pbl討論分析資料

1、臨床PBL討論分析,重癥肌無(wú)力,臨本2班第三小組,重癥肌無(wú)力,重癥肌無(wú)力(myasthenia gravis，MG)是乙酰膽堿受體抗體(AchR-Ab)介導(dǎo)的、細(xì)胞免疫依賴的和補(bǔ)體參與的神經(jīng)-肌肉接頭(NMJ)處傳遞障礙的自身免疫性疾病，病變主要累及NMJ突觸后膜上乙酰膽堿受體(acetylcholinergic receptor，AChR)。本病應(yīng)稱為獲得性自身免疫性重癥肌無(wú)力，通常簡(jiǎn)稱重癥肌無(wú)力。 20世紀(jì)70年代由于煙堿型乙酰膽堿

2、受體(nAchR)能夠從電魚(yú)放電器得到提純，以及同位素標(biāo)記蛇毒α-神經(jīng)毒素放射免疫分析的應(yīng)用，發(fā)病機(jī)制的研究取得了突破性進(jìn)展，國(guó)內(nèi)外證實(shí)MG主要是橫紋肌肌膜煙堿型乙酰膽堿受體(nAchR)自體免疫性疾病?；静±碜兓峭挥|后膜表面面積減少、nAchR含量降低。臨床特征是骨胳肌活動(dòng)時(shí)容易疲勞，休息或用膽堿酯酶抑制藥可以緩解。受累肌肉的分布因人因時(shí)而異，而并非某一神經(jīng)受損時(shí)出現(xiàn)的麻痹表現(xiàn)。,病例:,患者黃某，男性，21歲，農(nóng)民，住院號(hào)為47

3、89，主因雙眼瞼下垂、復(fù)視6個(gè)月，加重伴四肢無(wú)力2周于2002年12月12日收入院?；颊呔売?個(gè)月前麥?zhǔn)諘r(shí)過(guò)度勞累后出現(xiàn)雙側(cè)眼瞼下垂、復(fù)視，晨輕暮重，休息后減輕，勞累后加重。于湖南省湘雅醫(yī)院就診，行新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性，診斷為“重癥肌無(wú)力”，予溴吡斯的明60 mg，每日三次口服，病情好轉(zhuǎn)后自行停服，2周前感冒后病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)四肢無(wú)力，行走困難，雙上肢抬舉費(fèi)力，為進(jìn)一步系統(tǒng)治療，來(lái)我院住院治療。入院時(shí)主癥：雙眼瞼下垂，眼球活動(dòng)不靈活，復(fù)

4、視，四肢無(wú)力，行走困難，雙上肢抬舉費(fèi)力，畏寒肢冷，腰膝酸軟，神倦懶言，無(wú)咀嚼、嗆咳、呼吸及吞咽困難，納可，夜寐安，二便調(diào)。既往無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)高血壓、糖尿病及冠心病史，無(wú)外傷、精神病及藥物過(guò)敏史，家族中無(wú)同類病患者。,名詞解釋,低頻電刺激衰減明顯：一般以15%作為波幅遞減正常范圍的最高限高頻無(wú)遞增：波幅上升75%為可疑，上升100%以上為異常ⅡA型：輕度全身型（30%）；進(jìn)展緩慢，無(wú)危象，可合并眼肌受累，對(duì)藥物敏感痿證：

5、筋骨痿軟，肌肉痩削，皮膚麻木，手足不用的一類疾患，是肢體筋脈弛緩軟弱廢用的病證眼瞼下垂：眼瞼俗稱眼皮。眼瞼下垂通常指的是上眼瞼下垂，即上瞼下垂，表現(xiàn)為上眼瞼部分或完全不能抬起，致上眼瞼下緣遮蓋角膜上緣過(guò)多，從而使病眼的眼裂顯得較正常眼裂小。,,入院后查體：T36.7℃、P86次/分、R19次/分、BP120/78mmHg，雙眼瞼下垂，眼球活動(dòng)不靈活，瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)咬肌及顳肌力可，　　　雙上肢肌力Ⅲ級(jí)，肌張力可，肘腱

6、反射（+），Hoffmann sign（-）?！　　‰p下肢肌力Ⅳ級(jí)，肌張力可，跟、膝腱反射（+），Babinski sign（-），踝陣攣（-），深淺感覺(jué)未見(jiàn)明顯異常?！　　〖‰妶D示：低頻電刺激衰減明顯，高頻無(wú)遞增；　　　新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性；肌疲勞試驗(yàn)陽(yáng)性；　　　胸腺CT示：未見(jiàn)異常；　　　血、尿、便常規(guī)正常；　　　心電圖正常；肝腎功能正常；　　　空腹血糖正常；　　　髖關(guān)節(jié)X光片正常；(骨頭正常)　　　乙酰膽堿受體抗體待

7、回報(bào)。 　　　根據(jù)其典型的臨床癥狀、肌電圖、新斯的明試驗(yàn)、肌疲勞試驗(yàn)，西醫(yī)診斷為“重癥肌無(wú)力（ⅡA型）”。中醫(yī)診斷為“痿證（奇陽(yáng)虧虛型）”。,,行新斯的明試驗(yàn)：重癥肌無(wú)力藥物試驗(yàn)。注射一定劑量的新斯的明相關(guān)藥物比如溴吡斯的明，肌肉無(wú)力癥狀有明顯緩解，停藥后癥狀又加重則基本說(shuō)明是乙酰膽堿能受體或者是神經(jīng)肌肉接頭病變，即重癥肌無(wú)力。T36.7℃：體溫36.7攝氏度。對(duì)大多數(shù)正常人來(lái)說(shuō)，口腔體溫范圍在36.7℃～37.7℃之間

8、(而37.19℃僅是一個(gè)平均值)，腋窩溫度范圍在36.0℃～37.4℃，直腸溫度范圍在36.9 ℃ ～37.9℃。P86次/分：脈率每分鐘86次。正常人脈搏跳動(dòng)每分鐘60-100次。R19次/分：呼吸頻率每分鐘19次。正常成年人每分鐘呼吸16～20次。BP120/78mmHg：血壓120/78mmHg。一般正常人每日血壓波動(dòng)在2.7—4.0千帕(20—30毫米汞柱)范圍內(nèi)。,討論問(wèn)題,1.重癥肌無(wú)力的發(fā)病機(jī)制與病因是什么？2.重

9、癥肌無(wú)力的臨床表現(xiàn)，特點(diǎn)及分型？3.重癥肌無(wú)力的診斷依據(jù)？4.治療重癥肌無(wú)力的藥物有哪些？5.重癥肌無(wú)力會(huì)遺傳嗎？6.重癥肌無(wú)力與胸腺瘤的關(guān)系？7.重癥肌無(wú)力治療有何新進(jìn)展？,重癥肌無(wú)力的發(fā)病機(jī)制與病因是什么？,重癥肌無(wú)力的病因主要有三種1. 免疫系統(tǒng)異常。重癥肌無(wú)力是一種自身免疫系統(tǒng)疾病，因此，病人的免疫系統(tǒng)一定是不正常的。臨床研究發(fā)現(xiàn)，本病患者體內(nèi)許多免疫指標(biāo)異常，經(jīng)治療后臨床癥狀消失但異常的免疫指標(biāo)卻不見(jiàn)改變，這也許是

10、本病病情不穩(wěn)定，容易復(fù)發(fā)的一個(gè)重要因素。,,2. 遺傳。重癥肌無(wú)力是一種可以遺傳的疾病，有家族史的人患此病的可能性很大。近年來(lái)許多自身免疫疾病研究發(fā)現(xiàn)，它們不僅與主要組織相容性抗原復(fù)合物基因有關(guān)而且與非相容性抗原復(fù)合物基因，如T細(xì)胞受體、免疫球蛋白、細(xì)胞因子、凋亡等基因有關(guān)。,,,3. 外因。這里所指的外因主要是指環(huán)境、飲食等因素。臨床發(fā)現(xiàn)，某些環(huán)境因素如環(huán)境污染造成免疫力下降;過(guò)度勞累造成免疫功能紊亂;病毒感染或使用氨基糖苷類抗生

11、素或D—青霉素胺等藥物誘發(fā)某些基因缺陷等重癥肌無(wú)力原因。,,病理,1.肌纖維 ①局灶性炎性變。 ②肌纖維間、小血管周圍可見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，稱為淋巴溢現(xiàn)象。 ③散在的失神經(jīng)性肌萎縮。2.神經(jīng)肌肉接頭 電鏡下可見(jiàn)突觸間隙增寬，突觸后膜皺褶減少 。,臨床表現(xiàn),任何年齡的兩性均可發(fā)病，女性略多

12、于男性 。發(fā)病高峰：第一個(gè)高峰為20—40歲，以女性多見(jiàn)；第二個(gè)高峰為40—60歲，以男性多見(jiàn)，多伴胸腺瘤。 全身骨骼肌均可受累，但以腦神經(jīng)支配的肌肉（眼外肌，面肌，延髓?。┦芾圯^脊神經(jīng)支配的肌肉更多見(jiàn)。,臨床特點(diǎn),受累肌極易疲勞，連續(xù)收縮后無(wú)力明顯加重，經(jīng)短時(shí)休息后好轉(zhuǎn) 。肌無(wú)力癥狀易波動(dòng)，晨輕暮重。妊娠、感冒、精神刺激等均可使癥狀加重。 受累骨骼肌無(wú)力的范圍不能按神經(jīng)分布解釋。,臨床分型,Osserman分型III型：重癥

13、激進(jìn)型 癥狀危重，發(fā)展迅速，在數(shù)周至數(shù)月達(dá)到高峰，有呼吸危象。藥效差，死亡率高。 IV型：遲發(fā)重癥型 癥狀同III型，從I型發(fā)展為IIA，IIB型，經(jīng)二年以上進(jìn)展期漸發(fā)展而來(lái)。,診斷,依據(jù)：病變主要侵犯骨骼肌、癥狀波動(dòng)性、晨 輕暮重 。 1.疲勞試驗(yàn)：使病肌反復(fù)地收縮，若出現(xiàn)暫時(shí)性 癱瘓或無(wú)力，而休息后逐步恢復(fù)者為陽(yáng)性。 2. 藥物試驗(yàn)

14、：新斯的明最常見(jiàn)?？捎栊滤沟拿?.5-1mg肌肉注射，20-30min癥狀明顯減輕者則為陽(yáng)性。 3. AchR-Ab測(cè)定：高滴度AchR-Ab支持MG診斷。 4.重復(fù)電刺激：低頻重復(fù)電刺激電位波幅遞減 10%以上為陽(yáng)性,治療重癥肌無(wú)力的藥物有哪些？,1. 膽堿酯酶抑制劑：如吡啶斯的明，提高神經(jīng)肌肉之間的連接性能, 可以改善肌力，但不能解除病因。常見(jiàn)的副作用包括：胃腸道不適、流涎流淚、尿頻。2. 皮質(zhì)激素 ：如強(qiáng)的松

15、，這類藥物抑制免疫系統(tǒng)，限制抗體的產(chǎn)生。但長(zhǎng)期使用會(huì)有一些嚴(yán)重的副作用，如骨質(zhì)疏松、體重增加、肥胖、糖尿病、易感染等。3. 免疫抑制劑 ：如硫唑嘌呤，抑制免疫可能會(huì)有嚴(yán)重的副作用，如易感染、肝功能異常、不育、罹癌風(fēng)險(xiǎn)增加等。,危象的處理方法及注意事項(xiàng),一、處理方法：保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開(kāi)人工呼吸機(jī)輔助呼吸新斯的明1mg靜脈滴注控制感染，維持水、電解質(zhì)平衡停用抗膽堿脂酶藥和激素二、注意事項(xiàng)：禁用或慎用下列藥物氨基糖

16、苷類及多粘菌素類抗生素中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑神經(jīng)肌肉阻滯劑和抗心律失常藥,其他療法,血漿置換術(shù) ： 類似透析，使血液流經(jīng)特殊的機(jī)器，濾除抗體。療效維持?jǐn)?shù)周，重復(fù)治療可能需要靜脈置管，有低血壓、出血、過(guò)敏等風(fēng)險(xiǎn)。      靜脈輸注免疫球蛋白  ： 輸入正常抗體，改變免疫反應(yīng)，風(fēng)險(xiǎn)比血漿置換術(shù)和免疫抑制劑低，但起效需要1-2周，療效維持1-2月。副

17、作用較少，如寒戰(zhàn)、頭暈、頭痛、體液增多等。預(yù)防：主要是提高自己的身體素質(zhì),重癥肌無(wú)力會(huì)遺傳嗎?,專家指出，判斷疾病是否遺傳，還要從疾病的病因來(lái)看。重癥肌無(wú)力的發(fā)病原因雖然現(xiàn)在不是很明確，但是確是最具代表性的一種自身免疫性疾病，正是因此，重癥肌無(wú)力有一定的遺傳性，患者體內(nèi)存在易感基因，調(diào)查發(fā)現(xiàn)部分患者有陽(yáng)性家族史?！　?臨床上，一些女性重癥肌無(wú)力患者所生的新生兒會(huì)患有患重癥肌無(wú)力，在出生時(shí)就出現(xiàn)癥狀。常有合并吸吮困難和下咽困難

18、，呼吸困難，眼瞼下垂，面肌無(wú)力等癥狀。家族中有其他重癥肌無(wú)力病人，如兄弟或姊妹，正常女性所生的新生兒為常染色體隱性遺傳，出生時(shí)有嚴(yán)重的呼吸困難和攝食困難，尤以呼吸暫停為特點(diǎn)。根據(jù)遺傳因素的不同，重癥肌無(wú)力的遺傳可分為先天性重癥肌無(wú)力和家族性嬰兒型重癥肌無(wú)力兩種,重癥肌無(wú)力與胸腺瘤的關(guān)系?,胸腺與人體的免疫功能有密切的關(guān)系，而重癥肌無(wú)力主要就是因免疫出現(xiàn)異常而得病的。胸腺位于胸骨后面的胸腔前縱膈內(nèi)，是人體重要的淋巴器官，其功能與免疫緊密相

19、關(guān)。胚胎后期及初生時(shí)，人胸腺約重10-15克，隨年齡增長(zhǎng)，胸腺繼續(xù)發(fā)育，到青春期約30-40克。此后胸腺逐漸退化，淋巴細(xì)胞減少，脂肪組織增多，至老年僅15克?！　?重癥肌無(wú)力和胸腺疾病的關(guān)系特別密切，大部分重癥肌無(wú)力患者都會(huì)出現(xiàn)各種胸腺疾病。90%的重癥肌無(wú)力病人有胸腺異常，約有70%病者伴發(fā)胸腺增生，10-15%的患者伴發(fā)胸腺瘤。部分患者胸腺切除后癥狀明顯改善，AChR抗體的滴度明顯下降，這些現(xiàn)象均表明胸腺與重癥肌無(wú)力相關(guān)。

20、　　 由此可見(jiàn)，重癥肌無(wú)力和胸腺的關(guān)系的確是比較密切的，得了重癥肌無(wú)力之后，在診斷的時(shí)候一定要進(jìn)行胸腺疾病的診斷，因?yàn)榈眯叵偌膊〉目赡苄允呛艽蟮?，如果得上了胸腺疾病，則在治療上要進(jìn)行充分的考慮。,重癥肌無(wú)力治療有何新進(jìn)展？,重癥肌無(wú)力的治療方法1. 手術(shù)治療方法。手術(shù)治療方法就是胸腺或胸腺瘤的切除，但是手術(shù)治療的方法效果不樂(lè)觀，同時(shí)也有一部分的患者手術(shù)后時(shí)間不長(zhǎng)，很可能會(huì)有復(fù)發(fā)的可能性，而且比手術(shù)前更為嚴(yán)重。2. 服用藥物