鄧小明國(guó)際麻醉領(lǐng)域臨床指南及共識(shí)進(jìn)展2015

1、第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院 薄碌龍 鄧小明,國(guó)際麻醉領(lǐng)域臨床指南與專(zhuān)家共識(shí)回顧,引 言,臨床指南是循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果臨床指南是個(gè)體化治療的需要臨床指南是規(guī)范化指導(dǎo)文件,麻醉學(xué)已成為醫(yī)院發(fā)展的平臺(tái)與樞紐學(xué)科,麻醉后恢復(fù)或管理指南,(Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland，AAGBI，2013)（American Society of Anesthesiolog

2、ists, ASA，2013）,麻醉后恢復(fù)指南,建議使用PACU（post-anesthesia care unit）替代PARU（post-operative recovery unit）或recovery room全身麻醉、硬膜外或脊髓麻醉后患者均應(yīng)在PACU進(jìn)行恢復(fù)患者的轉(zhuǎn)運(yùn)移交過(guò)程由經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)，且由注冊(cè)的PACU工作人員來(lái)管理PACU內(nèi)患者必須接受一對(duì)一觀察，直至患者恢復(fù)自主呼吸，呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，患者蘇醒并可與人交流

3、氣管導(dǎo)管患者，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)ETCO2，由麻醉醫(yī)師決定拔管,大不列顛愛(ài)爾蘭麻醉學(xué)會(huì),麻醉后恢復(fù)指南,當(dāng)患者從PACU轉(zhuǎn)入普通病房時(shí)，應(yīng)有通用的轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)患者暫不適宜轉(zhuǎn)入普通病房時(shí)，應(yīng)至少由兩名工作人員在場(chǎng)因床位短缺而留在PACU的重癥患者，應(yīng)由醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)人員負(fù)責(zé)管理，其治療與護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院ICU一致此指南所有的標(biāo)準(zhǔn)和建議適用于患者麻醉后恢復(fù)的所有區(qū)域所有PACU應(yīng)該建立審計(jì)和危急事故報(bào)告制度，有效的緊急呼叫系統(tǒng),大不列顛愛(ài)爾蘭麻

4、醉學(xué)會(huì),麻醉后恢復(fù)指南,患者評(píng)估與監(jiān)測(cè)麻醉后監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)不低于手術(shù)室，應(yīng)定期評(píng)價(jià)患者呼吸道通暢度、呼吸頻率、氧飽和度常規(guī)監(jiān)測(cè)脈搏和血壓評(píng)估患者精神狀態(tài)、體溫、疼痛及惡心嘔吐情況記錄患者尿量、引流量及出血等情況，評(píng)估患者術(shù)后補(bǔ)液，并予相應(yīng)處理,美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì),旨在改善麻醉、鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛后患者恢復(fù)，以降低圍手術(shù)期不良事件為核心,麻醉后恢復(fù)指南,惡心嘔吐的預(yù)防和治療藥物應(yīng)用證據(jù)分級(jí)抗組胺藥（A3-B）5-HT3阻斷劑（A1-B）氟

5、哌利多（A1-B）胃復(fù)安（A1-E）東莨菪堿（A3-E）地塞米松（A1-B）,美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì),麻醉后恢復(fù)指南,急診情況下及PACU內(nèi)治療低氧血癥風(fēng)險(xiǎn)患者，在轉(zhuǎn)運(yùn)或PACU內(nèi)應(yīng)常規(guī)予以輔助給氧維持正常體溫應(yīng)作為臨床常規(guī)，必要時(shí)應(yīng)使用充氣式加溫系統(tǒng)以保持體溫對(duì)于寒戰(zhàn)的治療，仍將哌替啶作為首選藥物低體溫是寒戰(zhàn)常見(jiàn)原因，應(yīng)首先維持患者體溫,美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì),麻醉后恢復(fù)指南,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松藥物的拮抗氟馬西尼不應(yīng)作為苯二氮卓類(lèi)藥

6、物的常規(guī)拮抗藥如使用，應(yīng)確保足夠長(zhǎng)的觀察時(shí)間，以防再次呼吸抑制納洛酮不推薦常規(guī)應(yīng)用應(yīng)予以肌松拮抗藥物如新斯的明PACU出室或離院標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)制定合理離院標(biāo)準(zhǔn)，最大限度降低神經(jīng)、呼吸及循環(huán)系統(tǒng)抑制風(fēng)險(xiǎn)門(mén)診患者均應(yīng)有至少一位負(fù)責(zé)人陪同回家，并符合出室標(biāo)準(zhǔn),美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì),困難氣道管理指南,（American Society of Anesthesiologists, ASA，2013）（Japan Society of Anest

7、hesiologists, JSA，2014）,困難氣道管理指南,除面罩通氣困難、喉鏡暴露困難、氣管插管困難和氣管插管失敗作為困難氣道外，提出聲門(mén)上氣道通氣困難：面罩或仲尼罩不能有效封閉大量氣體泄漏進(jìn)氣或出氣阻力過(guò)大,美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì),重點(diǎn)關(guān)注困難氣道的插管、拔管及隨訪管理,困難氣道管理指南,氣管插管比較了清醒插管與全身麻醉誘導(dǎo)后插管、無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)建立氣道通氣、是否采用可視喉鏡輔助插管、是否保留自主呼吸無(wú)法判定哪一種更具優(yōu)勢(shì)而特

8、別推薦首次將視頻喉鏡作為基本的氣道處理工具之一麻醉前預(yù)先給予純氧3 min可較好維持插管期間氧飽和度，其效果與在30s內(nèi)連續(xù)4次深呼吸效果相當(dāng)重申ETCO2監(jiān)測(cè)的必要,美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì),困難氣道管理指南,氣管插管,美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì),困難氣道處理流程,困難氣道管理指南,氣管拔管清醒拔管比意識(shí)恢復(fù)前拔管略有優(yōu)勢(shì)強(qiáng)調(diào)應(yīng)依據(jù)手術(shù)、患者情況及麻醉醫(yī)師水平與偏好，應(yīng)考慮拔管后無(wú)法通氣的不良影響建議對(duì)困難氣道患者應(yīng)用氣管探條(氣管導(dǎo)管交換

9、導(dǎo)管),美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì),困難氣道管理指南,美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì),與上一版相比，本次指南對(duì)聲門(mén)上通氣裝置、視頻喉鏡在困難氣道處理中的作用尤為看重在麻醉誘導(dǎo)與建立人工氣道過(guò)程中，著重強(qiáng)調(diào)全程給氧的重要性,手術(shù)室火災(zāi)預(yù)防和管理指南,（American Society of Anesthesiologists, ASA, 2013）,手術(shù)室火災(zāi)預(yù)防和管理指南,手術(shù)室火災(zāi)定義指發(fā)生于接受麻醉的患者身上或周?chē)幕馂?zāi)，包括手術(shù)火災(zāi)、氣道火災(zāi)、呼吸回

10、路內(nèi)火災(zāi)強(qiáng)調(diào)應(yīng)對(duì)所有麻醉醫(yī)師進(jìn)行火災(zāi)安全教育，麻醉醫(yī)師與手術(shù)室團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)參加定期消防演練,美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì),旨在鑒別發(fā)現(xiàn)易發(fā)火災(zāi)的場(chǎng)所，從如何預(yù)防火災(zāi)及降低相關(guān)不良后果等角度進(jìn)行了建議,手術(shù)室火災(zāi)預(yù)防和管理指南,應(yīng)待易燃消毒液充分干燥后鋪設(shè)消毒巾，以最大程度減少消毒巾下及手術(shù)部位處富氧空氣積聚對(duì)激光操作類(lèi)手術(shù)應(yīng)使用抗激光灼燒的氣管導(dǎo)管，導(dǎo)管套囊內(nèi)應(yīng)注入含有染料染色的生理鹽水以作提示每次使用激光前手術(shù)醫(yī)師有義務(wù)提醒麻醉醫(yī)師應(yīng)盡量降低吸

11、入氧濃度但應(yīng)避免缺氧，停用氧化亞氮,美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì),手術(shù)室火災(zāi)預(yù)防和管理指南,對(duì)應(yīng)用中或深度鎮(zhèn)靜、存在起火源的頭面頸部手術(shù)，外科醫(yī)師應(yīng)與麻醉醫(yī)師制定合理計(jì)劃，降低FiO2，但應(yīng)避免缺氧對(duì)氣道及呼吸回路火災(zāi)盡快移除氣管導(dǎo)管停止所有氣體供給去除氣道內(nèi)易燃或可燃材料，灌注生理鹽水通過(guò)面罩重新建立通氣或氣管插管支氣管鏡評(píng)估氣道內(nèi)有無(wú)殘留物留存，并制定下一步診療計(jì)劃,美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì),圍術(shù)期嚴(yán)重出血管理指南,（European So

12、ciety of Anesthesiology, ESA,2013）,圍術(shù)期嚴(yán)重出血管理指南,對(duì)擇期手術(shù)患者而言，系統(tǒng)了解患者出血史、用藥史，比常規(guī)出、凝血五項(xiàng)檢查更有助于評(píng)估患者凝血狀況既往出血史的患者實(shí)施血小板功能檢測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)患者，建議術(shù)前4～8周評(píng)估患者是否存在貧血，并明確貧血原因,歐洲麻醉學(xué)會(huì),系統(tǒng)總結(jié)近20年圍手術(shù)期輸血實(shí)踐，以期最大限度減少圍手術(shù)期患者出血，指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理用血,圍術(shù)期嚴(yán)重出血管理指南,積極實(shí)時(shí)優(yōu)化心臟前

13、負(fù)荷，避免過(guò)多液體輸注出現(xiàn)嚴(yán)重出血時(shí)，不推薦將CVP、PAWP作為指導(dǎo)液體治療的指標(biāo)，而應(yīng)考慮動(dòng)態(tài)評(píng)估液體反應(yīng)性或無(wú)創(chuàng)CO患者出現(xiàn)活動(dòng)性出血時(shí)，建議將目標(biāo)Hb維持于70～90g/L，積極測(cè)量Hct、Hb、乳酸及BE水平，以反映組織灌注、氧合及出血?jiǎng)討B(tài)變化,歐洲麻醉學(xué)會(huì),術(shù)中管理,圍術(shù)期嚴(yán)重出血管理指南,自體血回輸建議行體外循環(huán)的心臟手術(shù)患者，采用自體血回輸方案，但反對(duì)術(shù)中分離制備富含血小板的血漿回輸對(duì)創(chuàng)傷較大的骨科手術(shù)建議采用自

14、體血回輸氨甲環(huán)酸（20～25mg/kg）被確證可減少多種手術(shù)的圍手術(shù)期出血及輸血需求,歐洲麻醉學(xué)會(huì),術(shù)中管理,凝血功能異?；颊邊^(qū)域麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南,(Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland，AAGBI；Obstetric Anaesthetists’ Association；Regional Anaesthesia UK，聯(lián)合發(fā)布于2013）,凝血功能異

15、常患者區(qū)域麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南,凝血功能異?；颊咝凶倒軆?nèi)麻醉和外周神經(jīng)阻滯時(shí)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整凝血功能的藥物推薦產(chǎn)科凝血功能異常患者行區(qū)域麻醉的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)特殊情況下（創(chuàng)傷、膿毒癥或大量輸血等）對(duì)凝血功能異常患者行區(qū)域麻醉的風(fēng)險(xiǎn),對(duì)凝血功能異?；颊邔?shí)施區(qū)域麻醉時(shí)，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師操作,施行椎管內(nèi)麻醉抗凝藥物調(diào)整,,,,凝血異?；颊呱窠?jīng)阻滯風(fēng)險(xiǎn)性,非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期心血管評(píng)估和管理指南（2014）,心血管評(píng)估和管理指南,2014ESC/

16、ESA非心臟手術(shù)指南：心血管評(píng)估和管理首版發(fā)布于2009年2014ACC/AHA非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期心血管評(píng)估和管理指南首版于2007年發(fā)布2009年就β受體阻滯劑圍術(shù)期應(yīng)用更新,心血管評(píng)估和管理指南,美國(guó)指南著重強(qiáng)調(diào)患者圍術(shù)期的最佳管理需手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、初級(jí)保健醫(yī)師及患者多方有效溝通，以完成共同決策在對(duì)圍手術(shù)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估上，美國(guó)指南所提供建議更為專(zhuān)業(yè)化、復(fù)雜化，同時(shí)強(qiáng)調(diào)在遵循指南基礎(chǔ)上注重個(gè)體化,心血管評(píng)估和管理指南,

17、歐洲指南制定了下述五項(xiàng)臨床風(fēng)險(xiǎn)因素：缺血性心臟病(心絞痛和/或陳舊性心肌梗死)心力衰竭卒中和短暫性腦缺血發(fā)作腎功能不全肌酐＞170µmol/L或肌酐清除率＜60ml/min/1.73m2需胰島素治療的糖尿病,心血管評(píng)估和管理指南,美國(guó)指南定義了一些概念：Emergency procedure: < 6 hUrgency procedure:

18、 6~24 hTime-sensitive procedure: 1~6 wElective procedure: up to 1 yearLow-risk procedure: MACE < 1%Elevated risk procedure: MACE ≥ 1%,心血管評(píng)估和管理指南,美國(guó)指南詳盡地討論臨床風(fēng)險(xiǎn)因素：冠狀動(dòng)脈疾?。篗I時(shí)間（60

19、d/6M）、年齡（55/65/70）、心力衰竭：活動(dòng)性、EF<30%、癥狀與體征、鈉尿肽心肌?。合拗菩?、肥厚梗阻性等瓣膜性心臟病：超聲（一年未查或表現(xiàn)改變）、治療 各類(lèi)評(píng)價(jià)心律失常與傳導(dǎo)異常：包括心臟植入式電子裝置肺血管疾病：長(zhǎng)期用藥、專(zhuān)家評(píng)價(jià)成人先天性心臟?。河绕錁O高危：發(fā)紺、心衰、肺高壓等,心血管評(píng)估和管理指南,美國(guó)指南：預(yù)測(cè)非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期

20、MACE風(fēng)險(xiǎn)的一些方法有效圍手術(shù)期MACE低危的患者，術(shù)前不建議進(jìn)一步檢查運(yùn)動(dòng)能力與功能能力：METs等其它術(shù)前檢查：ECG、LV功能、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、藥物應(yīng)激、 冠脈造影,心血管評(píng)估和管理指南,長(zhǎng)期服用低劑量阿司匹林的患者接受非心臟手術(shù)是否繼續(xù)服用阿司匹林仍有爭(zhēng)議，建議宜個(gè)體化取決于權(quán)衡圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)與血栓形成引起的嚴(yán)重心血管事件并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)脊柱手術(shù)、某些神經(jīng)外科手

21、術(shù)或眼科手術(shù)的患者，建議停用阿司匹林至少 7d冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后患者最好完成雙聯(lián)抗血小板治療療程后手術(shù)，手術(shù)期間盡可能不停用阿司匹林,阿司匹林,心血管評(píng)估和管理指南,冠狀血管支架置入后數(shù)周內(nèi)停用DAPT以接受手術(shù)的患者，其圍手術(shù)期支架血栓形成相關(guān)的死亡率高達(dá)20%只接受球囊擴(kuò)張成形術(shù)的患者，擇期非心臟手術(shù)可在介入治療2周后進(jìn)行，阿司匹林應(yīng)連續(xù)服用金屬裸支架(BMS)置入的穩(wěn)定型冠心病患者接受擇期非心臟手術(shù)，建議DAPT應(yīng)至少持續(xù)

22、4周，最好3個(gè)月，且手術(shù)期間盡可能不停用阿司匹林,冠脈支架與抗凝治療,（歐洲指南）,心血管評(píng)估和管理指南,第一代（紫杉醇）與新一代（依維莫司等）藥物洗脫支架(DES)置入后的穩(wěn)定型冠心病患者接受擇期非心臟手術(shù)前，建議DAPT時(shí)間分別為12個(gè)月和6個(gè)月ACS患者，無(wú)論置入何種支架，建議其接受擇期非心臟手術(shù)前DAPT時(shí)間為12個(gè)月若手術(shù)不能延期更長(zhǎng)時(shí)間時(shí)，建議BMS、新一代DES置入后患者接受該手術(shù)前DAPT的最短時(shí)間分別為1個(gè)月、3個(gè)

23、月,冠脈支架與抗凝治療,（歐洲指南）,心血管評(píng)估和管理指南,無(wú)論DES置入時(shí)間，應(yīng)該繼續(xù)單一的抗血小板療法（首選阿司匹林）目前建議置入支架數(shù)日內(nèi)必須接受手術(shù)的患者術(shù)前停用氯吡咯雷和替卡格雷5d、普拉格雷7d支架血栓形成的極高危患者，應(yīng)考慮采用靜脈可逆性糖蛋白抑制劑進(jìn)行橋接療法（bridging theray）應(yīng)避免采用低分子量肝素作為橋接療法手術(shù)后盡早恢復(fù)DAPT，如盡可能應(yīng)在48h內(nèi)接受抗血小板療法的患者在圍手術(shù)期出現(xiàn)過(guò)多或

24、致命性出血，建議輸注血小板,冠脈支架與抗凝治療,（歐洲指南）,心血管評(píng)估和管理指南,球囊擴(kuò)張的患者，擇期非心臟手術(shù)可在介入治療后 14 dBMS置入的患者，擇期非心臟手術(shù)可在介入治療 30~45 d后進(jìn)行，并繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林對(duì)于DES，建議擇期非心臟手術(shù)宜在DES介入治療12個(gè)月后進(jìn)行(Ⅰ，B)若延遲手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于心肌缺血或支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)，可考慮DES介入治療6個(gè)月后進(jìn)行(Ⅱb，B)若患者在置入BMS或DMS后4~6周內(nèi)需接

25、受非心臟緊急手術(shù)，美國(guó)指南建議應(yīng)繼續(xù)DAPT治療，除非出血風(fēng)險(xiǎn)大于支架血栓形成,冠脈介入與抗凝治療,（美國(guó)指南）,心血管評(píng)估和管理指南,停用抗血小板藥物治療的決策需個(gè)體化，需由麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、心臟專(zhuān)科醫(yī)師及患者在評(píng)估出血與支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)上決定必須暫停使用氯吡格雷等P2Y12血小板受體拮抗劑，建議盡可能繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林，并術(shù)后盡早恢復(fù)此類(lèi)緊急手術(shù)應(yīng)在可快速實(shí)施心臟介入治療的醫(yī)院進(jìn)行,冠脈支架與抗凝治療,（美國(guó)指南）,心血管評(píng)估

26、和管理指南,建議對(duì)服用維生素K拮抗劑(VKA)的患者術(shù)前3~5d停用，并每日監(jiān)測(cè)直至 INR ≤ 1.5LMWH或普通肝素作為橋接療法應(yīng)在停用VKA后1d開(kāi)始，根據(jù)患者血栓形成危險(xiǎn)程度皮下給予治療劑量（2次/日）或預(yù)防劑量（1次/日）手術(shù)前至少12h停止應(yīng)用LMWH術(shù)后1~2d恢復(fù)術(shù)前劑量的LMWH或普通肝素(直至INR恢復(fù)治療水平)，VKA也應(yīng)于術(shù)后1~2d恢復(fù)使用,抗凝治療與手術(shù)出血,（歐洲指南）,權(quán)衡抗凝與手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)的利弊

27、,心血管評(píng)估和管理指南,服用維生素K拮抗劑(VKA) 患者暫停VKA并推薦口服或靜注 2.5~5 mg維生素K，6~12 h后起效若需加快INR的恢復(fù)，推薦在應(yīng)用維生素K基礎(chǔ)上予以新鮮冰凍血漿或凝血酶原復(fù)合物,抗凝治療與手術(shù)出血,（歐洲指南）,急診手術(shù),心血管評(píng)估和管理指南,使用普通肝素抗凝患者停用4h后凝血功能恢復(fù)正常若需緊急拮抗，可予以魚(yú)精蛋白使用低分子量肝素患者停用至少8h后凝血功能可逐漸恢復(fù)可予以魚(yú)精蛋白緊急拮抗,

28、抗凝治療與手術(shù)出血,（歐洲指南）,急診手術(shù),心血管評(píng)估和管理指南,非VKA直接抗凝藥(NOAC)包括直接凝血酶抑制劑和直接X(jué)a 抑制劑，其正常出血風(fēng)險(xiǎn)患者可在術(shù)前2~3個(gè)藥物半衰期停藥，高出血風(fēng)險(xiǎn)患者則需術(shù)前4~5個(gè)藥物半衰期停藥患者術(shù)后應(yīng)待手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)消除或術(shù)后1~2d恢復(fù)NOAC使用無(wú)特異性拮抗劑，根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)及征象予以對(duì)癥處理凝血酶原復(fù)合物、重組Ⅶa因子,抗凝治療與手術(shù)出血,（歐洲指南）,心血管評(píng)估和管理指南,歐美二份指南

29、均指出：非心臟手術(shù)前1d或1d之內(nèi)給予β受體阻滯劑可預(yù)防非致命性心肌梗死顯著增加卒中、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩及死亡風(fēng)險(xiǎn)下調(diào)β受體阻滯劑圍術(shù)期應(yīng)用的推薦等級(jí),β受體阻滯劑,減少30天非致死性MI,增加30天腦卒中率,增加30天在院死亡率,心血管評(píng)估和管理指南,圍術(shù)期應(yīng)用要點(diǎn)若近期正服用β受體阻滯劑，推薦術(shù)前繼續(xù)服用(Ⅰ,B)若存在兩個(gè)以上風(fēng)險(xiǎn)因素或 ASA 評(píng)分≥3，可術(shù)前β受體阻滯劑治療(Ⅱb,B)糖尿病、心力衰竭、冠狀動(dòng)脈疾病、

30、腎功能不全、腦血管事件若患缺血性心臟病或心肌缺血，可考慮術(shù)前β受體阻滯劑治療(Ⅱb,B),β受體阻滯劑,心血管評(píng)估和管理指南,圍術(shù)期應(yīng)用要點(diǎn)：考慮阿替洛爾或比索洛爾作為非心臟手術(shù)患者的術(shù)前口服用藥(Ⅱb,B)不推薦術(shù)前使用大劑量β受體阻滯劑治療(Ⅲ,C)不推薦接受低危手術(shù)患者術(shù)前使用β受體阻滯劑治療(Ⅲ,C),β受體阻滯劑,心血管評(píng)估和管理指南,麻醉及術(shù)中管理對(duì)非心臟手術(shù)患者使用吸入或靜脈麻醉藥均可，取決于多種因素圍術(shù)期緊急

31、使用TEE有助發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的原因?qū)Ψ切呐K手術(shù)患者，靜脈預(yù)防性使用硝酸甘油無(wú)法有效改善心肌缺血,心血管評(píng)估和管理指南,麻醉及術(shù)中管理對(duì)高危患者，檢測(cè)B型利鈉肽、高敏感性肌鈣蛋白可提高風(fēng)險(xiǎn)分層水平應(yīng)避免術(shù)中低血壓(MAP＜60mmHg)累計(jì)時(shí)間超過(guò) 30 min若無(wú)禁忌證，可考慮以椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛作為腹主動(dòng)脈開(kāi)腹術(shù)后鎮(zhèn)痛方式避免使用非甾體抗炎藥(尤其是 COX-2 抑制劑)作為缺血性心臟病或卒中患者一線鎮(zhèn)痛藥物,日間手術(shù)后惡心

32、嘔吐(PONV)管理指南,(Society for Ambulatory of Anaesthesia，2014),術(shù)后惡心嘔吐(PONV)管理指南,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：年齡＜50歲患者PONV風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（4+1項(xiàng)因子）與其他普外科手術(shù)相比，膽囊切除術(shù)、婦科手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)PONV發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高兒童PONV發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)包括手術(shù)時(shí)間＞30min，年齡＞3歲，斜視手術(shù)，本人或父母曾發(fā)生PONV,Risk score for PONV in adul

33、ts,Simplified Risk Score for PONV in Children,術(shù)后惡心嘔吐(PONV)管理指南,預(yù)防處理：對(duì)PONV風(fēng)險(xiǎn)增加的兒童，應(yīng)預(yù)防性予止吐藥若預(yù)防性藥物未有效避免PONV發(fā)生，應(yīng)予止吐藥治療在降低麻醉相關(guān)基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn),術(shù)后惡心嘔吐(PONV)管理指南,預(yù)防處理：對(duì)中度風(fēng)險(xiǎn)患者，建議采用1~2種干預(yù)措施5-HT3受體拮抗劑、NK-1受體拮抗劑、激素（地塞米松）、丁酰苯、抗組胺藥音樂(lè)、異丙醇、非

34、吸煙患者給予尼古丁貼劑、術(shù)中胃腸減壓、質(zhì)子泵抑制等無(wú)效術(shù)畢前給予小劑量咪達(dá)唑侖（2mg）可減少PONV,術(shù)后惡心嘔吐(PONV)管理指南,預(yù)防處理：對(duì)高度風(fēng)險(xiǎn)成人，建議預(yù)防性采用聯(lián)合治療(≥2種措施),術(shù)后惡心嘔吐(PONV)管理指南,預(yù)防處理：對(duì)高度風(fēng)險(xiǎn)小兒，建議預(yù)防性采用聯(lián)合治療(≥2種措施),阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA) 患者圍術(shù)期管理指南,（American Society of Anesthesiologists, A

35、SA，2014）,OSA患者圍術(shù)期管理,新指南適用于住院及門(mén)診手術(shù)患者，適用于兒童及成人,術(shù)中管理淺表手術(shù)考慮應(yīng)用局部麻醉藥或外周神經(jīng)阻滯劑若輔以鎮(zhèn)靜，應(yīng)描計(jì)二氧化碳以監(jiān)測(cè)通氣全身麻醉可保證氣道安全，優(yōu)于無(wú)安全氣道保證的深度鎮(zhèn)靜采取清醒拔管技術(shù)，在拔管前確認(rèn)神經(jīng)肌肉阻滯效應(yīng)完全消失,OSA患者圍術(shù)期管理,術(shù)后管理盡量避免全身性應(yīng)用阿片類(lèi)藥物，考慮區(qū)域鎮(zhèn)痛 若應(yīng)用患者自控阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛，應(yīng)避免或謹(jǐn)慎應(yīng)用持續(xù)背景輸注患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，應(yīng)

36、避免將患者直接轉(zhuǎn)入無(wú)監(jiān)測(cè)條件環(huán)境，除外排除術(shù)后呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)為確定患者呼吸室內(nèi)空氣時(shí)時(shí)可維持氧飽和度，呼吸功能監(jiān)測(cè)應(yīng)在無(wú)刺激環(huán)境(如患者休息時(shí))進(jìn)行,急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療的麻醉專(zhuān)家共識(shí),（Society for Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care, SNACC， 2014）,急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療,麻醉醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)是血流動(dòng)力學(xué)管理共識(shí)主要包括術(shù)前評(píng)估、麻醉管

37、理、氧合與通氣、血流動(dòng)力學(xué)、液體、術(shù)中監(jiān)測(cè)、抗凝、血糖、鎮(zhèn)靜、并發(fā)癥及術(shù)后管理等方面,術(shù)前評(píng)估由于AIS血管內(nèi)治療的時(shí)間窗有限，麻醉的手術(shù)前評(píng)估應(yīng)該盡快進(jìn)行，避免延遲介入治療麻醉管理建議AIS血管內(nèi)治療時(shí)使用局部麻醉+清醒鎮(zhèn)靜的患者死亡率較低，神經(jīng)學(xué)轉(zhuǎn)歸較好局部麻醉+鎮(zhèn)靜有利于在手術(shù)期間進(jìn)行神經(jīng)學(xué)監(jiān)測(cè)，但患者可能易發(fā)生誤吸、呼吸抑制和不必要體動(dòng),急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療,麻醉管理建議全麻有利于氣道控制，但易有血壓波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，限

38、制干預(yù)期間進(jìn)行神經(jīng)學(xué)監(jiān)測(cè)下列情況施行全麻建議對(duì)因醫(yī)學(xué)原因而插管的患者建議對(duì)不合作患者和大部分后循環(huán)卒中患者對(duì)氣道受保護(hù)的合作患者進(jìn)行局部麻醉+鎮(zhèn)靜和全麻均可,急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療,給氧和通氣管理建議建議對(duì)下列患者行氣管內(nèi)插管：出現(xiàn)意識(shí)障礙或腦干功能障礙的體征且氣道保護(hù)性反射能力變?nèi)踅槿胫委熐皭盒暮停ɑ颍﹪I吐嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥鎮(zhèn)靜狀態(tài)下氣道梗阻逐步增加FiO2，使SpO2>92%，PaO2>60

39、 mmHg；調(diào)整通氣，維持全麻下正常PaCO2在程序性鎮(zhèn)靜過(guò)程中，避免呼吸抑制和高碳酸血癥,急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療,圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)管理建議維持SBP>140 mmHg（輸液和血管升壓藥）且<180 mm Hg，DBP<105 mm Hg麻醉誘導(dǎo)期間不允許血壓急劇下降至<140 mm Hg液體管理建議避免使用含葡萄糖液體，除非治療血糖水平<50 mg/dL體溫管理建議維持體溫在35~37℃

40、,急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療,妊娠期心搏驟停管理的共識(shí)聲明（2014）,妊娠期心搏驟停管理,在2010年版《國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》基礎(chǔ)上，著重就孕婦妊娠期心搏驟停制定管理流程,,妊娠期心搏驟停管理,在胸外按壓技術(shù)中，妊娠晚期患者其按壓位置應(yīng)在胸骨相應(yīng)位置上移2~3 cm在體位擺放上，為使因妊娠子宮靜脈回流和心排出量造成的下腔靜脈壓迫效應(yīng)最小化，推薦子宮左側(cè)移位心臟除顫對(duì)胎兒安全，所需能量設(shè)置不需改變,妊娠期心搏驟停管理,腎

41、上腺素、胺碘酮等對(duì)產(chǎn)婦并非禁忌若懷疑心搏驟停由局麻藥中毒引起，推薦使用脂肪乳劑首次沖擊量：20%脂肪乳1.5 mL/kg理想體重 (70kg成人100 mL)維持：0.25 mL/min/kg理想體重，持續(xù)至少 10min若循環(huán)未穩(wěn)定，再次給予沖擊量，最大量為30min內(nèi)10mL/kg,妊娠期心搏驟停管理,啟動(dòng)基礎(chǔ)生命支持同時(shí)，就應(yīng)聯(lián)系新生兒團(tuán)隊(duì)，以免延誤應(yīng)實(shí)施快速胎兒分娩，若經(jīng)陰式分娩不可行，應(yīng)實(shí)施剖宮產(chǎn)，在繼續(xù)行心肺復(fù)蘇術(shù)

42、基礎(chǔ)上盡快完成（5min）強(qiáng)調(diào)不推薦將產(chǎn)房、急診科或ICU的心搏驟停產(chǎn)婦轉(zhuǎn)移至手術(shù)室，應(yīng)就地心肺復(fù)蘇,老年患者圍術(shù)期監(jiān)測(cè)治療指南,(Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland，AAGBI, 2014),老年患者圍術(shù)期監(jiān)測(cè)治療指南,指南認(rèn)為，老年患者圍術(shù)期處理應(yīng)強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作，又應(yīng)個(gè)體化治療強(qiáng)烈推薦老年病學(xué)家參與圍術(shù)期處理目標(biāo)是及時(shí)、有效地優(yōu)化決策，避免術(shù)后并發(fā)

43、癥,該指南著重指出，老年患者術(shù)后譫妄、疼痛發(fā)生率高，但其診斷與處理不足針對(duì)老年尤其是高齡患者的圍術(shù)期處理及監(jiān)護(hù)研究仍偏少，指南強(qiáng)烈建議麻醉醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)參與，為圍術(shù)期老年患者綜合管理做出貢獻(xiàn),老年患者圍術(shù)期監(jiān)測(cè)治療指南,循環(huán)休克與血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)共識(shí),(European Society of Intensive Care Medicine，ESICM, 2014),休克與血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)共識(shí),其主要更新內(nèi)容：定義：用“循環(huán)休克”一詞取代“

44、休克”，是指危及生命的急性循環(huán)功能障礙，伴有細(xì)胞的氧利用障礙（未分級(jí)）治療上建議休克復(fù)蘇時(shí)對(duì)目標(biāo)血壓進(jìn)行個(gè)體化 （1B）推薦初始血壓目標(biāo)為MAP ≥ 65 mmHg（1C）未能控制的出血患者，如沒(méi)有重度顱腦損傷，建議較低的目標(biāo)血壓（2C）對(duì)于有高血壓病史的感染患者，以及升高血壓后病情改善的患者，建議采用較高的MAP（2B）,休克與血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)共識(shí),建議動(dòng)態(tài)觀測(cè)輸液反應(yīng)性（原不推薦）（1B）決定進(jìn)行輸液治療時(shí)，推薦進(jìn)行快速補(bǔ)液

45、試驗(yàn)（1C）即使對(duì)于輸液有反應(yīng)的患者，建議謹(jǐn)慎地進(jìn)行輸液治療，尤其是血管內(nèi)充盈壓或血管外肺水已經(jīng)升高的患者 （未分級(jí)）,休克與血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)共識(shí),由07版的不推薦常規(guī)CO監(jiān)測(cè)而更改為：臨床檢查不能明確診斷時(shí)，推薦進(jìn)行進(jìn)一步的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估（如心功能評(píng)價(jià)）以確定休克類(lèi)型（未分級(jí)）需要進(jìn)一步血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估時(shí)，建議采用心臟超聲作為初始評(píng)估休克類(lèi)型的優(yōu)先選擇（2B）心臟超聲可用于休克時(shí)心功能的連續(xù)評(píng)估病情復(fù)雜的病例，建議應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管

46、或經(jīng)肺熱稀釋法確定休克類(lèi)型(2C),休克與血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)共識(shí),由07版的不推薦常規(guī)CO監(jiān)測(cè)而更改為：對(duì)初始治療有反應(yīng)，不推薦常規(guī)測(cè)定CO（1C）對(duì)初始治療沒(méi)有反應(yīng)，推薦測(cè)定CO和SV以評(píng)估患者對(duì)液體治療或強(qiáng)心藥物的反應(yīng)（1C）建議休克期間連續(xù)評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)(1C)不推薦在休克患者常規(guī)使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管(1A)建議頑固性休克及右心功能不全患者使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管(2C)重度休克患者，尤其是伴有ARDS患者，建議使用經(jīng)肺熱稀釋法或肺動(dòng)

47、脈導(dǎo)管,危重病患者液體選擇國(guó)際共識(shí),(acute dialysis quality initiative group, ADQI),危重病患者液體選擇,無(wú)證據(jù)表明表明何種液體在危重病患者中具有優(yōu)越性羥乙基淀粉增加嚴(yán)重感染及感染性休克患者腎臟替代治療使用率，但不影響患者生存率與平衡鹽溶液相比，含氯晶體液可能造成高氯血癥和代謝性酸中毒，但不影響患者生存率,啟發(fā)與總結(jié),中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)對(duì)麻醉學(xué)臨床實(shí)踐的相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R(shí)進(jìn)行了系統(tǒng)制