急性髕骨脫位課件

1、Treatment of Primary Acute Patellar Dislocation: Systematic Review and Quantitative Synthesis of the Literature,Clin J Sport Med(2017.11),髕骨（patella），位于膝關節(jié)前方，股骨的下端前面，是人體內最大的籽骨，包埋于股四頭肌腱內，為三角形的扁平骨。底朝上，尖向下，前面粗糙，后面為光滑的關節(jié)面，與

2、股骨的髕面相關節(jié)，參與膝關節(jié)的構成。可在體表摸到。,髕骨的解剖及功能,髕骨具有保護膝關節(jié)，避免股四頭肌腱對股骨髁軟骨面摩擦的功能，有傳遞股四頭肌的力量，參與構成伸膝裝置功能；有維持膝關節(jié)在半蹲位的穩(wěn)定性，防止膝關節(jié)過度內收、外展和伸屈活動的功能，以及有車鏈作用，增加膝關節(jié)回轉能力的功能。,髕骨的解剖及功能,,膝關節(jié)囊松弛薄弱，不足以將髕骨穩(wěn)定于股骨上，髕骨的穩(wěn)定主要靠肌肉、肌膜、韌帶、筋膜等動靜力裝置增強。列舉如下：,1.髕底：股四頭肌

3、腱以三個分離層抵于髕底。1)髕底前部及前面上1/3有股直肌抵止，其最淺纖維直行或斜行，越過髕前面，形成一延續(xù)的纖維組織橋，達髕韌帶。2)髕底中部由股內側肌和股外側肌肌膜形成一扁腱膜帶，抵于股直肌抵止的后方。3)髕底后部有股中間肌腱纖維抵止，關節(jié)囊滑膜沿關節(jié)面邊緣附著。2.髕尖：髕韌帶起自髕骨下緣及后面下部，內側起點比外側起點低約1cm。,,3.髕內側緣：內側髕股韌帶起自髕骨內側緣，向后止于股骨內側髁，可被動限制髕骨向外側移位。內側半月

4、板髕韌帶起自內側半月板前內側緣，向前止于髕內側緣下1/3部。膝固有筋膜較薄，附著于髕內側緣前面。,內側髕股韌帶復合體(MPFL)包括：內側髕股韌帶和內側脛股韌帶，它是髕股關節(jié)主要的被動穩(wěn)定結構。,4.髕外側緣：髂脛束及闊筋膜部分纖維止于髕骨外緣前面。外側髕股韌帶自髕骨外緣向后，止于股骨外側髁；它不如內側髕股韌帶明顯，但與外側半月板髕韌帶和骼脛束融合在一起，形成一比內側更為強韌的纖維組織帶，于體表捫之可被確認。外側半月板髕韌帶起自外側半月

5、板前外緣，向前止于髕外側緣下1/3，比內側者發(fā)達。,上述結構中，股四頭肌為穩(wěn)定髕骨的動力成分，其中股內側肌更為重要。因其附于髕骨上緣和內緣上2/3(股外側肌僅附于髕骨上緣)，當其收縮時，有向上內牽引髕骨的作用。它可視為髕骨的內收肌，對防止髕骨脫位起重要作用。髕骨關節(jié)面縱峭與股骨凹形滑車面相對應，可阻止髕骨左右滑動。,從完全伸直到接近屈膝20°，髕股韌帶復合體是髕骨主要的穩(wěn)定結構。此時沒有骨性阻擋，內側髕股韌帶復合體主要用來限制

6、股四頭肌外向的分力。 在屈膝20°開始髕骨進入了滑車溝，此時外側滑車溝成為阻止髕骨外偏的靜態(tài)穩(wěn)定結構。在接近屈膝60-70°時滑車提供了穩(wěn)定性，此時髕骨進入股骨髁間窩。在滑車發(fā)育不良的病例中髕骨不能進入髁間窩，導致髕骨容易脫位。,背景,原發(fā)性急性髕骨脫位占所有外傷性膝損傷的3％，是前十字韌帶撕裂后膝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)積血的第二常見原因。參與運動活動的20歲以下的青少年均有急性創(chuàng)傷性髕骨脫位的風險。髕骨脫位通常是由

7、膝關節(jié)扭轉運動，突然的側切或直接撞擊將髕骨撞出關節(jié)引起的。大約93％的外傷性髕骨脫位發(fā)生在膝關節(jié)的屈曲和外翻運動期間。,長期后果,復發(fā)性脫位髕骨不穩(wěn)軟骨損傷疼痛日常生活活動受限髕股關節(jié)骨關節(jié)炎,研究目的,原發(fā)性急性髕骨脫位的保守治療受到多個研究的青睞。然而，保守治療后復發(fā)性髕骨不穩(wěn)定的發(fā)生率為 15％-40％。近年來，MPFL重建醫(yī)療中心的數(shù)量翻了一番，報告了有利的功能結果并改善了并發(fā)癥和失敗情況。然而，手術對于原

8、發(fā)性髕骨急性脫位的作用仍然存在爭議。本研究目的：評估原發(fā)性急性髕骨脫位的保守治療和手術治療后的臨床結果、再脫位的比例和并發(fā)癥。,人口統(tǒng)計學,共納入2086例患者，共2134膝，平均年齡為20.3歲（8?74歲）。 隨訪時評估患者的平均時間為69.9個月（0 ? 26年）。,軟骨缺損和軟組織損傷,軟骨損傷描述了1014項膝關節(jié)。 髕骨關節(jié)面軟骨缺損： 226膝（22.2％） 股骨關節(jié)面的軟骨缺損：103膝（10.1％

9、）軟組織損傷描述了481個膝關節(jié)。 髕股韌帶損傷111例（23％） 膝關節(jié)半月板撕裂5例（0.1％） 前十字韌帶撕裂3例（0.06％）。,結果測量,24項研究中11項使用庫珠拉評分（Kujula score）保守治療組82.4分 VS 手術治療組87.9分A組短中期（少于5年）保守治療組82.4分 VS 手術治療組87.9分B組長期（大于5年）保守治療組87.5分 VS 手術治療組86.6分。,,L

10、ysholm評分（4項研究）保守治療組86.2分 VS 手術治療組85.8分Hughston視覺模擬評分（3項研究）辛辛那提膝關節(jié)評分（1項研究）,復發(fā)性不穩(wěn)定性,總再脫位率為32.2％（492/1524）保守治療再脫位率39.5％（349/883）手術治療再脫位率22.3％（143/641）手術組復發(fā)率（25％）明顯低于保守組（36.4％）（優(yōu)勢比0.53，95 ％置信區(qū)間0.40-0.70; P＜0.00001

11、）。,并發(fā)癥,保守治療組未報道并發(fā)癥手術治療組總體并發(fā)癥發(fā)生率為6.5％（29/441） 淺表或深部感染（12） 傷口血腫（9） 深靜脈血栓形成（3） 腓神經麻痹（1） 骨關節(jié)病（1） 手術敷料皮炎（1） 坐骨神經麻痹（1） 不敏感前皮膚燒傷（1）,結論,手術治療顯著降低再脫位率，并提供更好的短中期臨床結果。長期隨訪中，保守治療與手術治療的結果一致。證據的總體質量

12、很低。 還需要描述可能影響治療選擇的解剖異常和軟組織完整性的隨機對照試驗。,復發(fā)性脫位的誘發(fā)因素,股骨前傾角加大脛骨向外扭轉脛骨結節(jié)外移高位髕骨髕骨發(fā)育不良滑車發(fā)育不良外側支持帶緊張,診斷——查體,測量Q角恐懼試驗髕骨傾斜試驗髕骨活動軌跡檢查髕股關節(jié)檢查,Q角：從髂前上棘到髕骨中點連線代表股四頭肌牽拉力線，從髕骨中點到脛骨結節(jié)連線與股四頭肌牽拉力線相交之角即為Q角。正常Q角男性為8°～10°，女

13、性為15°±5°。Q角越大，使髕骨外移分力越大。,測量Q角：大于20°為異常，提示下肢伸膝裝置力線異常。,Q角,恐懼試驗： 患者放松, 檢查者將其膝關節(jié)固定于20°～30°屈曲位, 將髕骨向外推呈半脫位。試驗陽性時患者會突然感到疼痛并對抗髕骨的進一步外移。,,髕骨傾斜試驗：伸直膝關節(jié), 檢查者將拇指放于髕骨外側, 其余四指放于髕骨內側, 如不能使髕骨外側關節(jié)面升至水平面或稍高于

14、水平面則表明外側支持帶過度緊張。,髕骨活動軌跡檢查: 患者取坐位，檢查者站于前方，首先檢查患者的髕骨高度，患者緩慢伸膝，評估動態(tài)髕骨軌跡，當膝關節(jié)接近完全伸直時, 髕骨輕度外側半脫位，為J征陽性（J-sign-slight），表明有一定程度的運動軌跡異常。髕骨活動軌跡也可在膝關節(jié)伸直的松弛狀態(tài)下檢查，緊張股四頭肌，正常情況下，髕骨上移應大于外移。,,髕骨研磨試驗為壓迫髕骨的同時，推動其在滑車溝內向內、外、上、下移動，當髕股關節(jié)病變時，

15、可再現(xiàn)膝部疼痛。,X 線正側位正位：髕骨形態(tài)，外傷后復發(fā)性髕骨脫位可有髕骨內側緣撕脫骨折，意義不大；側位：測量髕骨高度，屈膝30°側位片測量髕骨高度Blumensaat法：正常膝關節(jié)髕骨應在骺痕畫線和髁間窩畫線之間；Insall-Salvati法：髕腱與髕骨長度比，正常為0.8～1.2，大于1.2提示高位髕骨，小于0.8低位髕骨；,診斷——影像學,診斷——影像學,X線軸位溝角(Sulcus angle):股骨髁間窩

16、頂點和內外髁最高點連線的夾角，溝角的大小代表股骨髁間溝的深淺以及滑車的發(fā)育情況。適合角(Congruence angle):股骨髁間窩頂點至髕骨最低點的連線與溝角平分線之間的夾角，大于15°為異常。外側髕骨角(Laurin angle):股骨內外髁頂點連線與髕骨外側關節(jié)面之間的夾角。正常開口朝外，當兩線平行或開角向內時提示髕骨有外傾。,診斷——影像學,CT 掃描以及磁共振成像(MRI) CT 掃描可顯示髕骨位置異常，

17、觀察外側滑車高度，測量脛骨結節(jié)滑車溝指數(shù)（TT-TG）,大于20mm為異常。MRI 成像技術沒有離子化射線，也無需使用造影劑。既能觀察髕骨的滑行軌跡, 又能觀察軟骨本身的病變, 還有助于了解支持帶或髕股韌帶損傷的部位，是診察髕股關節(jié)的重要有效手段。其在評估髕股關節(jié)穩(wěn)定方面優(yōu)于CT , 但有關該技術的髕股角度關系尚無標準資料。,TT-TG值,TT-TG:Tibial tubercle-trochlear groove distance

18、TT-TG平均為8～10mm的距離，在兒童和成人患者經CT或MRI測量。TT-TG≥20mm與髕骨不穩(wěn)高度相關。,MRI觀測指標髕骨內、外側支持帶損傷部位(內外側支持帶各組成成分及內側髕股韌帶髕骨點、股骨點)形態(tài)(粗細、扭曲)信號(等、略高、明顯高)伴隨的其他韌帶損傷、伴隨髕骨的骨軟骨改變(主要指髕骨內后緣骨軟骨骨折，髕骨內后與髕骨外髁前側面骨挫傷)伴隨的髕骨半脫位或脫位(髕骨外側半脫位：髕骨向外側平移，小關節(jié)面超過股骨髁關

19、節(jié)面邊緣；髕骨脫位：髕股關節(jié)面完全失去聯(lián)系),韌帶損傷分級標準：I度為韌帶周圍水腫、出血，韌帶無明顯撕裂或斷裂；MRI表現(xiàn)為韌帶周圍軟組織呈局限性高信號改變，韌帶邊緣模糊，形態(tài)連續(xù)。II度為韌帶部分纖維撕裂或斷裂，水腫和出血使支持帶和周圍脂肪分界不清；MRI表現(xiàn)為韌帶斷續(xù)或變細，其間及周圍彌漫條帶樣高信號改變。III度為韌帶纖維完全斷裂，MRI表現(xiàn)為韌帶形態(tài)完全模糊不清，連續(xù)性中斷，其間彌漫高信號。,右膝內側髕股韌帶附著處（箭頭示

20、）Ⅱ度損傷，伴髕骨半脫位。,左膝髕骨內側支持帶（箭頭示）Ⅲ度損傷，軸位MRI T2WI圖示支持帶纖維完全斷裂，支持帶形態(tài)完全模糊不清，斷端可見長T2液體信號影。,保守治療,建議在屈曲20°時休息和固定膝關節(jié)2-3周，以控制疼痛和靠攏MPFL的兩端。只要疼痛允許，就可以開始負重和運動。可以使用支具穩(wěn)定髕骨。閉鏈運動和被動運動可以增強肌肉和本體感覺。然而，保守治療后復發(fā)性髕骨不穩(wěn)定的發(fā)生率為15％-40％。,手術治療,（一

21、）急性髕骨脫位手術治療適應癥為伴有骨軟骨骨折、游離體形成或關節(jié)不匹配者的急性、首次脫位。對于還想從事高水平體育活動的競技運動員也可手術治療。（二）髕股對線不良及髕骨復發(fā)性半脫位采用了適當?shù)姆鞘中g治療后髕骨仍反復脫位，應考慮手術治療。否則患者可能變得緊張和害怕使用患膝，且持久反復脫位可使關節(jié)嚴重受損。約有100多種術式，大致分為5類： ① 松解緊張的外側支持帶；②伸膝裝置的近端重排； ③伸膝裝置的遠端重排； ④伸膝裝置的近遠端聯(lián)合

22、重排； ⑤髕骨切除并伸膝裝置的重排。,內側修復/疊瓦縫合,失敗率30%，與保守治療大致相同適應癥：初次脫位+可修復的軟骨缺損骨骼成熟患者的失穩(wěn)定合并遠端力線重建,外側松解,外側高壓綜合征當過度緊張導致中置髕骨困難時合并進行力線重建可能同時增加內側和外側髕骨松弛的風險,MPFL重建,適應癥：復發(fā)性MPFL功能不全和（或）滑車發(fā)育不良股骨端重建偏向近端或前方或過度緊張會導致內側過度負載可能合并股骨遠端力線重建,內側髕股韌帶（M

23、PFL）股骨端的起源是基于Schottle點上，Schottle點（星）是股骨后方皮質的切線前方1 mm（紅色線），股骨髁上緣垂線遠端2.5毫米（白色線），和Blumensaat線上后方的近端垂直線（藍線）。標準尺寸：當股骨內側髁被認為是水平距離100%，髕骨上關節(jié)緣至股骨髁遠端邊界是縱向距離100%，MPFL附著點位于股骨內側髁上距離后方40%，遠端50%，前方60%的位置（星）。,MPFL股骨止點確認,MPFL重建,從0到30

24、76;限制髕骨外側位移最重要的是MPFL。 MPFL股骨止點比髕骨止點有更多的研究。股骨骨道要定位準確 。最近的研究表明，股骨隧道位置錯誤可能導致不等距，導致移植物松弛，最終早期失效或由于過度的髕股關節(jié)壓力導致關節(jié)炎。股骨隧道放置太近也可能導致移植物伸膝時松弛和屈曲時過度緊張，其臨床表現(xiàn)為膝前疼痛和喪失屈曲功能。最終，反復的屈曲會減弱移植物穩(wěn)定，導致早起失敗及復發(fā)性髕骨不穩(wěn)。股骨隧道放置太遠會有一個類似的臨床結果，因為伸膝時而不是屈

25、膝時的過度緊張。Schottle和Stephen等人制定的影像學指南有助于股骨端固定。,,MPFL成功重建的其它因素包括移植物的長度和張力。 Thaunat and Erasmus介紹了所謂的良好MPFL等距的概念：膝關節(jié)由0°屈曲至30°時移植物長度不變，這一過程在正常時是等長的。 Because：MPFL的功能是抵抗屈曲時髕骨外側脫位，這時移植物是等長并具有張力的 。,,MPFL重建，特別是股骨隧道的位置，在

26、骨骼未成熟個體中也是安全的。然而，必須注意不破壞軟骨和骨骺 。如果擔心骨骺和軟骨損傷，可行縫合錨代替骨道鉆孔。非解剖性遠端重建被認為治療骨骼未成熟患者復發(fā)性髕骨脫位。盡管超過80%的成功率，在骨骼未發(fā)育成熟的患者在復發(fā)性髕骨脫位的治療，目前的趨勢更多的是解剖位置以降低骨骼成熟后移植物伸展和隨后的修復的風險。,Elmslie-Trillat手術,進行伸膝裝置遠端重建包括外側支持帶松解、內側支持帶重疊縫合及脛骨結節(jié)內移適用于TT-TG

27、＞20mm的失穩(wěn)定+堅強可修復的內側結構愈合時間以及脛骨近端發(fā)生應力或接觸骨折的風險遠低于Fulkerson手術,Fulkerson遠端力線重建,適用于有癥狀的外側面或下極關節(jié)炎+TT-TG＞20mm，通過截骨將脛骨結節(jié)向內、向前移位近端/內側面關節(jié)炎為禁忌癥愈合時間長，脛骨近端在運動中發(fā)生骨折的風險增加,高位脛骨旋轉截骨,適用于失穩(wěn)定+嚴重旋轉畸形與遠端力線重建相比能夠獲得更為正常的步態(tài),滑車成形術,適用于滑車發(fā)育不良低復發(fā)

28、率骨壞死、退行性關節(jié)病、關節(jié)纖維化的發(fā)生率增加外側髁壓力增高，外側關節(jié)面退行性關節(jié)病增加滑車成形術的興趣復興在于發(fā)現(xiàn)85%的復發(fā)性髕骨脫位患者存在滑車發(fā)育不良。重新定義的滑車成形術的適應癥包括髕骨軌跡異常和異常的滑車形態(tài),滑車溝成形,退行性關節(jié)病增加同時行MPFL重建具有良好結果，風險較少,三合一方法,伸膝裝置力線重建+VMO延長+臏腱內側1/3向MCL移位復發(fā)失穩(wěn)定，TT-TG＞20mm開放手術,Thank you!,