血液氣體監(jiān)測(cè)課件

1、1,血液氣體監(jiān)測(cè)Chapter 6 Blood-gas Monitoring,2,血液氣體監(jiān)測(cè)——目的,所提供的氧及二氧化碳分壓，有助于了解呼吸功能的狀態(tài)，也是麻醉及ICU病人調(diào)整呼吸機(jī)的重要指標(biāo)?？商峁﹑H及酸堿平衡的參數(shù)。是危重病人治療進(jìn)程中判斷病情好轉(zhuǎn)或惡化的重要指標(biāo)。,3,血氧監(jiān)測(cè)指標(biāo) 血二氧化碳監(jiān)測(cè)指標(biāo) 氣體交換效率指標(biāo),第一節(jié) 血?dú)獗O(jiān)測(cè)參數(shù)及臨床意義,4,表6-1 血?dú)獗O(jiān)測(cè)常用的符號(hào)、名稱和正常值 符 號(hào)

2、 名 稱 正 常 值 CaO2 動(dòng)脈血氧含量 200ml/L CvO2 混合靜脈血氧含量 150ml/L SaO2 動(dòng)脈血氧飽和度

3、 96~100% SvO2 混合靜脈血氧飽和度 75% P50 血氧飽和度為50%時(shí)的氧分壓 26.6mmHg Pa-vO2 動(dòng)靜脈血氧分壓差 50mmHg A-aDO2/PaO2 呼吸指數(shù)

4、 ＜0.15 PaO2/FiO2 氧合指數(shù) 430~560mmHg,血?dú)獗O(jiān)測(cè)參數(shù)及臨床意義,,,,5,血?dú)獗O(jiān)測(cè)參數(shù)及臨床意義,混合靜脈血： 上腔靜脈血與下腔靜脈血均回流入右心房，經(jīng)右心室到達(dá)肺動(dòng)脈，充分混合的血液。,6,血?dú)獗O(jiān)測(cè)參數(shù)及臨床意義,血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo)： 動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo)，

5、如PaO2 、PaCO2 、pH 靜脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo)，如PvO2、SvO2 間接反映血?dú)馇闆r的指標(biāo)，如PtcO2、 PetCO2、 SpO2 、PtcCO2,7,血?dú)獗O(jiān)測(cè)參數(shù)及臨床意義,一、血氧監(jiān)測(cè)的指標(biāo)1.血氧分壓（PO2)2.經(jīng)皮氧分壓（PtcO2）3.血氧飽和度（SO2),,PaO2PvO2,,SaO2 P50SvO2SpO2,,,,C-O2,8,血?dú)獗O(jiān)測(cè)參數(shù)及臨床意義

6、,1. PO2定義：物理溶解在血漿中的氧所產(chǎn)生的壓力。 PaO2正常值： PaO2 80~100mmHg； PaO2 ＜80 mmHg 低氧血癥 PaO2 ＜60 mmHg 呼吸衰竭 PaO2 ＜50 mmHg 發(fā)紺 PaO2 ＜40 mmHg 重度缺氧 PaO2 ＜20 mmHg 組織攝取氧障礙,9,血?dú)獗O(jiān)測(cè)參數(shù)及臨床意義,PaO2測(cè)定的意義：衡量有無(wú)缺氧及缺氧的程度；診斷呼

7、吸衰竭，確定呼衰類型；診斷酸堿失衡的間接指標(biāo) ；指導(dǎo)氧療；ARDS時(shí)FiO2＞0.4而PaO2仍＜50 mmHg，則應(yīng)采用PEEP（呼氣末正壓通氣）。,10,血?dú)獗O(jiān)測(cè)參數(shù)及臨床意義,影響PaO2的因素：a、年齡：隨著年齡的增加而進(jìn)行性下降。 PaO2 （mmHg）=102－0.33×年齡（表6-2）b、吸入氧濃度：氧在血液中的溶解與吸入氧濃度有關(guān)。PaO2的值約為吸入氧濃度的6倍。C、大氣壓力：高原大氣

8、壓甚低的情況下PaO2亦較低。 大氣壓的變化主要影響氧氣在血中的物理性溶解部分。,11,血?dú)獗O(jiān)測(cè)參數(shù)及臨床意義,一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓下（760mmHg）100ml血內(nèi)的氧可達(dá)2.3ml。如在3個(gè)大氣壓下吸入純氧，100ml血內(nèi)溶解的氧可達(dá)7ml，在這種情況下僅靠溶解的氧即可滿足生理的需要，也是臨床應(yīng)用高壓氧艙治療某些缺氧性疾病的依據(jù)。,12,血?dú)獗O(jiān)測(cè)參數(shù)及臨床意義,PvO2 肺動(dòng)脈血的氧分壓正常值： PvO2 37~42mmHg臨床

9、意義：反映全身氧供與氧耗平衡的綜 合指標(biāo)，低于35mmHg可認(rèn)為 存在組織缺氧。,13,血?dú)獗O(jiān)測(cè)參數(shù)及臨床意義,PtcO2定義：經(jīng)患者完整皮膚表面檢測(cè)氧分壓，用以反映動(dòng)脈血氧分壓變化的方法。正常值：與PaO2相關(guān)性良好。臨床意義：①反映動(dòng)脈血氧分壓的變化； ②局部血流減少時(shí)主要反映流 量的變

10、化，可用作循環(huán)功能 和組織灌流量的監(jiān)測(cè)。,14,血?dú)獗O(jiān)測(cè)參數(shù)及臨床意義,3. SO2定義：血紅蛋白被氧飽和的程度,以百分 比表示，即血液標(biāo)本中血紅蛋白實(shí)際 結(jié)合的氧量與最大結(jié)合氧量的百分比。血氧飽和度（％）＝,×100％,,15,血?dú)獗O(jiān)測(cè)參數(shù)及臨床意義,SO2正常值：SaO2: 動(dòng)脈血氧飽和度正常值為95～98％。SvO2: 混合靜脈血氧飽和

11、度，間接反應(yīng)氧 供與氧耗，正常值為65～85%。SpO2：脈搏血氧飽和度正常值為92～99%。,16,血?dú)獗O(jiān)測(cè)參數(shù)及臨床意義,SaO2臨床意義與PaO2基本相同SaO2高低與Hb的多少無(wú)關(guān)，而與Hb與氧的親合力有關(guān)。SaO2越高，PaO2愈高?！癝”型氧離曲線特點(diǎn)，既有利于血液從肺泡攝取氧，又有利于氧在組織中的釋放。,,,,,,,17,血?dú)獗O(jiān)測(cè)參數(shù)及臨床意義,影響SaO2的因素：SaO2與Hb量無(wú)關(guān)，與Hb和O2的

12、結(jié)合能力 有關(guān)。溫度H+濃度CO2分壓 2,3－DPG血紅蛋白的功能狀態(tài),18,血?dú)獗O(jiān)測(cè)參數(shù)及臨床意義,臨床意義--- SvO2 單獨(dú)監(jiān)測(cè)SvO2有助于確定任何可能導(dǎo)致組織氧合損害的情況。是反映由心排出量、動(dòng)脈血氧飽和度、血紅蛋白量決定的氧供與氧耗之間平衡關(guān)系的指標(biāo)。SvO2 = SaO2 －,,VO2,k×Q×[Hb],19,血?dú)獗O(jiān)測(cè)參數(shù)及臨床意義,連續(xù)監(jiān)測(cè)SvO2的意義：連續(xù)反

13、映CO的變化；反映全身氧供和氧耗之間的平衡；確定輸血指征SvO2﹤50%。 　　 SvO2 ﹥65%為氧貯備適當(dāng)； 　　　SvO2 50～60％為氧貯備有限；　　　 SvO2 35～50％為氧貯備不足。,20,血?dú)獗O(jiān)測(cè)參數(shù)及臨床意義,SpO2由脈搏血氧飽和度儀測(cè)得。臨床上以SpO2來(lái)間接反映SaO2的變化，低于90%為缺氧危險(xiǎn)界限。影響測(cè)量值的因素：嚴(yán)重低氧、低血壓、指甲

14、油、皮膚顏色等等。,21,血?dú)獗O(jiān)測(cè)參數(shù)及臨床意義,經(jīng)皮氧分壓和脈搏血氧飽和度僅在局部血流充足的情況下與動(dòng)脈血?dú)馐敲芮邢嚓P(guān)的，而當(dāng)局部血流減少，如局部血管收縮、心排量下降，低容量血癥時(shí)將失去與動(dòng)脈血?dú)獾南嚓P(guān)性，而主要反映流量的變化，因此，這項(xiàng)技術(shù)也被用作循環(huán)監(jiān)測(cè)。此外，經(jīng)皮氧分壓和脈搏血氧飽和度還受皮膚厚度和色素的影響。,應(yīng)注意,22,血?dú)獗O(jiān)測(cè)參數(shù)及臨床意義,4. P50定義：動(dòng)脈血氧飽和度為50％時(shí)的氧分壓，以mmHg表示。正常人在

15、pH＝7.40，PaCO2＝40mmHg，BE＝0，T＝37℃下，血紅蛋白氧飽和度為50％時(shí)PO2值是26.6mmHg。意義：反映氧離曲線位移方向和血紅蛋白氧親和力的高低。,23,血?dú)獗O(jiān)測(cè)參數(shù)及臨床意義,P50＝26.6mmHg,,,,24,血?dú)獗O(jiān)測(cè)參數(shù)及臨床意義,影響P50的主要因素：溫度；H+濃度；CO2分壓；2，3－DPG。,25,血?dú)獗O(jiān)測(cè)參數(shù)及臨床意義,5. C-O2,血液中所含氧的總和,,溶解于血液中

16、氧量,與血紅蛋白相結(jié)合的氧量,（物理性溶解2％）,（化學(xué)性結(jié)合98％）,,,PO2,SO2,26,血?dú)獗O(jiān)測(cè)參數(shù)及臨床意義,物理性溶解（2％）吸入空氣的情況下，溶解狀態(tài)存在于血液中的氧很少，每100ml血液中僅能溶解氧約0.3ml。 化學(xué)性結(jié)合（98％）1g血紅蛋白完全與O2結(jié)合，可以結(jié)合O2 1.34ml。,27,血?dú)獗O(jiān)測(cè)參數(shù)及臨床意義,氧總量＝物理性溶解+化學(xué)性結(jié)合即C-O2（ml/dl）＝ 1.34×Hb

17、15;SaO2 + 0.00315×PO2 ＝1.34×15×100％+ 0.00315×100 ＝20.1+0.3＝20.4 ml/dlPaO2>100mmHg時(shí)隨著氧分壓的增高，化學(xué)結(jié)合的氧量不而繼續(xù)增加，而物理溶解的氧量繼續(xù)增加。,28,血?dú)獗O(jiān)測(cè)參數(shù)及臨床意義,二、血

18、二氧化碳的監(jiān)測(cè)指標(biāo) CO2在血液中運(yùn)輸?shù)乃姆N形式物理溶解：在血漿中以氣體形式存在，約占總量的5~7％， 形成PCO2。形成碳酸（<1％）：碳酸酐酶的作用下（ CO2 ＋H2O）形成HCO3－：占總量的90％。氨基甲酰血紅蛋白：占總量的5％，還原血紅蛋白可以攜 帶CO2生成氨－甲酰血紅蛋

19、白，而不 影響 PaCO2。,29,血?dú)獗O(jiān)測(cè)參數(shù)及臨床意義,血二氧化碳監(jiān)測(cè)指標(biāo)：動(dòng)脈血二氧化碳分壓（ PaCO2 ）經(jīng)皮二氧化碳分壓（ PtcCO2 ）呼氣末二氧化碳分壓（ PetCO2 ）二氧化碳總量（ T-CO2 ）,30,血?dú)獗O(jiān)測(cè)參數(shù)及臨床意義,1. PaCO2 定義：物理溶解在動(dòng)脈血中的二氧化碳分子所產(chǎn)生的壓力。 正常值：

20、35~45mmHg 臨床意義： ①判斷肺泡通氣量 ②判斷呼吸性酸堿失衡 ③判斷代謝性酸堿失衡有否代償及復(fù)合性酸堿失衡 ④診斷II型呼衰必備條件 ⑤其他方面作用：*呼吸中樞的作用；*對(duì)腦血流的影響,31,血?dú)獗O(jiān)測(cè)參數(shù)及臨床意義,PaCO2升高：二氧化碳生成增加； 呼吸抑制導(dǎo)致肺泡通氣不足； 人為因素：腹腔鏡、機(jī)械通氣。,PaCO2降低：過(guò)度通氣； 低體溫。,32,血?dú)獗O(jiān)測(cè)參數(shù)及臨床意義,2. PtcC

21、O2將電極直接放置于皮膚上連續(xù)測(cè)定二氧化碳分壓，測(cè)定方法同PtcO2。一般較PaCO2高5~20mmHg，可反映PaCO2變化趨勢(shì)。 經(jīng)皮血?dú)獗O(jiān)測(cè)儀（ PtcO2 、 PtcCO2 ）可持續(xù)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)組織中O2和CO2的狀況，在PICU、NICU睡眠監(jiān)測(cè)、呼吸窘迫以及恢復(fù)治療等方面發(fā)揮重要作用。,33,血?dú)獗O(jiān)測(cè)參數(shù)及臨床意義,3. PETCO2 （end tidal CO2 tension）呼吸末二氧化碳分壓

22、。一般較PaCO2低1~3mmHg，可反映PaCO2 。麻醉期間基本的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、反應(yīng)快、可連續(xù)測(cè)定，數(shù)據(jù)與圖形結(jié)合，易理解。,34,血?dú)獗O(jiān)測(cè)參數(shù)及臨床意義,PETCO2測(cè)定方法：常見(jiàn)的是紅外線分析儀，另外還有拉曼散射分析儀及質(zhì)譜分析儀等。 CO2監(jiān)測(cè)儀有不同的樣本分析方法：旁流型(Sidestream):由置于氣管導(dǎo)管接口的采樣管抽出呼吸氣體，輸送到機(jī)內(nèi)進(jìn)行分析。主流型(Mainstream):紅外線

23、傳感器貼緊在氣管導(dǎo)管周圍直接測(cè)定。,35,血?dú)獗O(jiān)測(cè)參數(shù)及臨床意義,主流型和旁流型測(cè)定PETCO2的優(yōu)缺點(diǎn)比較 主流型 旁流型氣管導(dǎo)管接頭脫落 可檢出 可檢出延遲測(cè)定 不發(fā)生 發(fā) 生氣體樣本泄漏 不發(fā)生 發(fā) 生反應(yīng)時(shí)間 很 快 快

24、探頭損壞 有時(shí)發(fā)生 不發(fā)生多種氣體分析 不發(fā)生 發(fā) 生非氣管插管病人使用 不能 能水汽堵塞 極少 經(jīng) 常,,,,36,血?dú)獗O(jiān)測(cè)參數(shù)及臨床意義,C,E,,,B,D,A,呼出氣二氧化碳 監(jiān)測(cè)曲線的問(wèn)世，是使用無(wú)創(chuàng)技術(shù)監(jiān)測(cè)肺功能，特別是肺通氣功能的又一大進(jìn)步，使在床邊連續(xù)、定量監(jiān)

25、測(cè)病人成為可能，尤其是 為麻醉病人、ICU、 呼吸科進(jìn)行呼吸支持和呼吸管理提供明確指標(biāo)。,呼氣末CO2波形圖,37,血?dú)獗O(jiān)測(cè)參數(shù)及臨床意義,38,,,39,,,40,血?dú)獗O(jiān)測(cè)參數(shù)及臨床意義,二氧化碳曲線升高原因通氣不足；二氧化碳逐漸吸收，如腹腔鏡手術(shù)注入二氧化碳；二氧化碳重復(fù)吸入；監(jiān)測(cè)儀誤差。,二氧化碳曲線降低原因技術(shù)故障；呼吸管道故障或呼吸管道梗阻；通氣過(guò)度；二氧化碳在短期內(nèi)（1-2分鐘）逐

26、漸降低，常提示肺循環(huán)或肺通氣的突然變化如心跳驟停、肺梗塞、血壓嚴(yán)重降低或嚴(yán)重的過(guò)度通氣。,41,血?dú)獗O(jiān)測(cè)參數(shù)及臨床意義,4. T-CO2指存在于血漿中一切形式的CO2量的總和。正常范圍：24～32mmol／L。臨床意義: T-CO2反映的是AB，與AB臨床意義相同，比AB對(duì)酸堿中毒定性、定量的判斷更為精確。,二氧化碳總量,42,血?dú)獗O(jiān)測(cè)參數(shù)及臨床意義,T-CO2增高：①呼吸性酸中毒（ 肺氣腫、肺纖維化、呼吸肌麻痹、支氣

27、管擴(kuò)張、氣胸、呼吸道阻塞）。②代謝性堿中毒（嘔吐、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、缺鉀及服堿性藥物過(guò)多）。,T-CO2降低：①代謝性酸中毒（尿毒癥、休克、糖尿病性酮癥酸中毒、嚴(yán)重腹瀉及脫水）。②呼吸性堿中毒（呼吸中樞興奮及呼吸加快等）。,43,血?dú)獗O(jiān)測(cè)參數(shù)及臨床意義,三、氣體交換效率指標(biāo)氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）呼吸指數(shù)（A-aDO2/PaO2）死腔率（VD/VT） 計(jì)算值,44,血?dú)獗O(jiān)測(cè)參數(shù)及臨床意義,1、氧合指數(shù)（P

28、aO2/FiO2）正常值：430~560mmHg FiO2 PaO2 ，肺彌散功能正常， 否則提示肺彌散功能障礙或不同程度的肺內(nèi)分流?！?00mmHg提示肺的彌散功能障礙，病人存在急性 肺損傷（ALI）；≤200mmHg提示發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）,,,45,血?dú)獗O(jiān)測(cè)參數(shù)及臨床意義,2. 呼吸指數(shù)（A-aDO2/PaO2） RI=（PAO2－PaO2）/PaO2 正

29、常值＜0.15（0.1~0.37） ＞1表明氧合功能明顯減退； ＞2需機(jī)械通氣 呼吸衰竭患者在一般氧治療情況下，如PaO2仍低于60mmHg，亦即RI仍超過(guò)2時(shí)，必須插管。呼吸指數(shù)和肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差是判斷肺心病呼吸衰竭程度、病情監(jiān)測(cè)及預(yù)后的重要指標(biāo)。,46,血?dú)獗O(jiān)測(cè)參數(shù)及臨床意義,即使FiO2不同，仍 有參考價(jià)值。與肺功能狀態(tài)有明 顯的相關(guān)性，呼吸 指數(shù)越大，肺功能 越差。利用呼吸指數(shù)列線 圖可以大

30、致預(yù)測(cè)患 者在不同F(xiàn)IO2條件 下的PaO2 。,47,血?dú)獗O(jiān)測(cè)參數(shù)及臨床意義,3. 死腔率（VD/VT）解剖死腔：從口腔、鼻腔直至終末細(xì)支氣管 不能進(jìn)行氣體交換的那部分氣體，體重×2.2（ml）肺泡死腔：進(jìn)入肺泡而沒(méi)有進(jìn)行氣體交換的 那部分氣體，量極小。生理死腔（VD）＝解剖死腔＋肺泡死腔,48,血?dú)獗O(jiān)測(cè)參數(shù)及臨床意義,死腔率（VD/VT） 正常值25%~30%。 VD/VT =（ PACO2－PECO2

31、 ）/ PaCO2 VD/VT增大見(jiàn)于： 休克、低血容量、ARDS（可高達(dá)75%）等。 VD/VT的預(yù)后意義大于診斷意義。,49,外呼吸,內(nèi)呼吸,氧與二氧化碳在血液中的運(yùn)輸,,,第二節(jié) 血?dú)獗O(jiān)測(cè)與呼吸生理,50,,血?dú)獗O(jiān)測(cè)與呼吸生理,,,,,,,,,,,,,,,,,肺通氣,肺換氣,,外呼吸,CO2,O2,O2,CO2,51,血?dú)獗O(jiān)測(cè)與呼吸生理,一、外呼吸與血?dú)夥治?. 肺通氣功能指標(biāo)：VA＝（VT－V

32、D）×f 肺泡分鐘通氣量PaCO2反應(yīng)肺的通氣狀況VD/VT反應(yīng)肺通氣狀況，正常值0.2～0.35。,VD/VT＝,PACO2－ PECO2,,PaCO2,52,血?dú)獗O(jiān)測(cè)與呼吸生理,,VT,肺通氣與血?dú)夥治?,53,血?dú)獗O(jiān)測(cè)與呼吸生理,在VCO2不變或變化較小的情況下，PaCO2反映肺通氣功能狀態(tài)，肺通氣與PACO2也有一定關(guān)系。,PACO2,,54,血?dú)獗O(jiān)測(cè)與呼吸生理,肺通氣功能障礙：,限制性通氣不足阻塞性通氣不

33、足,55,血?dú)獗O(jiān)測(cè)與呼吸生理,限制性通氣不足： 吸氣時(shí)肺泡擴(kuò)張受限制所引起的肺泡通氣不足。,呼吸肌活動(dòng)障礙；胸廓的順應(yīng)性降低；肺的順應(yīng)性降低；胸腔積液和氣胸。,56,血?dú)獗O(jiān)測(cè)與呼吸生理,阻塞性通氣不足： 由氣道狹窄或阻塞所致的通氣障礙。,中央氣道阻塞：若阻塞位于胸外，患者表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難；若阻塞位于胸內(nèi)，患者則表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難；外周氣道阻塞：患者表現(xiàn)呼氣性呼吸困難。,57,血?dú)獗O(jiān)測(cè)與呼吸生理,2. 肺換氣

34、 擴(kuò)散方式 氣體擴(kuò)散速率（diffusion rate，D）影響因素：氣體的分壓差（△P）氣體的分子量（MW）和溶解度（S）擴(kuò)散面積（A）和距離（d）溫度（T）,,D∝,△P? T? A? S,,d? MW,√,58,血?dú)獗O(jiān)測(cè)與呼吸生理,肺換氣功能指標(biāo)（1）A-aDO2 指肺泡氣和動(dòng)脈血氧分壓之間的差值，是判斷氧彌散能力（肺換氣）的一個(gè)重要指標(biāo)。（2）分流率QS/QT 正常值3％～5％。,59,血?dú)獗O(jiān)

35、測(cè)與呼吸生理,（1）肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差(A-aDO2),換氣功能指標(biāo)，可以鑒別通氣和換氣功能衰竭。肺泡氣氧分壓（PAO2）對(duì) A-aDO2影響明顯， A-aDO2隨著PAO2的上升而增加。過(guò)度通氣時(shí)A-aDO2可略有增加。 A-aDO2＝PAO2－PaO2,60,血?dú)獗O(jiān)測(cè)與呼吸生理,圖6-5 PAO2與A-aDO2的關(guān)系,61,血?dú)獗O(jiān)測(cè)與呼吸生理,A-aDO2的數(shù)值： 正常A-aDO2，吸入空氣時(shí)為5～10mmH

36、g。一般約為6mmHg，最高不應(yīng)超過(guò)15mmHg。隨著年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，70歲以上可增至30mmHg。A-aDO2 =0.21×（年齡＋ 2.5）吸純氧時(shí)為50～100mmHg。,62,血?dú)獗O(jiān)測(cè)與呼吸生理,A-aDO2是反映肺換氣功能的指標(biāo)，當(dāng)通氣功能不全造成低氧血癥及PaCO2升高時(shí)， A-aDO2無(wú)明顯改變。,63,血?dú)獗O(jiān)測(cè)與呼吸生理,（2）分流率QS/QT 單位時(shí)間內(nèi)混合靜脈血流經(jīng)肺循環(huán)后未經(jīng)氧合直接進(jìn)入體循環(huán)的血

37、量與心排量之比。肺泡氧分壓不等于動(dòng)脈氧分壓，這是因?yàn)橛屑s3％~5％的靜脈血液摻雜至動(dòng)脈血液中的緣故。分流率QS/QT，正常值3％～5％（FiO2＝0.21）。,64,血?dú)獗O(jiān)測(cè)與呼吸生理,QS/QT的生理基礎(chǔ):,靜脈血液摻雜至動(dòng)脈血液，包括：,心最小靜脈(心肌 左心房)胸膜靜脈 肺靜脈；支氣管靜脈 肺靜脈。,,,,65,血?dú)獗O(jiān)測(cè)與呼吸生理,肺換氣與血?dú)夥治?,66,血?dú)獗O(jiān)測(cè)與呼吸生理,QS/QT的計(jì)算:,Q

38、S/QT＝,CC’ O2－CaO2,CC’ O2－ CVO2,≈,1－SaO2,1－SVO2,×100％,,,CC’ O2指肺毛細(xì)血管末段血液中的氧含量CaO2指動(dòng)脈血的氧含量CVO2指混合靜脈血的氧含量,67,血?dú)獗O(jiān)測(cè)與呼吸生理,QS/QT的計(jì)算:,QS/QT＝,A-aDO2×0.00315,A-aDO2×0.00315 + （CaO2－CVO2）,,FIO2為100％時(shí)，生理性解剖分流及V/Q失衡對(duì)

39、PaO2將不發(fā)生影響，此時(shí)的QS/QT純粹由異常分流所致。,68,血?dú)獗O(jiān)測(cè)與呼吸生理,肺換氣衍生指標(biāo)： 肺換氣過(guò)程中，單位時(shí)間內(nèi)機(jī)體的耗氧量（VO2）等于血液通過(guò)肺時(shí)攝取的氧量，因此可以利用混合靜脈血與動(dòng)脈血的氧含量差來(lái)計(jì)算心排出量。（＝肺血流量＝右心室心排出量）,69,血?dú)獗O(jiān)測(cè)與呼吸生理,VO2＝ Q×（CaO2－ CvO2 ）,,Fick原理,,VO2,CaO2－ CvO2,Q ＝,心排血量的計(jì)算公式,

40、70,血?dú)獗O(jiān)測(cè)與呼吸生理,肺泡膜面積減少：當(dāng)肺泡膜面積減少一半以上時(shí)，會(huì)發(fā)生換氣功能障礙，見(jiàn)于肺不張、肺葉切除等；肺泡膜厚度增加：見(jiàn)于肺水腫、肺泡透明膜形成等；彌散時(shí)間縮短：當(dāng)血液和肺泡接觸時(shí)間過(guò)于縮短時(shí)，可導(dǎo)致氣體交換不充分。,肺換氣功能障礙：,71,血?dú)獗O(jiān)測(cè)與呼吸生理,PO2明顯下降A(chǔ)-aDO2增大分流率QS/QT比值也增大早期征象之一：低氧血癥（hypoxemia）,肺換氣功能障礙時(shí)：,72,血?dú)獗O(jiān)測(cè)與呼吸生理,缺氧（

41、hypoxia）組織氧供不足或發(fā)生氧利用障礙，引起組織細(xì)胞出現(xiàn)代謝、功能、甚至形態(tài)結(jié)構(gòu)異常變化的病理過(guò)程。按原因及病生改變分為四型： 低張性缺氧（hypotonic hypoxia） 血液性缺氧（hemic hypoxia） 循環(huán)性缺氧（circulatory hypoxia） 組織性缺氧（histogenous hypoxia）,73,,血?dú)獗O(jiān)測(cè)與呼吸生理,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,×,

42、5;,×,×,×,,,,,,,,,供氧,用氧,缺氧,,,,,,,,,,,,,低張性,血液性,循環(huán)性,組織性,74,缺氧類型 PaO2 SaO2 血氧容量 動(dòng)脈血氧含量 A-V氧含量差低張性缺氧 ↓ ↓ N ↓ ↓或N血液性缺氧 N N

43、 ↓或N ↓或N ↓循環(huán)性缺氧 N N N N ↑組織性缺氧 N N N N ↓,血?dú)獗O(jiān)測(cè)與呼吸生理,表6-3 各種缺氧的血

44、氧變化,,,,75,血?dú)獗O(jiān)測(cè)與呼吸生理,Hypoxemia （低氧血癥）定義：PaO2低于同齡人下限。常見(jiàn)原因 吸入氧分壓過(guò)低； 肺泡通氣不足； 彌散功能障礙； 肺泡通氣/血流比值失調(diào)； 右向左分流。,76,血?dú)獗O(jiān)測(cè)與呼吸生理,臨床上缺氧常為混合性缺氧,失血性休克,失血,循環(huán)障礙,肺功能衰竭,內(nèi)毒素血癥,血液性缺氧,循環(huán)性缺氧,低張性缺氧,組織性缺氧,,,,,,,,,77,第一節(jié) 血?dú)獗O(jiān)測(cè)參數(shù)及臨床意義,一、血氧監(jiān)

45、測(cè)指標(biāo)：PaO2、PvO2PtcO2SaO2、SvO2、SpO2P50C-O2,小結(jié),78,二、血二氧化碳監(jiān)測(cè)指標(biāo)：PaCO2PtcCO2 PetCO2T-CO2,小結(jié),79,三、氣體交換效率指標(biāo)：A-aDO2PaO2/FiO2A-aDO2/PaO2Qs/QtVD/VT,小結(jié),80,動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo) 混合靜脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo),小結(jié),,血?dú)鉁y(cè)

46、定方法,有創(chuàng)法,無(wú)創(chuàng)法,,,經(jīng)皮膚監(jiān)測(cè)法,經(jīng)氣道監(jiān)測(cè)法,81,第二節(jié) 血?dú)獗O(jiān)測(cè)與呼吸生理,一、外呼吸與血?dú)獗O(jiān)測(cè)（一）肺通氣與血?dú)獗O(jiān)測(cè)VAPaCO2PetCO2VD/VT,小結(jié),82,（二）肺換氣功能與血?dú)獗O(jiān)測(cè) 1. A-aDO2 2. QS/QT 肺換氣衍生指標(biāo),VO2＝ Q×（CaO2－ CvO2 ）,小結(jié),83,肺換氣功能障礙---Hypoxemia,按缺氧

47、原因與病生變化分：缺氧的四種類型1. Hypotonic hypoxia 2. Hemic hypoxia3. Circulatory hypoxia4. Histogenous hypoxia,小結(jié),84,血?dú)獗O(jiān)測(cè)與呼吸生理,二、 O2與CO2的運(yùn)輸與血?dú)夥治?左心室,右心室,,組織細(xì)胞,組織細(xì)胞,,,,,,O2,CO2,氣體在血液中的運(yùn)輸,85,血?dú)獗O(jiān)測(cè)與呼吸生理,2、氧供（DO2 ，oxygen delivery ）

48、又稱為氧輸送，空氣中的氧輸送到細(xì)胞內(nèi)線粒體的過(guò)程。DO2 ＝動(dòng)脈血氧含量與心臟指數(shù)的乘積。 ＝ C-O2×CI = 20ml/dl×3L/(min·m2) = 600ml/(min·m2) 正常值520~720 ml /(min·m2) 。DO2受循環(huán)，呼吸，血液三系統(tǒng)的影響。,86,血?dú)獗O(jiān)測(cè)與呼吸

49、生理,氧供心排量（CO）/體表面積×動(dòng)脈血氧含量（CaO2）,,,,,心排量（CO）,CaO2,,,,,,,,,,每搏量,心 率,血紅蛋白,SaO2,PaO2,,,,,,前負(fù)荷,后負(fù)荷,心肌收縮力,DO2的評(píng)估,87,血?dú)獗O(jiān)測(cè)與呼吸生理,提高DO2是休克的基本要求低容量休克，心源性休克，和梗阻性休克共同點(diǎn)是DO2減少。維持組織灌注和缺氧的改善應(yīng)從提高DO2作起。提高DO2應(yīng)采取的措施：,1、提高CO2、增加FiO

50、23、輸血,88,血?dú)獗O(jiān)測(cè)與呼吸生理,三、組織呼吸與血?dú)夥治?,,,,,,,,,,,,,O2,O2,CO2,CO2,,,內(nèi) 呼 吸,A,V,19ml/dl,14ml/dl,89,血?dú)獗O(jiān)測(cè)與呼吸生理,1、P50：反應(yīng)向組織供氧能力。2、Pa-vO2（動(dòng)靜脈血氧分壓差）： 反映組織對(duì)氧的利用情況，較PvO2更能反映全身氧供與氧耗的平衡情況。Pa-vO2減少，組織攝氧減少。Pa-vO2增加，組織攝氧增多，耗氧量（VO2）增加

51、。,90,血?dú)獗O(jiān)測(cè)與呼吸生理,,PaO2 、PvO2 、Pa-vO2關(guān)系分析,PvO2,Pa-vO2,PaO2,常見(jiàn)原因,,,,↓,↓,↓,↓,↓,↓,↓,N,↑,↑,↑,↓or N,↑,↓,↑,↓,肺氧合功能障礙,循環(huán)功能不全,肺氧合功能障礙，循環(huán)功能不全,組織攝氧或用氧障礙,91,血?dú)獗O(jiān)測(cè)與呼吸生理,3、PvO2 ；4、SvO2 引起 SvO2改變的常見(jiàn)原因,92,血?dú)獗O(jiān)測(cè)與呼吸生理,1.在SICU中，有助于早期發(fā)現(xiàn)各種意外事件

52、如出血、血容量不足、心律失常、心功能不全、心肌梗死及吸入氣氧濃度過(guò)低等。2.可評(píng)估血管活性藥物多巴胺、多巴酚丁胺、硝普鈉和硝酸甘油的治療效果。3.用于指導(dǎo)呼吸衰竭、ARDS和肺水腫病人調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)及最適PEEP數(shù)值，可避免反復(fù)進(jìn)行血?dú)夥治觥?連續(xù)監(jiān)測(cè)SvO2的臨床應(yīng)用,93,血?dú)獗O(jiān)測(cè)與呼吸生理,5、氧需求（oxygen demand） 定義：機(jī)體組織維持有氧代謝所需氧的總量。 臨床上難以測(cè)量，通過(guò)VO2反映出

53、來(lái)。 氧供充足時(shí)， VO2 =氧需求； 氧供不足時(shí)， VO2 ﹤氧需求， 發(fā)生無(wú)氧代謝。,94,血?dú)獗O(jiān)測(cè)與呼吸生理,6、VO2 （volume of oxygen consumption）氧耗量 全身實(shí)際消耗氧的總量。 VO2 ＝（CaO2－CvO2）×CO VO2增加：①溫度； ②感染或全身性炎癥反應(yīng)綜合癥；

54、 ③燒傷、創(chuàng)傷或手術(shù)； ④交感神經(jīng)興奮、疼痛、寒戰(zhàn)等。,95,7、O2ER （oxygen extraction ratio）： 氧攝取率:在毛細(xì)血管處組織細(xì)胞從動(dòng)脈血中攝取氧的百分比。O2ER =VO2/ DO2 ；正常值為22%~32%。正常時(shí)，機(jī)體對(duì)循環(huán)血流量減少的代償反應(yīng)是增加O2ER ，增加到足以維持VO2在正常范圍內(nèi)。,96,血?dú)獗O(jiān)測(cè)與呼吸生理,綜合評(píng)估DO

55、2、V02及兩者的相關(guān)性可以實(shí)現(xiàn)組織氧動(dòng)力學(xué)優(yōu)化治療,氧攝取率(O2ER)作為評(píng)估氧供需平衡的指標(biāo),比單純應(yīng)用DO2和VO2更敏感。正常情況下,DO2和VO2是相互匹配的。只有當(dāng)DO2下降到某一臨界值時(shí), DO2的減少才會(huì)引起VO2的明顯減少,此時(shí)出現(xiàn)無(wú)氧代謝的證據(jù)。這一現(xiàn)象被稱為生理性氧供依賴。,內(nèi)呼吸指標(biāo)評(píng)估,97,近年來(lái)許多研究發(fā)現(xiàn)，在危重病人，當(dāng)氧輸送仍處于正常或高于正常時(shí)，氧消耗已表現(xiàn)為氧供依賴，即氧供與氧耗之間呈線性關(guān)系，

56、這一現(xiàn)象被稱為病理性氧供需依賴。這一現(xiàn)象主要存在于ARDS、膿毒性休克、MODS的患者。,內(nèi)呼吸指標(biāo)評(píng)估,98,在臨床實(shí)踐中，監(jiān)測(cè)DO2、VO2、O2ER的關(guān)系，可了解組織灌流和氧合情況，指導(dǎo)臨床治療及評(píng)價(jià)療效。 改善組織氧供，應(yīng)采取的措施： 1. 提高血紅蛋白濃度； 2. 補(bǔ)充血容量； 3. 正性肌力藥物； 4. 改善微循環(huán)。,內(nèi)呼吸指標(biāo)評(píng)估,99,第 三 節(jié) 血 氣 監(jiān) 測(cè) 的 臨 床 應(yīng) 用,100,血?dú)獗O(jiān)測(cè)的臨床

57、應(yīng)用,血?dú)獗O(jiān)測(cè)的應(yīng)用,動(dòng)脈血?dú)夥治?（間斷、連續(xù)監(jiān)測(cè)）,判斷呼吸功能判斷酸堿失衡,,101,血?dú)獗O(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用,其理由為：(1)動(dòng)、靜脈血pH、PCO2、HCO3-有明顯替代關(guān)系，即靜脈血pH較動(dòng)脈血pH低0.03～0.05，靜脈血PCO2較動(dòng)脈血PCO2高5～7mmHg，動(dòng)、靜脈血HCO3-大致相等。(2)靜脈血PCO2不僅受呼吸功能影響，而且受循環(huán)功能影響，當(dāng)微循環(huán)障礙時(shí)，血液在毛細(xì)血管停留時(shí)間延長(zhǎng)，組織利用氧增加，回到

58、靜脈血PCO2可明顯下降，此時(shí)可表現(xiàn)為PaO2正常，而PvO2明顯下降。,靜脈血?dú)夥治觯?只能用于判斷酸堿失衡，（動(dòng)脈穿刺困難者） 不能用于判斷呼吸功能。,102,血?dú)獗O(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用,一、 麻醉手術(shù)前應(yīng)用有助于對(duì)患者呼吸功能的判斷。1. 肺泡通氣量的異常與否；2. 可對(duì)病人心肺功能作出合理的估價(jià)。 a-etDCO2 結(jié)合通氣效率的測(cè)定與計(jì)算以及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的檢查來(lái)判斷。

59、 利用呼吸指數(shù)，指導(dǎo)麻醉期間給氧量。,103,血?dú)獗O(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用,二、麻醉手術(shù)中的應(yīng)用1、硬膜外麻醉：通氣功能下降，表現(xiàn)為 SpO2下降、PETCO2升高。 硬膜外麻醉對(duì)呼吸的影響： （1）硬膜外麻醉的部位和范圍 （2）藥物濃度 （3）病人情況 三個(gè)重要的因素,104,血?dú)獗O(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用,2、創(chuàng)傷病人：血?dú)庵底兓瘧?yīng)予重視。創(chuàng)傷性休克

60、、微循環(huán)障礙、肺淤血、肺氣腫、氣胸等。 通氣功能和換氣功能都下降，表現(xiàn)為PaO2、 SpO2下降，PaCO2 升高或代償性通氣增加而下降。,105,血?dú)獗O(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用,3、COPD患者進(jìn)行剖胸手術(shù)或非肺部手術(shù)：術(shù)中術(shù)前均應(yīng)進(jìn)行血?dú)獗O(jiān)測(cè)。術(shù)前決定手術(shù)禁忌癥、判斷麻醉和手術(shù)期間的危險(xiǎn)性術(shù)中監(jiān)測(cè)患者病情，維持患者滿意的PaO2，將PaCO2控制在合理水平。,106,血?dú)獗O(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用,4、心臟病人行心臟或非心臟手術(shù)者：其呼吸功能

61、的改變，按照肺血流的情況分為三種類型。（1）肺血增多：ASD （atrial septal defect）、VSD。心內(nèi)血液左向右分流。（2）肺淤血型：AS（aortic valve stenosis）、MS(mitral valve stenosis)。肺血引流不暢，PaO2降低。（3）肺血減少：PS（pulmonary stenosis）、F4（tetralogy of fallot）。心內(nèi)血液右向左分流。 PaO2降低，QS

62、/QT增加。,107,血?dú)獗O(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用,顱腦手術(shù)：降低PaCO2可以降低顱內(nèi)壓，減輕腦血流。增加人工通氣量降低PaCO2 ，使PaCO2維持在30mmHg左右。過(guò)度降低PaCO2不利于維持腦組織的正常代謝。長(zhǎng)時(shí)間的低PaCO2水平，其降低ICP的作用減弱。監(jiān)測(cè)PETCO2 、PtcCO2 。,108,血?dú)獗O(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用,機(jī)械通氣： 有助于對(duì)通氣方式的選擇。 調(diào)節(jié)呼吸機(jī)VT、RR、I:E、FiO2等

63、指標(biāo)。 連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)SpO2、PtcO2 、PETCO2 、PtcCO2 和動(dòng)脈血?dú)?。可作出的及時(shí)判斷和處理麻醉機(jī)和呼吸機(jī)械故障；當(dāng)氣管內(nèi)導(dǎo)管因痰或其他因素致梗阻時(shí)；監(jiān)測(cè)PETCO2有助于及時(shí)斷定雙腔導(dǎo)管的位置；連續(xù)PETCO2監(jiān)測(cè)對(duì)意外情況的診斷和處理非常重要。,,,109,血?dú)獗O(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用,拔管指征：患者意識(shí)清醒；自主呼吸恢復(fù)且胸腹式呼吸運(yùn)動(dòng)良好，兩肺呼吸音清；反射恢復(fù)，咳嗽反射活躍；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；

64、無(wú)嚴(yán)重心律失常；血?dú)夥治觯何肟諝鈺r(shí)PaO2 >70mmHg，自主呼吸時(shí)PaCO2 <45mmHg，pH為7.30～7.50。,110,血?dú)獗O(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用,三、 RR及ICU的應(yīng)用1、麻醉恢復(fù)室（Recovery Room）： 血?dú)猱惓Ｔ蛉缦拢郝樽硭幬锏臍堄嘧饔茫?PaO2 、 SpO2下降，PaCO2 升高麻醉中呼吸道分泌物增多： PaO2 下降，A-aDO2增大。術(shù)中過(guò)度通氣影響：自主呼吸恢復(fù)后

65、1～2h出現(xiàn)PaO2 下降?！?PaCO2低于正常水平，∴肺通氣不足。,111,血?dú)獗O(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用,④手術(shù)的影響：1）非剖腹手術(shù)PaO2 降低，但數(shù)小時(shí)后開(kāi)始恢復(fù)，24h后完全恢復(fù)；2）剖腹手術(shù)術(shù)后3天內(nèi)PaO2一直處于低值，部分病例需要2周才能完全恢復(fù)；老年人術(shù)后易發(fā)生低氧血癥且較重；術(shù)前病人的情況也很重要。,112,血?dú)獗O(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用,術(shù)中過(guò)度通氣，形成呼吸性堿中毒輸入庫(kù)血導(dǎo)致代謝性堿中毒，加重呼吸抑制。,⑤ 酸堿平衡：,

66、113,血?dú)獗O(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用,2、重癥監(jiān)護(hù)室（Intensive Care Unit）： 常見(jiàn)病例：心內(nèi)直視手術(shù)；胸腺摘除手術(shù)；胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)性嚴(yán)重創(chuàng)傷；術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或意外者； 應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)PaO2、PaCO2、SpO2、PtcCO2、PETCO2,114,血?dú)獗O(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用,3. 術(shù)后肺的并發(fā)癥：低肺容量綜合癥 表現(xiàn)為功能殘氣量、潮氣量、肺活量的下降。肺栓塞、ARDS 老年、腫瘤、心臟手術(shù)病人,