異常分娩、產(chǎn)道異常

1、分娩室內(nèi)…,病史：初產(chǎn)婦，停經(jīng)38周，規(guī)律宮縮8小時。查體：一般狀態(tài)良，宮縮40¨/4min，強(qiáng)度中，胎位LOA，胎心156次／min，跨恥征陽性骨盆測量：骶恥外徑17cm，坐骨棘間徑8cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑7cm內(nèi)診：宮頸消，宮口開大3cm，先露頭S-3,,問題：,該產(chǎn)婦能否自然分娩？為什么？將如何處理？,,產(chǎn) 道 異 常,Birth canal abnormality,產(chǎn) 道 異 常（ Birth canal ab

2、normality）,骨產(chǎn)道異常 軟產(chǎn)道異常,一、骨產(chǎn)道異常 （pelvic abnormality）,狹窄骨盆（pelvic contraction） 骨盆形態(tài)異常 骨盆經(jīng)線異常,狹窄骨盆,分類 (classification)臨床表現(xiàn) (Clinical manifestation)診斷 (diagnosis)母兒影響（effect)處理（management),狹窄骨盆,骨盆

3、徑線過短或形態(tài)異常，致使骨盆腔小于胎先露部可通過的限度，阻礙胎先露部下降，影響產(chǎn)程順利進(jìn)展,分類 (classification),骨盆入口平面狹窄中骨盆及骨盆出口平面狹窄骨盆三個平面狹窄畸形骨盆,(一）骨盆入口平面狹窄,分級: Ⅰ級（臨界性狹窄）:骶恥外徑18cm,入口前后徑10cm，可自然分娩; Ⅱ級（相對性狹窄）:骶恥外徑16.5 ～17.5cm,入口前后徑8.5～9.5 cm，可試產(chǎn); Ⅲ級（絕對性

4、狹窄）:骶恥外徑≤16.0cm,入口前后徑≤8.0 cm,必行剖宮產(chǎn)。,分 類,單純扁平骨盆（simple flat pelvis)： 佝僂病性扁平骨盆(rachitic flat pelvis),(二）中骨盆及骨盆出口平面狹窄,分級： Ⅰ級(臨界性狹窄):坐骨棘間徑10 cm,坐骨結(jié)節(jié)間徑7.5 cm; Ⅱ級(相對性狹窄):坐骨棘間徑8.5 ～9.5cm, 坐骨結(jié)節(jié)間徑6.0～7.0 cm;

5、 Ⅲ級(絕對性狹窄):坐骨棘間徑≤8.0 cm, 坐骨結(jié)節(jié)間徑≤5.5 cm。,分 類,男性骨盆 （漏斗骨盆 ) funnel shaped pelvis 類人猿性骨盆 （橫徑狹窄骨盆) Transversely contracted pelvis,,漏斗骨盆（funnel shaped pelvis）,特點(diǎn)： 入口正常 中骨坐骨棘<10cm 坐骨結(jié)節(jié)<9cm

6、 恥骨弓<90度 出口橫徑+后矢狀徑<15cm,,橫徑狹窄骨盆（transversely contracted pelvis）,,特點(diǎn)： 盆腔前半呈三角形，后半呈圓形， 似類人猿骨盆，骶恥外徑正常,,(三）骨盆三個平面狹窄,均小骨盆:(general contracted pelvis) 骨盆外形屬女型骨盆，每個平面徑線均小于正常值2cm或更多。,(四）畸形骨盆,骨軟化癥骨盆（osteomalaci

7、c pelvis）：骶岬前突，入面三角形坐骨結(jié)節(jié)短，粗隆間徑短，恥骨支間距窄偏斜骨盆（obliquely contracted pelvis）：雙側(cè)髂骨或髖骨發(fā)育不對稱，雙斜徑不等。,臨床表現(xiàn) (Clinical manifestation ),骨盆入口平面狹窄中骨盆平面狹窄骨盆出口平面狹窄,,（一）骨盆入口平面狹窄,胎頭銜接受阻：初產(chǎn)婦呈尖腹 經(jīng)產(chǎn)婦呈懸垂腹

8、 胎頭跨恥征陽性產(chǎn)程進(jìn)展異常：潛伏期及活躍 早期延長其他：胎膜早破、臍帶脫垂,（二）中骨盆平面狹窄,胎方位異常：胎頭能正常銜接，胎頭下降達(dá)中骨盆時,常出現(xiàn)持續(xù)性枕橫位或枕后位 產(chǎn)程進(jìn)展異常：第二產(chǎn)程延長或停滯，胎頭下降延緩與停滯 其他：繼發(fā)性宮縮乏力、出現(xiàn)胎頭軟組織水腫,產(chǎn)瘤較大,嚴(yán)重時胎兒宮內(nèi)窘迫及顱內(nèi)出血.甚至先兆子宮破 裂及子宮破裂。,,（三）

9、骨盆出口平面狹窄,常與中骨盆平面狹窄同時存在 若單純骨盆出口平面狹窄: 第一產(chǎn)程順 第二產(chǎn)程停滯 繼發(fā)性宮縮乏力。,,診 斷（diagnosis),病史一般檢查腹部檢查骨盆測量,病 史,幼年發(fā)育情況： 佝僂病 脊髓灰質(zhì)炎、結(jié)核外傷難產(chǎn)史新生兒有無產(chǎn)傷,,一般檢查,身高：小于145厘米，身體粗壯、頸短， 骨盆異常率高，步態(tài)

10、：呈“x”或“O”跛形腹部形態(tài)：尖腹、懸垂腹米氏菱形窩：不對稱。,,腹部檢查,宮高、腹圍： 胎位異常： 估計頭盆關(guān)系：胎頭銜接與否、跨恥征： 跨恥征陰性， 胎頭低恥聯(lián)合前表面。 跨恥征可疑陽性，胎頭平恥聯(lián)合前表面。 跨恥征陽性， 胎頭高于恥聯(lián)合前表面。,骨盆測量,骨盆外測量:均小骨盆：各徑線＜正常值2cm或以上扁平骨盆：骶恥外徑＜18cm漏斗骨盆：坐骨結(jié)節(jié)間徑

11、＜ 8 cm 恥骨弓角度＜ 90 度偏斜骨盆：兩側(cè)徑及同側(cè)直徑相差＞1 cm骨盆內(nèi)測量 扁平骨盆：對角徑＜11.5 cm，低岬突出。中骨盆平面狹窄：坐骨棘間徑＜10cm， 坐骨切跡寬度＜ 2橫指。骨盆出口平面狹窄：坐骨結(jié)節(jié)間徑與出口后 矢狀徑之和＜15 cm。,,骨盆外測量,骨盆內(nèi)測量,母兒影響（effect）,對產(chǎn)婦的影響：胎位異常

12、 繼發(fā)性宮縮乏力 生殖道瘺 產(chǎn)褥感染 先兆子宮破裂及子宮破裂 對胎兒及新生兒的影響： 胎兒窘迫及胎死宮內(nèi) 顱內(nèi)出血 新生兒產(chǎn)傷 新生兒感染,,處理（management）,一般處理

13、 骨盆入口平面狹窄 中骨盆及骨盆出口平面狹窄 骨盆三個平面狹窄 畸形骨盆,,（一）骨盆入口平面狹窄,明顯頭盆不稱:剖宮產(chǎn)； 輕度頭盆不稱:可試產(chǎn)， 出現(xiàn)胎兒窘迫:及時剖宮產(chǎn)。,,(二）中骨盆及骨盆出口平面狹窄,中骨盆平面狹窄、宮口開全： 雙頂徑達(dá)坐骨棘水平或更低,可經(jīng)陰道助產(chǎn). 雙頂徑未達(dá)坐骨棘水平,剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩. 出現(xiàn)胎兒窘迫征象,剖宮產(chǎn)結(jié)束分

14、娩.,,骨盆出口平面狹窄,出口橫徑與出口后矢狀徑之和＞15 cm經(jīng)陰道分娩; 兩者之和＜15 cm,剖宮產(chǎn).,（三）骨盆三個平面狹窄的處理,試產(chǎn)：.胎兒不大,胎位正常,頭盆相稱, 宮縮好 剖宮產(chǎn)：胎兒大,明顯頭盆不稱,,（四）畸形骨盆,畸形嚴(yán)重 明顯頭盆不稱 及時剖宮產(chǎn).,,二、 軟產(chǎn)道異常,外陰異常陰道異常宮頸異常,,（一）外陰異常,會陰堅韌：

15、 多見于初產(chǎn)婦,尤其高齡初產(chǎn)婦.分娩時應(yīng)做預(yù)防性會陰后-斜切開.外陰水腫： 臨產(chǎn)前50%硫酸鎂局部濕敷;臨產(chǎn)后,針刺皮膚放液,分娩時會陰后-斜切開.外陰瘢痕： 瘢痕不大, 分娩時會陰后-斜切開;瘢痕過大,行剖宮產(chǎn)術(shù).,,（二）陰道異常,陰道橫隔：影響胎先露部下降,可作X形切開;橫隔高且堅厚,行剖宮產(chǎn)陰道縱隔：縱隔厚阻礙先露部下降,在縱隔中間剪斷,分娩后剪除剩余的隔.陰道狹窄：如位置低,狹窄輕可作較大的會

16、陰后-斜切開;如位置高,狹窄重,范圍廣,應(yīng)行剖宮產(chǎn).,,,陰道尖銳濕疣 病變早期可治療.體積大,范圍廣泛的疣應(yīng)行剖宮產(chǎn). 陰道囊腫和腫瘤 陰道囊腫較大,可行囊腫穿刺. 陰道腫瘤不能經(jīng)陰道切除且影響先露部下降,行剖宮產(chǎn).,,（三）宮頸異常,宮頸外口粘合 用手指分離粘合的小孔或行宮頸切開術(shù) 宮頸水腫 宮頸部局麻,如無效行剖宮產(chǎn). 宮頸堅韌 宮頸部

17、局麻,如無效行剖宮產(chǎn). 宮頸瘢痕 宮縮強(qiáng),宮口不擴(kuò)張,不宜久等,應(yīng)行剖宮產(chǎn).,,,宮頸癌 應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)后放療.如為早期侵潤癌先作剖宮產(chǎn),隨即廣切及清掃盆腔淋巴結(jié)..宮頸肌瘤 如肌瘤;影響先露部進(jìn)入骨盆入口,作剖宮產(chǎn),否則可經(jīng)陰道分娩.,,妊娠合并子宮肌瘤,小 結(jié),骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道異常 分 類 (classification) 臨床表現(xiàn) (Clinical m