左洛復對強迫及相關(guān)障礙的治療

1、左洛復對強迫及相關(guān)障礙的治療,汕頭大學精神衛(wèi)生中心 許崇濤,2,DSM-5中的強迫及相關(guān)障礙Obsessive-Compulsive and Related Disorders,強迫障礙（obsessive-compulsive disorder）軀體變形障礙（body dysmorphic disorder）儲藏障礙(hoarding disorder)拔毛障礙（trichotillomania /hair-pulling

2、disorder）揭皮障礙（excoriation /skin picking disorder)物質(zhì)/藥品導致的強迫及相關(guān)障礙（substance/medication-induced obsessive-compulsive and related disorder)由其他軀體問題引起的強迫及相關(guān)障礙（ obsessive-compulsive and related disorder due to another medic

3、al condition)其他特定的強迫及相關(guān)障礙(other specified obsessive-compulsive and related disorder)非特定的強迫及相關(guān)障礙（unspecified obsessive -compulsive and related disorder),3,強迫及相關(guān)障礙的基本特征,強迫障礙強迫觀念和/或行為軀體變形障礙和貯藏障礙認知癥狀：對外貌和物品需要的認知拔毛障礙和揭皮

4、障礙指向軀體的重復行為與焦慮障礙關(guān)系密切分類上緊接于焦慮障礙之后,4,強迫障礙的治療方法,藥物治療心理治療認知行為治療(CBT)暴露和反應(yīng)預(yù)防(ERP)精神分析治療家庭治療森田治療,其他治療腦深部電刺激（DBS）電抽搐治療經(jīng)顱磁刺激(TMS)腦外科手術(shù),5,強迫障礙的治療藥物,Can J Psychiatry, Vol 51, Suppl 2, July 2006,6,加拿大強迫障礙治療指南藥物推薦,Can J

5、 Psychiatry, Vol 51, Suppl 2, July 2006,7,WFSBP強迫癥循證治療指南,The World Journal of Biological Psychiatry, 2008; 9(4): 248312,8,SSRI為強迫障礙治療一線用藥,,,,新英格蘭醫(yī)學雜志臨床實踐指南指出：SSRIs是治療強迫癥最有效的藥物1,美國FDA批準推薦舍曲林為治療強迫癥藥物之一3,世界生物精神病學聯(lián)盟(WFSBP?)藥

6、物治療指南推薦：SSRIs是治療強迫癥的一線用藥2舍曲林治療強迫癥具有A級證據(jù)，屬一級推薦用藥2,1.Jenike MA, et al. N Engl J Med. 2004 15(350)3:259-65.2.Borwin Bandelow, et al. The World Journal of Biological Psychiatry. 2008(9)4:248-312.3.Lorrin M, et al. Practi

7、ce Guideline For The Treatment of Patients With Obsessive-Compulsive Disorder 11,14,24.,9,舍曲林與氯丙咪嗪治療強迫障礙的療效,13,強迫障礙的規(guī)范治療流程,From: APA Practice Guideline For The Treatment of Patients With Obsessive-Compulsive Disorder,強迫

8、障礙的治療策略,治療中的療效評估足量足程治療換藥策略（Switching strategies）增效策略（Augmentation strategies）,15,強迫障礙的療效評估,The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS)嚴重程度：極重（40-32），嚴重（31-24），中度（23-16），輕度（15-9），輕微癥狀（8-5）治療反應(yīng)標準：Y-BOCS減分＞25%

9、CGI Improvement scale：1或2治愈標準Y-BOCS ≤ 8達不到OCD診斷標準，功能恢復,Can J Psychiatry, Vol 51, Suppl 2, July 2006,16,強迫障礙的療效評估,J Clin Pract, July 2007, 61, 7, 1188–1197,17,足量治療：強迫障礙藥物治療的劑量,1. International Journal of Neuropsychopha

10、rmacology, 2012:1-192. Journal of Psychopharmacology . 2005; 19(6) : 567–596,18,強迫障礙藥物治療的劑量：加拿大指南,19,強迫障礙藥物治療：較高劑量與藥代動力學特征,強迫障礙病程遷延，治療困難，APA強迫障礙治療指南指出強迫障礙的治療常用較高劑量的SSRIs1具有線性藥代動力學特征的藥物，有助于避免非線性藥代藥物的小劑量滴定和重復性的血藥濃度監(jiān)測，更方便

11、在治療早期調(diào)整劑量從而達到最大的治療獲益2線性藥代動力學SSRIs：舍曲林(說明書劑量范圍50-200mg/d)、西酞普蘭(20-60mg/d)2非線性藥代動力學SSRIs：氟西汀(20-80mg/d)、帕羅西汀(20-50mg/d)、氟伏沙明(100-300mg/d)2,Lorrin M, et al. Practice Guideline For The Treatment of Patients With Obsessive-

12、Compulsive Disorder.Goodnick PJ. Clin Pharmacokinet. 1994; 27(4): 307-330.,20,From: APA Practice Guideline For The Treatment of Patients With Obsessive-Compulsive Disorder,SSRI治療強迫障礙的線性量效關(guān)系,Bloch MH, et al. Molecular Ps

13、ychiatry 2010; 15: 850-855.,21,大劑量舍曲林治療強迫癥療效更佳,,治療期（周）,Y-BOCS總分,Ninan PT, et al. J Clin Psychiatry 2006; 67: 15-22.,66名經(jīng)16周一般劑量舍曲林治療無效的OCD患者隨機分為高劑量組（n=30）和一般劑量組（n=36）繼續(xù)治療12周,24,SSRI與認知功能損害,與TCA相比，SSRI對認知功能影響小，但可能影響記憶功能1，

14、225名OCD患者接受舍曲林治療3強迫癥狀改善（YBOCS評分下降），認知功能改善（反映額葉功能的神經(jīng)心理學評分增加）：兩種改善之間無相關(guān)前者可能與舍曲林的5-HT系統(tǒng)活性有關(guān)，后者與舍曲林的多巴胺系統(tǒng)活性有關(guān)與帕羅西汀和西酞普蘭比較，舍曲林對警覺性操作沒有損害4，5,Wadsworth EJK, et al. Human Psychopharmacology: Clinical and Experimental. 2005P

15、eretti S, et al. Acta Psychia Scand, 2000Borkowska A, et al. Psychiatr Pol. 2002Schmitt JA,et al.J Psychopharmacol. 2002(16)3: 207-214 Riedel, et al. J Psychopharmacol. 2005(19)1: 12-20,25,足程治療：強迫障礙藥物治療的療程,急性期

16、多數(shù)患者4-6周起效，有些患者10-12周才起效維持期療效滿意，維持使用1-2年部分患者需終身藥物治療，尤其在缺乏心理治療時停藥維持期后每1-2個月減用劑量的10%-25%,Lorrin M, et al. Practice Guideline For The Treatment of Patients With Obsessive-Compulsive Disorder.Can J Psychiatry, Vol 51,

17、 Suppl 2, July 2006,26,換藥與增效策略,替換原抗強迫作用的藥物，包括同類內(nèi)或不同類間的藥物換用。優(yōu)點：增加治療的依從性，減少藥物費用，減少藥物相互作用。增效策略:在原抗強迫作用藥物治療的基礎(chǔ)上，增加其他抗強迫作用和非抗強迫作用的藥物，加強原抗強迫作用藥物的抗強迫作用。優(yōu)點：快速起效，不要求滴定，提高原治療效果。,27,APA指南的換藥與增效策略,NO,28,SSRI之間換用仍然有效,From: APA Pra

18、ctice Guideline For The Treatment of Patients With Obsessive-Compulsive Disorder,,29,非典型抗精神病藥對難治性O(shè)CD的增效作用,From: APA Practice Guideline For The Treatment of Patients With Obsessive-Compulsive Disorder,30,OCD治療中非典型抗精神病藥的增效

19、作用：安慰劑對照研究,JAMA. 2011;306(12):1359-1369,31,藥物與心理治療的聯(lián)合：更好的療效,Cognitive-Behavior Therapy, Sertraline, and Their Combination for Children and Adolescents With Obsessive-Compulsive Disorder. The Pediatric OCD Treatment Study

20、 (POTS). JAMA, 2004:1969-1976N=112 (7-17yr)RCT：CBT alone, sertraline alone, combined CBT and sertraline, or pill placebo for 12 weeks.Outcome Measures: CY-BOCS score by an independent evaluator masked to treatment sta

21、tus. Remission defined as a CY-BOCS score ≤10.ResultsSignificant advantage for CBT alone (P=.003), sertraline alone (P=.007), and combined treatment (P=.001) compared with placeboCombined treatment also proved superio

22、r to CBT alone (P=.008) and to sertraline alone (P=.006), which did not differ from each otherClinical remission: combined treatment 53.6%; CBT alone 39.3%; sertraline alone 21.4%; placebo 3.6%. CBT alone did not differ

23、 from sertraline alone (P=.24),32,囤積障礙的治療：按強迫障礙治療？,Pertusa A, et al. Am J Psychiatry, 2008,33,囤積障礙的治療方法,心理治療：認知行為治療有效率（CGI-I）1：62%（治療結(jié)束），79%（12個月后隨訪）藥物治療：傳統(tǒng)觀點2：對抗強迫障礙藥物反應(yīng)差SSRIs3：有效，至少與CBT療效相似；與CBT聯(lián)合治療更有效。文拉法新3：可能有效

24、需更多的臨床研究,Muroff, J et al. Depression and Anxiety, 2013 APA Practice Guideline For The Treatment of Patients With Obsessive-Compulsive Disorder. Saxena S. J Clin Psychology. 2011,34,軀體變形障礙的治療,缺乏藥物的RCT研究資料，基本為個案和小樣本研究

25、現(xiàn)有資料顯示SSRI和行為治療均療效不佳抗抑郁藥的療效SSRI：20-23%（具有或不具有妄想性信念）對治療抵抗的加用丁螺環(huán)酮增效：46%（n=6）MAOI：57%（n=17）抗精神病藥：無論是否具有妄想性信念，療效都差。,Penzel FI. Body Dysmorphic Disorder: Recognition and Treatment. 2002,35,拔毛障礙的治療,缺乏系統(tǒng)的藥物研究資料，沒有任何一種藥物有肯定

26、療效抗抑郁藥氯丙米嗪對部分患者有效SSRI：舍曲林、氟伏沙明、帕羅西汀有改善作用，氟西?。?0-80mg）未見效果抗精神病藥奧氮平、氟哌啶醇、哌米清：作為SSRI增效藥物阿立哌唑：個案報道治療難治性拔毛障礙其他藥物： n-乙酰半胱氨酸,Rothbart R, et al. Pharmacotherapy for trichotillomania. The Cochrane Library, 2013Sah DE,et a

27、l. Trichotillomania. Dermatologic Therapy, 2008Don Jefferys AM, et al. Reversal of trichotillomania with aripiprazole. Depression and Anxiety. 2008,36,揭皮障礙的治療,藥物研究資料很少，基本為個案研究氯丙米嗪，多慮平，氟伏沙明氟哌啶醇增效氟伏沙明“焦慮手”,Weintraub E,

28、 et al. South Med J. 2000Luca M, et al. J Med Case Reports. 2012,37,結(jié)語,SSRI和CBT是強迫障礙治療的一線選擇；遵循基于循證醫(yī)學證據(jù)制定的治療指南是強迫障礙治療取得療效最大化的基礎(chǔ)；強迫障礙的藥物治療需較高劑量，具有線性藥代動力學特征的藥物更利于治療實施；舍曲林治療強迫障礙的療效明確、肯定；良好的安全性，尤其是對認知功能的改善，有助于高劑量和長期使用；其他