血液系統(tǒng)用藥課件

1、林寶琴藥理教研室中藥學院廣州中醫(yī)藥大學Email: linbaoqin@gzhtcm.edu.cnPhone: 020-39358085QQ：964605608,,藥 理 學,血液系統(tǒng)藥物(Drugs Action on the Blood System),掌握：1. 肝素、雙香豆素的抗凝特點、抗凝原理及用途2. 維生素K的作用及用途。熟悉：1. 防治肝素、雙香豆素過量引起的出血的藥物； 2. 止血藥與

2、抗凝血藥的分類、代表藥及各藥的特點。了解：凝血與抗凝血的過程,2,血液,,凝血因子,抗凝物質,纖維蛋白溶解系統(tǒng),：包括各種凝血因子,,：抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ ），肝素和蛋白質C系統(tǒng),纖維蛋白溶解酶原,,纖維蛋白溶解酶,纖維蛋白溶解酶原激活物,纖維蛋白溶解酶原抑制物,生理性凝血和纖溶,,Ⅹ─→ⅩaⅡ─→ⅡaⅠ─→Ⅰa,纖維蛋白的降解,凝血過程,6,(4) 纖溶過程,降解物（可溶）,纖維蛋白（不溶）,纖溶酶,t-PA,尿激酶,氨甲苯酸,

3、+,-,纖溶酶原,激活因子,鏈激酶,+,+,7,一、抗凝血的藥物,抗凝血藥（Anticoagulants）,通過干擾機體凝血因子而阻止血凝固的藥物，臨床上主要用于防止血栓形成和阻止已經(jīng)形成的血栓的進一步發(fā)展。,8,肝 素（heparin）,為硫酸化的糖胺聚糖，分子量為3~30kDa，其中硫酸根約占40%，硫酸根呈強酸性，帶大量負電荷。,廣泛存在于肥大細胞、血漿及血管內皮細胞中。,藥用肝素取自豬腸粘膜及豬、牛肺臟。,10,【體內過程】

4、肝素是帶大量負電荷的大分子，口服不吸收 → iv.60%集中于血管內皮，大部分經(jīng)肝臟單核-巨 噬細胞系統(tǒng)肝素酶破壞降解產(chǎn)物或原形隨尿排出。 T1/2有劑量依賴性，常用量T1/2為1~2h。肺栓塞、肝硬化患者T1/2延長。,11,*【藥理作用】 1）抗凝作用——特點快：10 min，維持3-4 h強體內外均有效 口服無效，避免im.和sc.，只能iv.給藥,【抗凝機制】,增強抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）與

5、凝血酶的親和力、體內外抗凝，主要滅活IIa和Xa，也滅活IXa, XIa, XIIa, 激肽釋放酶和纖溶酶等。,,13,14,2）抗AS作用降血脂作用（促進組織釋放脂蛋白酶）抑制血管平滑肌細胞增殖保護動脈內皮細胞3）抗炎作用,【臨床應用】,防治血栓栓塞性疾病。,用于彌散性血管內凝血（DIC）早期。,預防心肌梗死、腦梗死、心血管手術及外 周靜脈術后血栓形成。,體外抗凝：如心導管檢查、體外循環(huán)及血 液透析等。,【不良

6、反應】,1.自發(fā)性出血：粘膜出血、關節(jié)腔積血及傷口出血等 處理：停用肝素，緩慢iv魚精蛋白(帶 大量陽性精氨酸殘基，呈強堿性，1mg可中和100u肝素)預防：測凝血時間，>20min減量，>30min停藥,2.過敏反應：偶可致皮疹、哮喘、發(fā)熱等3.其他反應：短暫血小板減少癥(血小板聚集所致)。久用可致骨質疏松癥、自發(fā)性骨折：防礙骨骼修復所致。4.孕婦致早產(chǎn)和胎兒死亡5.sc.和im.可引起局部血腫。,【不良

7、反應】,禁忌癥嚴重肝、腎功能不全者，出血或潛在性出血者，消化性潰瘍，孕婦、近期外傷或手術都禁用等。,18,低分子量肝素與普通肝素的比較,,,,19,香豆素類 （維生素K拮抗藥）華法林(warfarin)、雙香豆素（dicoumarol）,【體內過程】,華法林（warfarin）生物利用度100%、血 漿蛋白結合率99%，可通過胎盤，經(jīng)肝腎 代謝排出，t1/2約40h。,雙香豆素（dicoumarol）吸收慢且不規(guī)則

8、 ，血漿蛋白結合率100%、呈競爭特征， 經(jīng)肝藥酶羥基化失活、隨尿排出。,21,,【抗凝特點】與肝素相比： 1）體內抗凝，體外不抗凝； 2）可以口服，吸收完全 3）作用緩慢、溫和、持久【臨床應用】 1）病情輕，需長期用藥的血栓栓塞性疾病的防治。 2）防止手術后靜脈血栓發(fā)生。,22,【不良反應】1）自發(fā)性出血：過量時易發(fā)生處理：立即停藥＋iv.大量Vit. K1；必要時應輸新鮮血漿

9、或全血預防：監(jiān)測凝血酶原時間，調整劑量使其維持在25-30 s(正常12 s)2）胎兒畸形：華法林能透過胎盤屏障，引起胎兒肝臟損傷和骨骼正常發(fā)育。禁忌癥同肝素,23,24,肝素和雙香豆素類抗凝作用比較,,,,,,抗血小板藥的主要作用機制,抑制血小板花生四烯酸代謝增加血小板內CAMP濃度阻斷血小板膜糖蛋白受體減少血栓素A2（TAX2）的生成,,抗血小板藥比較,抗血小板藥比較,促纖維蛋白溶解藥（Fibrinolytics

10、）,促纖維蛋白溶解藥可使纖溶酶原轉變?yōu)槔w溶酶，而纖溶酶迅速水解纖維蛋白和纖維蛋白原，導致血栓溶解，所以又稱血栓溶解藥。主要有SK、UK、t-PA,28,特點,1.溶栓作用。激活纖溶酶原，使其轉化為纖溶酶，而溶解新形成的纖維蛋白。2.對纖溶酶原無特異性，誘發(fā)血栓溶解同時伴有全身纖溶狀態(tài)而易出血。,特點,3.作用時間短，半衰期多在25min以下。4.臨床用于急性血栓栓塞性疾病。5.對新形成的血栓效好，對形成已久并已機化的血栓難

11、以發(fā)揮作用。,常用溶栓藥,1.鏈激酶（Streptokinase, SK） SK與纖溶酶原形成復合物后激活纖溶酶原,須早期用藥。2.尿激酶（urokinase, UK） 直接激活纖溶酶原,常用溶栓藥,3.組織纖溶酶原激活因子（t-PA）；重組t-PA(rt-PA) 對與纖維蛋白結合纖溶酶原作用強,對血栓部位有選擇性。4.阿尼普酶 （茴?；w溶酶原鏈激酶激活劑復合物，APSAC） SK經(jīng)過改良的產(chǎn)品

12、，維持較長。,33,二、止血藥,,,,1）促進凝血因子活性的止血藥： Vit.K,2）抗纖維蛋白溶解藥：氨甲苯酸,3）加壓素：醋酸去氧加壓素,4）中草藥：三七等,一類能使某些凝血因子合成或活性增加而加速血液凝固過程及抑制纖溶過程達到止血目的的藥物。,,作用機制,34,維生素K（Vit. K）,維生素K在自然界中廣泛存在 K1 由綠色植物和谷物所得 K2 腸道細菌合成 K3 人工合成，亞硫酸氫鈉

13、甲萘醌 K4 人工合成，乙酰甲萘醌 K1、K2為脂溶性，K3、K4為水溶性,35,,36,,Ⅱa 、Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa,Vit.K,肝中合成的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ,2、作用：活化凝血因子,37,【用途】 主要用于Vit.K缺乏所致的出血性疾?。?（1）維生素K吸收障礙：如阻塞性黃疸、膽瘺、慢性腹瀉、胃腸廣泛手術后患者 （2）維生素K合成障礙：早產(chǎn)兒、新生兒、長期口服廣譜抗生素者 （3）凝血酶原過低的出血：口服過量香

14、豆素類和水楊酸類等所致出血,38,【不良反應】Vit.K1靜注過快可致顏面潮紅、出汗、胸悶、甚至BP下降等癥狀。Vit.K3對先天性缺乏G-6-PD者可引起溶血性貧血。Vit.K3和Vit.K4對新生兒可誘發(fā)高膽紅素血癥、黃疸及溶血性貧血。,抗纖維蛋白溶解藥—氨甲環(huán)酸,【藥理作用】 競爭性阻斷纖溶酶原與纖維蛋白結合，起抗纖溶作用。,【臨床應用】 1.纖溶系統(tǒng)亢進引起的出血，如前列腺、尿道、肺、肝、胰、腦、子宮、腎上腺、

15、甲狀腺等富含纖溶酶原激活物臟器外傷或手術后出血 2.一般慢性滲血,【不良反應】,用量過大可導致血栓形成，誘發(fā)心肌梗死 → 有血栓形成傾向者或有血管栓塞病史者禁用或慎用,41,三、抗貧血藥（Antianemia Drugs）,貧血：循環(huán)血液中紅細胞數(shù)和血紅蛋白量低于正常臨床較為常見的是： 1）缺鐵性貧血：鐵劑治療 2）巨幼紅細胞性貧血：葉酸和維生素B12治療 3）再生障礙性貧血：激素、中西醫(yī)結合治療,鐵劑,【藥動學

16、】1、吸收： 部位：十二指腸和空場上段 形式：Fe2+ 促進吸收因素：胃酸、維生素C、食物中果糖、半胱氨酸等 抑制吸收因素：高磷、高鈣、鞣酸等,抗貧血藥 — 鐵劑,2、轉運：吸收入血后被轉鐵蛋白轉運至肝、脾、骨髓等部位貯存。3、分布：65％ 血紅蛋白；30％ 肝、脾、骨髓貯存；5％ 肌紅蛋白等。4、排泄：腸粘膜細胞脫落、膽汁、尿酸、汗液排泄。,抗貧血藥 — 鐵劑,【藥理作用和臨床應用】,抗貧血藥 — 鐵劑,有核紅細胞線粒體

17、內，與原卟啉結合為血紅素、再與珠蛋白結合生成血紅蛋白。,用于病理和生理原因 的缺鐵性貧血。,網(wǎng)織紅細胞數(shù)量10～14天達峰、血紅蛋白量4～8周接近正常，繼續(xù)減半量用藥2～3月可恢復鐵正常貯存量,臨床應用,口服鐵劑中，硫酸亞鐵吸收最好，不良反應少，價格便宜，是首選鐵劑。枸櫞酸鐵銨為三價鐵劑，吸收慢，但可制成糖漿劑供兒童和不能吞服片劑的成人用。注射鐵劑是右旋糖酐鐵。,抗貧血藥 — 鐵劑,人體細胞不能合成葉酸，所需葉酸需直接從食物

18、攝取。藥理作用： 參與氨基酸和核酸合成（血漿中葉酸以5-甲基四氫葉酸形式存在，在維生素B12作用下形成四氫葉酸后參與脫氧胸苷酸的生成）葉酸缺乏 巨幼紅細胞性貧血,葉 酸 類（folic acid）,抗貧血藥,各種巨幼紅細胞性貧血☆ 補充治療：妊娠期、嬰幼兒期☆ 甲氨碟呤、乙胺嘧啶、甲氧芐胺嘧啶所致巨幼，直接用5-甲基四氫葉酸☆ 對VitB12缺乏所致的惡性貧血，葉酸只能使血象好轉，不能改善神經(jīng)癥狀。,抗貧血藥—葉酸,臨床應

19、用,維生素B12,抗貧血藥,藥用有氰鈷胺和羥鈷胺，與胃黏膜分泌的“內因子”結合、經(jīng)空腸吸收。,用于惡性貧血、巨幼貧、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及肝病輔助治療。,5-甲基四氫葉酸同型半胱 氨酸甲基轉移酶、甲基丙 二酰輔酶A的輔酶，參與 細胞分裂和維持神經(jīng)髓鞘 完整性。,右旋糖酐 dextran 臨床上常用的右旋糖酐70右旋糖酐 40右旋糖酐20右旋糖酐10,四、血容量擴充藥,【藥理作用】 1.擴充血容量

20、機制：右旋糖酐分子量較大，能提高血漿膠體滲透壓，吸收血管外的水分而擴充血容量，維持血壓。特點：作用強度與維持時間依中、低、小分子量而逐漸降低，右旋糖酐70維持12h，右旋糖酐20和右旋糖酐10作用短，僅維持3h。應用：低血容量性休克，包括急性失血、創(chuàng)傷和燒傷性休克。,53,2.改善微循環(huán)作用機制：低、小分子量右旋糖酐阻止紅細胞和血小板集聚及纖維蛋白聚合，降低血液黏滯性，從而改善微循環(huán)。應用：中毒性、外傷性及失血性休克。3.抗