血液與造血系統(tǒng)用藥藥理學(xué)基礎(chǔ)

1、血液與造血系統(tǒng)用藥,,,,1、凝血酶原激活物的形成,2、凝血酶的形成,3、纖維蛋白的形成,凝血的三階段：,,纖維蛋白降解產(chǎn)物,纖溶酶,Ⅹ Ⅹa (V+Ca++) 凝血酶原 凝血酶 纖維蛋白原,,,,纖維蛋白,,,纖溶酶原激活物,,( + ),凝血,纖溶,,纖溶酶,,纖維蛋白降解產(chǎn)物,血凝過(guò)程,纖溶過(guò)程,

2、激活物,,,,,,,,第一節(jié) 促凝血藥,一、促進(jìn)凝血因子生成藥維生素K（vitamin K）,基本結(jié)構(gòu)為甲萘醌。包括:K1：存在于植物中K2：來(lái)自腸道細(xì)菌合成,脂溶性,維生素K1,K3：人工合成K4：人工合成,水溶性,【體內(nèi)過(guò)程】 肌內(nèi)注射1－2小時(shí)起效，3－6小時(shí)止血效果明顯，12－14 小時(shí)后凝血酶原時(shí)間恢復(fù)正常。 本品在肝內(nèi)代謝，經(jīng)腎臟和膽汁排出。,Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ前體

3、Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ,【作用機(jī)制】,維生素K（vitamin K）,,,氫醌型維生素K,環(huán)氧型維生素K,NADH,γ-羧化,,維生素K缺乏性出血：1、維生素K吸收障礙：梗阻性黃疸、膽瘺、慢性腹瀉2、維生素K合成障礙：早產(chǎn)兒、新生兒、長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素者3、使用維生素K對(duì)抗劑：香豆素類等(泳衣品牌),【臨床應(yīng)用】,維生素K（vitamin K）,潮紅、呼吸困難、胸痛、虛脫 （注射過(guò)快）胃腸道反應(yīng) 溶血 新生兒

4、、早產(chǎn)兒、 葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者,【不良反應(yīng)】,維生素K（vitamin K）,1）應(yīng)告知病人：正常人腸道細(xì)菌可合成維生素K且很 多食物富含，足以滿足人體需要，不需額外補(bǔ)充2）本品對(duì)光敏感，滴注時(shí)應(yīng)避光，慢滴，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān) 測(cè)病人的血壓、心率、呼吸變化3）肌注時(shí)應(yīng)選擇臀部大肌群深注，注意回抽4）本品注射偶可引起過(guò)敏樣反應(yīng)，甚至休克或心搏驟 停，應(yīng)加強(qiáng)觀察（不適感、喘鳴、眩暈

5、、蒼白、冷 汗、便意、耳鳴等）(泳衣品牌),給藥護(hù)理,二、抗纖維蛋白溶解藥 氨甲環(huán)酸【藥理作用】,第一節(jié) 促凝血藥,纖溶酶原,纖溶酶,,,氨甲環(huán)酸,,（—）,纖溶酶原激活物,【臨床應(yīng)用】 1、纖維蛋白溶解亢進(jìn) 肝、肺、胰、甲狀腺、前列腺等手術(shù)出血 產(chǎn)后出血、上消化道出血 2、尿激酶和鏈激酶過(guò)量引起的出血【不良反應(yīng)】 惡心、腹瀉、過(guò)量可引起血栓形成,氨甲

6、環(huán)酸,三、促血小板生成藥 止血敏【作用機(jī)制】 1、促進(jìn)血小板生成、聚集和黏附 2、促進(jìn)血小板釋放凝血活性物質(zhì) 3、增強(qiáng)毛細(xì)血管抵抗力【應(yīng)用】用于血小板減少性紫癜及過(guò)敏性紫癜,第一節(jié) 促凝血藥,第二節(jié) 抗凝血藥,肝素【化學(xué)結(jié)構(gòu)與來(lái)源】 粘多糖硫酸酯 腸粘膜和肺提取,【體內(nèi)過(guò)程】 肝素分子量大，口服不吸收，皮下、肌內(nèi)或靜注吸收良好。 80%肝素與血漿白蛋白相結(jié)合，

7、由于分子量較大，不能通過(guò)胸膜、腹膜和胎盤(pán)組織。 本品主要在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)代謝，當(dāng)1次給予100、400或800U/kg 時(shí)，t1/2分別為1小時(shí)、2.5小時(shí)和5小時(shí)。 腎臟排泄，其中少量以原形排出。,肝素同時(shí)結(jié)合AT-Ⅲ和凝血因子,低分子量肝素只結(jié)合AT-Ⅲ,肝素,【藥理作用】 1．抗凝血 抗凝血機(jī)制：①增強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ 活性

8、 ②抗血小板聚集 抗凝血特點(diǎn)：體內(nèi)外均有迅速而強(qiáng)大的抗凝作用 2．其他 調(diào)血脂、抗炎、抗血管內(nèi)膜增生作用,1．血栓栓塞性疾病 深靜脈血栓、肺栓塞、腦栓塞以及急性心肌梗塞  2．彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）  3．心血管手術(shù)、心導(dǎo)管、血液透析等抗凝,【臨床應(yīng)用】,肝素,【不良反應(yīng)】,肝素,【禁忌證】 (泳衣品牌) 過(guò)敏、出血傾向、

9、外傷術(shù)后、 肝腎功能不全、潰瘍病、嚴(yán)重高血壓等及孕婦禁用,自發(fā)性出血 ：注射魚(yú)精蛋白 控制PTT維持在正常值（50-80秒）的1.5-2.5倍2. 血小板缺乏（5%）：與免疫反應(yīng)有關(guān)，停藥可恢復(fù)3. 其他：過(guò)敏、骨質(zhì)疏松、早產(chǎn)及死胎,1）本品偶可發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，故過(guò)敏體質(zhì)者應(yīng)警惕，可 先給試驗(yàn)量（1000U），再給全量2）靜注時(shí)應(yīng)稀釋3）治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血象、出凝血時(shí)間等并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病 人的生

10、命體征4）肝素在體內(nèi)代謝迅速，使用魚(yú)精蛋白解毒應(yīng)注意減 量（肝素注射超過(guò)30分鐘，魚(yú)精蛋白用量減半）,給藥護(hù)理,香豆素類,雙香豆素（dicoumarol） 華法林（warfarin） 醋硝香豆素（acenocoumarol 新抗凝）,【體內(nèi)過(guò)程】 口服吸收慢，不規(guī)則、不完全，并受食物影響。 起效慢（12-24h） 藥物與血漿蛋白結(jié)合率高達(dá) 90％～99％。本品能通過(guò)胎盤(pán)

11、，并出現(xiàn)于乳汁中。 主要在肝內(nèi)緩慢代謝，血漿消除t1/2 為24-100h，與劑量有關(guān)，劑量越大，t1/2越長(zhǎng)。 其代謝物經(jīng)腎排泄。,Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ前體 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ,,,,氫醌型維生素K,環(huán)氧型維生素K,NADH,γ-羧化,,香豆素類,1.抗凝血機(jī)制:,2.抗凝血特點(diǎn): 體內(nèi)抗凝 起效慢,作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（3-4天）,香豆素類,,

12、可防止血栓形成與發(fā)展【不良反應(yīng)】 過(guò)量引起出血,用維生素K對(duì)抗 禁忌癥同肝素,【臨床應(yīng)用】,香豆素類,① 維生素K缺乏、廣譜抗生素使本類藥物作用加強(qiáng)② 阿司匹林等血小板抑制劑可與本類藥物有協(xié)同作用③ 水合氯醛、羥基保泰松等可因置換血漿蛋白，水楊酸鹽、丙咪 嗪、甲硝唑、西咪替丁等因抑制肝藥酶均使本類藥物作用加強(qiáng)④ 巴比妥類、苯妥英鈉誘導(dǎo)肝藥酶，避孕藥因增加凝血作用可使本類藥物作用減弱,【藥物相互作用】

13、,香豆素類,肝素和香豆素類藥物比較,相同：臨床應(yīng)用、不良反應(yīng) 不同：,作用機(jī)制 作用部位（體內(nèi)、體外） 起效快慢 給藥方式 維持時(shí)間 出血解救方式,1）應(yīng)告知病人，用藥期間應(yīng)注意：出血現(xiàn)象、避免組 織損傷、避孕、肝炎癥狀、過(guò)敏現(xiàn)象2）治療窗窄，劑量須個(gè)體化，用藥前及期間均應(yīng)檢查 PT（凝血酶原時(shí)間）3）堿性尿病人服藥期間尿色可呈紅色，應(yīng)與血尿鑒別4）治療期間不可突然停藥，應(yīng)有3-4周的過(guò)渡

14、期,給藥護(hù)理,第三節(jié) 抗貧血藥,貧血的含義貧血的分類 缺鐵性貧血： 鐵劑治療 巨幼紅細(xì)胞性貧血： 葉酸和維生素B12治療 再生障礙性貧血： 治療比較困難,吸收 （1）口服鐵劑以亞鐵形式在十二指腸和空腸上段吸收（2）影響吸收因素 促進(jìn)吸收 胃酸、維生素C、果糖、半胱氨酸等有助 于鐵的還原

15、妨礙吸收 胃酸缺乏、高磷、高鈣、鞣酸使鐵沉淀， 四環(huán)素等與鐵絡(luò)合,【體內(nèi)過(guò)程 】,鐵制劑,硫酸亞鐵、枸椽酸鐵銨、右旋糖苷鐵等,,【臨床應(yīng)用】 治療缺鐵性貧血【不良反應(yīng)】 1、胃腸道反應(yīng) 惡心、腹痛、黑便、腹瀉、便秘（因鐵與腸 腔中硫化氫結(jié)合，減少了硫化氫對(duì)腸壁的刺激作用） 2、過(guò)敏 注射鐵易引起。 3、急性中毒 表

16、現(xiàn)為壞死性胃腸炎癥狀。急救措施以磷酸 鹽或碳酸鹽溶液洗胃，并以特殊解毒劑去鐵胺口服。,鐵制劑,,葉酸在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成5—甲基四氫葉酸，作為甲基供給體使維生素B12轉(zhuǎn)成甲基B12，而自身變?yōu)樗臍淙~酸。,【藥理作用】,葉酸(folic acid),5—甲基四氫葉酸,葉酸、 vit B12的代謝及它們的關(guān)系,B12,B12,巨幼紅細(xì)胞性貧血 甲氨蝶呤、乙胺嘧啶等所致巨幼紅細(xì)胞性貧血： 甲酰四氫葉酸鈣 維生素B1

17、2缺乏所致“惡性貧血”： 大劑量葉酸治療可糾正血象，但不能改善神經(jīng)癥狀,【臨床應(yīng)用】,葉酸(folic acid),維生素B12(vitamin B12),【體內(nèi)過(guò)程】,維生素B12必須與胃壁細(xì)胞分泌的糖蛋白即“內(nèi)因子”結(jié)合才能免受胃液消化而進(jìn)人空腸吸收。,【藥理作用】1．參與葉酸循環(huán)利用 同型半胱氨酸甲基化，需要有甲基維生素B12參與2．維持有鞘神經(jīng)纖維功能 甲基丙二酰CoA

18、 琥珀酰CoA,維生素B12(vitamin B12),,VB12,惡性貧血及巨幼紅細(xì)胞性貧血神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肝病等輔助治療。,【臨床應(yīng)用】,維生素B12(vitamin B12),病人，男，63歲。頭暈乏力3個(gè)月，雙下肢水腫1個(gè)月伴口腔潰瘍，舌尖部疼痛。10年前因胃潰瘍穿孔行胃大部分切除術(shù)。血常規(guī)符合正常細(xì)胞正色素型貧血，骨髓象部分符合缺鐵性貧血，部分支持巨幼細(xì)胞性貧血。 診斷：巨幼細(xì)胞性貧血合并缺鐵性貧血