內(nèi)瘺狹窄與堵塞的處理

1、李菁,動靜脈內(nèi)瘺的護理,目錄,,,,,一、血管通路的特點,01,二、血管通路的分類,02,三、自體動靜脈內(nèi)瘺的護理,03,四、移植血管內(nèi)瘺的護理,04,,目錄,,,,,一、血管通路的特點,01,二、血管通路的分類,02,三、自體動靜脈內(nèi)瘺的護理,03,四、移植血管內(nèi)瘺的護理,04,,,反復使用的血管通路是透析患者的特點，也是長期透析患者的重要薄弱環(huán)節(jié)，無論選擇何種血管通路，都應該具備以下幾個特征：,沒有明顯的并發(fā)癥,不影響和限制患者活動

2、,血流量充分、穩(wěn)定,目錄,,,,,一、血管通路的特點,01,二、血管通路的分類,02,三、自體動靜脈內(nèi)瘺的護理,03,四、移植血管內(nèi)瘺的護理,04,,,,,臨時性血管通路,永久性血管通路,半永久性血管通路（中心靜脈留置導管）,動靜脈直接穿刺,自體動靜脈內(nèi)瘺,移植血管內(nèi)瘺等,臨床將血管通路根據(jù)用途和使用壽命分為兩大類：,目錄,,,,,,一、血管通路的特點,01,二、血管通路的分類,02,三、永久性血管通路的護理,03,四、移植血管內(nèi)瘺

3、的護理,04,五、永久性血管通路的護理,05,三、永久性血管通路的護理,動靜脈內(nèi)瘺是指動脈、靜脈在皮下吻合建立的一種安全并能長期使用的永久血管通路，包括直接動靜脈內(nèi)瘺和移植血管內(nèi)瘺。直接動靜脈內(nèi)瘺是利用自體動靜脈血管吻合而成的內(nèi)瘺，其優(yōu)點是感染發(fā)生率低，使用時間長；其缺點是等待“成熟”時間長或不能成熟，表現(xiàn)為早期血栓形成或血流量不足，發(fā)生率在9%～30%，如超過3個月靜脈仍未充分擴張，血流量不足，則內(nèi)瘺失敗，需重新制作。動、靜脈吻合后

4、靜脈擴張、管壁肥厚即為“成熟”，一般需要4～8周，如需提前使用至少應在2～3周以后，NKF—DOQI推薦內(nèi)瘺成熟術(shù)后1個月使用。移植血管內(nèi)瘺是在動靜脈間插入一段移植血管或人造血管制成的內(nèi)瘺,動靜脈內(nèi)瘺的術(shù)前護理,,1.術(shù)前向患者說明手術(shù)的目的、重要性及必要性，讓患者消除恐懼和緊張心理，鼓勵患者積極配合手術(shù)。,1,2.注意保護患者非慣用側(cè)上肢的血管（進入腎功能衰竭代償期即要注意預留血管），禁止護理操作如測血壓，動、靜脈穿刺等損傷血管的操作

5、。,,2,,3.如果患者血管較細，術(shù)前兩周要行術(shù)肢功能鍛煉，抓握彈力健身球，根據(jù)自身條件抓舉輕型啞鈴或大小適宜的手球。,3,,4.提前兩周監(jiān)測血壓每日兩次，避免手術(shù)前低血壓。,4,,5.術(shù)前避免勞累，飲食恰當，糾正貧血，預防感染。,5,,,A,,C,,B,,D,（1）內(nèi)瘺術(shù)后將術(shù)側(cè)肢體抬高至水平以上30°，促進靜脈回流，減輕手臂腫脹。術(shù)后72h密切觀察內(nèi)瘺通暢及全身狀況。觀察指標：,1.動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后一般護理,觀察患者心率、心

6、律、呼吸，詢問患者有無胸悶、氣緊，如有變化及時向醫(yī)生匯報并及時處理,觀察內(nèi)瘺血管是否通暢，若于靜脈側(cè)捫及震顫，聽到血管雜音，則提示內(nèi)瘺通暢，如觸摸不到或聽不到雜音，應查明是否局部敷料負扎過緊致吻合口靜脈側(cè)受壓，并及時通知醫(yī)生處理,觀察吻合口有無血腫、出血，若發(fā)現(xiàn)滲血不止或內(nèi)瘺側(cè)手臂疼痛難妒忍，應及時通知醫(yī)生處理,觀察內(nèi)瘺側(cè)手指末梢血管充盈情況，如手指有無發(fā)麻、發(fā)冷疼痛等缺血情況,（2）定期更換敷料，嚴格無菌技術(shù)操作，包扎敷料不宜過緊，以

7、能觸摸到血管震顫為準。,2.促進動靜脈內(nèi)瘺成熟的護理,（3）禁止在造瘺肢測血壓、靜脈注射、輸液、輸血、抽血等操作。以免出血造成血腫、內(nèi)瘺閉塞。（4）內(nèi)瘺術(shù)后鍛煉 術(shù)后3天即可進行早期功能鍛煉，可做手指運動，每日進行握拳運動，每天3～4次，每次10～15min。術(shù)后5～7天開始進行內(nèi)瘺的強化護理，方法是用另一手緊握術(shù)肢近心端，術(shù)肢反復交替進行握拳松拳或擠壓握力球鍛煉，或用止血帶壓住內(nèi)瘺手臂的上臂，使靜脈適度擴張充盈，同時進行捏

8、握力健身球，一分鐘循環(huán)松壓，每日2～3次，每次10～15分鐘，以促進內(nèi)瘺的成熟。（5）內(nèi)瘺需要成熟后才能使用。內(nèi)瘺成熟至少需要一個月。一般在內(nèi)瘺成形術(shù)后2～3個月開始使用,用健側(cè)手握住做內(nèi)瘺肢體的近心端阻斷血流，使血管充盈，每次持續(xù)15秒，術(shù)側(cè)肢體進行握拳和松拳交替的動作，3秒鐘做1次握拳和松拳動作，每次連續(xù)運動10～20分鐘。,每天熱敷或?qū)⑶氨劢霟崴?～3次，5～20min/次，使血管擴張,一般內(nèi)瘺4～6周可以使用，

9、而血管條件差的患者需要8～12周，要等靜脈血管擴張動脈化后才能使用。一般女性患者要比男性患者所需時間長，內(nèi)瘺不可以過早使用，以免縮短內(nèi)瘺使用時間，導致內(nèi)瘺失敗。,,,,內(nèi)瘺的成熟,未成熟,已成熟,,,,,A,,,B,,C,成熟后的新內(nèi)瘺管壁薄而脆，且距吻合口越近血液的沖擊力就越大，開始幾次穿刺應由有經(jīng)驗的護士操作，避免穿刺失敗,首次使用時血流量在160～180ml/min，禁止強行提高血流量，以免造成瘺管長時間塌陷,透析結(jié)束后止血力度

10、適當，不可過重，穿點上緣及下緣血管亦需略加壓迫，手臂略微舉高，以減少靜脈回流阻力，加快止血,在血透過程中避免過度活動，以免穿刺針尖損傷血管內(nèi)膜，引起血腫形成,D,3.內(nèi)瘺使用的護理,E,使用內(nèi)瘺當日，保持針眼周圍清潔干燥，24小時內(nèi)穿刺點不濕水，預防感染。,F,不要反復穿刺同一部位，避免穿刺造成血管狹窄或血管瘤。,,內(nèi)瘺止血的護理,拔針后止血方法也是保護內(nèi)瘺的重要環(huán)節(jié)。針眼用止血貼覆蓋，拔針時用1.5×2cm大小的紙球或紗球壓

11、迫穿刺部位，彈性繃帶加壓包扎止血，按壓的力量以既能止血又能保持穿刺點上下兩端有搏動或震顫，20～30min后緩慢放松，2小時后取下紙球或紗球，止血貼繼續(xù)覆蓋在穿刺針眼處于12小時后再取下。同時注意觀察有無出血發(fā)生,可造成定點穿刺部位的血管壁擴張、受損、彈性減弱、硬結(jié)疤痕形成，甚至動脈瘤。不打定點針的優(yōu)點：1.使整條動脈化的靜脈血管受用均等，粗細均勻。2.穿刺點不易滲血。3.延長瘺管的壽命。,,,自我檢測,病人自己每日檢測2次或3

12、次瘺管有無震顫或血管雜音，以免瘺管閉塞，發(fā)現(xiàn)問題立即來醫(yī)院就診。如有假性動脈瘤，應用彈力繃帶加以保護，避免繼續(xù)擴張或意外撞破。,,防止瘺管受壓,避免瘺側(cè)肢體受壓、提重物、戴手表，睡眠時不壓向瘺側(cè)肢體，禁在瘺側(cè)靜脈注射、測血壓、輸液、輸血、抽血等，防止發(fā)生靜脈炎。 內(nèi)瘺僅限于透析用。,,預防感染,保持穿刺部位的清潔，減少瘺管感染的機會，血液透析后穿刺部位避免當日接觸水。,血液透析病人的自我護理,,鼓勵病人進行功能鍛煉,瘺側(cè)肢體適

13、當活動，但要注意防止外傷。經(jīng)?；顒游丛殳浿w，以促進血液循環(huán)。穿刺點愈合后可洗澡和從事日?；顒?，注意防止感染。,,,內(nèi)瘺保護注意事項,1.瘺側(cè)肢不可負重，睡覺時不要壓迫瘺側(cè)肢，勿將瘺側(cè)手臂當枕頭，以免壓迫內(nèi)瘺導致堵塞?？蓪④浾韷|于瘺側(cè)肢，促進靜脈血流，以減輕腫脹程度。2.注意對內(nèi)瘺肢的保護，避免碰撞，防止受傷。3.平時不要穿衣袖太緊的衣服，瘺側(cè)肢避免佩帶飾物。4.瘺側(cè)肢不能量血壓，一切靜脈治療以及抽血。5.每日監(jiān)測血壓，按時服用

14、降壓藥，防止高血壓避免低血壓的發(fā)生。6.保持瘺側(cè)肢的清潔，每天清洗局部，預防感染。7.自我監(jiān)測內(nèi)瘺吻合口有無震顫以及聽診血管雜音。,具有較強的抗凝血、抗血栓形成及溶解血栓、促進纖維蛋白溶解、消炎、消腫（抗?jié)B出）和促進傷口愈合的作用，可促進滲出物和瘀斑吸收。,目錄,,,,,一、血管通路的特點,01,二、血管通路的分類,02,三、自體動靜脈內(nèi)瘺的護理,03,四、移植血管內(nèi)瘺的護理,04,六、移植血管內(nèi)瘺的護理,隨著血液透析技術(shù)、設備和透

15、析理論的不斷發(fā)展和完善，血透患者存活時間明顯延長，血管通路問題日漸突出，成為影響患者透析質(zhì)量的重要因素。當患者自身血管條件差(如血管彈性差、靜脈纖細、短缺、閉塞)或經(jīng)多次直接動靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)失敗自身，血管無法再利用時,不得不尋求血管替代材料如自身、異體及人造血管建立透析生命線。移植血管長期通暢率遠低于動靜脈內(nèi)瘺的通暢率，故移植血管不作為血液透析血管通路的首選。,1.移植血管搭橋部位及搭橋方式,移植血管搭橋部位一般選用非慣用肢上肢前臂。

16、移植血管搭橋方式有三種：直線型（J型）吻合 配對動靜脈距離較遠或遠端靜脈纖細采用。袢型（U型）吻合 在前臂或上臂動靜脈處移植血管通過前臂“U”形隧道引出移植血管，兩端分別與相互接近的動靜脈吻合。間插型和跳躍型吻合 動脈和靜脈由于血栓、閉塞或狹窄、感染及動脈瘤而節(jié)段性切除，用一段長度相當?shù)囊浦惭茉趦蓴喽碎g插入，稱為間插型吻合；保留病變部位，由移植血管在病變兩端的正常部位搭橋，稱為跳躍型吻合。,2.人造血管術(shù)后護理,觀察傷

17、口有無出血，保持敷料干凈，防止傷口感染；若發(fā)現(xiàn)滲血不止、疼痛難忍時應立即通知醫(yī)生，并有效止血,人造血管移植術(shù)后次日血管移植部位水腫明顯，2～4周減輕或消退。在術(shù)后48～72h抬高術(shù)側(cè)肢體以促進靜脈回流，減輕腫脹（血漿可通過多孔的PTFE移植物滲出，也稱血清腫）；局部紅腫明顯時，可用50%乙醇濕敷,包扎傷口的敷料勿過緊，抬高患肢，以能捫及瘺管的震顫或聽到血管雜音為宜，并避免其它外來壓力，如測血壓、掛重物或戴過昆飾物等。造瘺側(cè)血管嚴禁用于輸

18、液或抽血，以免出血或壓迫瘺管造成閉塞,術(shù)后早期應盡量穿袖口寬松的內(nèi)衣（如將冬天的內(nèi)衣、毛衣袖子用拉練縫合，既保曖又不影響治療）,,,每日檢查人造血管的功能狀態(tài)，若捫及震顫或聽到血管要音，則提示人造血管通暢；如無震顫、不搏動、血管要音減較或消失，或出現(xiàn)輻射性搏動，應立即通知醫(yī)生，進一步確定是否有人造血管閉塞,造瘺肢體術(shù)后3～5天可適當做握拳動作或作腕關(guān)節(jié)運動，以促進血液流動，防止血栓形成。若是高凝狀態(tài)者，應遵醫(yī)囑服用抗凝藥,人造血管一般在