導(dǎo)過程,術(shù)中監(jiān)測措施,,,,麻醉的維持,,麻醉蘇醒拔管,清醒 安靜,術(shù)中發(fā)生了哪些變化？,手術(shù)開始一個小時后血壓由90/60降到了80/45左右，測cvp 4，尿量100ML，考慮什么？該做哪些處理？,1：容量的不足，加快輸液。2：考慮出現(xiàn)了尿崩癥，抽動脈血監(jiān)測血氣！監(jiān)測血鈉濃度。,處理后的結(jié)果？,加快輸液后，血壓漸漸上升到90/55左右

7、，半個小時后測CVP 6，尿量150ML,大大超過了患兒手術(shù)中的正常尿量值，證實了尿崩癥的發(fā)生，測血氣，電解質(zhì)正常，但HCT下降，Hb下降。,快速補液后，容量增加了，但尿量也增加了，而HCT卻下降，Hb下降，尿崩癥持續(xù)存在，且出血增加，考慮輸血！,從血氣值分析：HCT由23%降22%， Hb由7.8降至7.5，,尿量：半小時增加50ML,從中心靜脈通路輸同型紅懸200ML，輸完后測血氣，Hb

8、上升至8.8.,血氣的分析對比，發(fā)現(xiàn)問題？,血鈉：141–—143–—-147，逐漸升高血鉀：5.2 ——4.2—— 3.9，逐漸降低電解質(zhì)發(fā)生了紊亂！輸極化液100ml：普通胰島素10U+10%氯化鉀10ml加入10%葡萄糖液500ml中靜脈滴注。極化液的作用：調(diào)整電解質(zhì)的紊亂，能使病態(tài)的心肌細胞恢復(fù)細胞膜的極化狀態(tài)，防止心率失常。,手術(shù)歷時7小時，術(shù)中出血量200ml，尿量800ml.（出現(xiàn)了尿崩癥）1ml/kg.h補液明

9、細： 輸血同型紅懸200ml(共1500ml) 生理鹽水100ml 林格液1000ml 琥珀酰明膠100ml 極化液100ml cvp連續(xù)監(jiān)測4-7之間，溫度：36.0左右，血壓85/50左右，心率100左右。電解質(zhì)酸堿基本平衡，循環(huán)穩(wěn)定！,麻 醉