新生兒羊水糞染處理的新觀點

1、新生兒羊水糞染處理的新觀點,鶴山市婦幼保健院 源婉明,,羊水有胎糞污染常預(yù)示著有胎兒宮內(nèi)窘迫(臀先露時可例外)，其中部分轉(zhuǎn)為出生窒息。 如又吸入糞染羊水可使新生兒發(fā)生更嚴重的胎糞吸入綜合征，均帶來諸多不利甚至死亡。,但若娩出后能及時正確的識別和處理羊水糞染兒，可明顯減少和減輕窒息和/或胎糞吸入綜合征的發(fā)生，取得良好預(yù)后，故對此類初生兒的處理十分重要。 近年來國際上對羊水胎糞污染的處理觀點與

2、國內(nèi)不同，效果很好，也劃歸在新生兒復(fù)蘇范疇，值得我們學習。,羊水胎糞污染的處理觀點,一、羊水胎糞污染概述二、初步處理策略三、對羊水Ⅲ度糞染兒要氣管內(nèi)清吸嗎？四、九十年代的處理原則五、2000年后處理原則六、導(dǎo)管法氣管內(nèi)抽吸胎糞操作方法七、洗胃,一、羊水胎糞污染概述,8%~15%的分娩不可避免的會出現(xiàn)胎糞羊水污染，我國按羊水中進入的胎糞量引起羊水形狀改變的程度分為三度。,Ⅰ度：羊水著色成黃色或淺黃色，質(zhì)稀薄。Ⅱ度：羊水成綠色

3、或淡綠色，質(zhì)粘稍混濁，但無顆粒狀物；Ⅲ度：羊水呈黃綠色或墨綠色，質(zhì)厚呈糊狀或豌豆湯狀，甚至瀝青狀，含有大量胎糞顆粒和糞塊， Ⅲ度污染可占整個MSAF的1/5~1/3（視產(chǎn)科監(jiān)護質(zhì)量而定）。,一般來說，羊水Ⅰ度、甚至Ⅱ度污染，胎心始終良好者，不一定是胎兒窘迫，臨床上最擔心的是Ⅲ度污染，往往提示胎兒窘迫，應(yīng)及早結(jié)束分娩，即使娩出新生兒Apgar評分可能≥7分也應(yīng)警惕，需積極應(yīng)對和處理。,當然，新生兒預(yù)后與羊水胎糞污染的程度密切相關(guān)，Ⅲ度污

4、染者新生兒預(yù)后不良的發(fā)生率明顯增多，不過更準確說，最終預(yù)后與復(fù)蘇者的處理好壞更密切相關(guān)，處理得好預(yù)后不良的發(fā)生率會明顯減少。,二、初步處理策略,凡遇羊水Ⅲ度糞染，或Ⅰ度、Ⅱ度污染但伴早產(chǎn)、胎心慢、胎監(jiān)異常等高危因素，產(chǎn)時應(yīng)提前呼叫新生兒醫(yī)師到產(chǎn)房（手術(shù)室）協(xié)助進行新生兒復(fù)蘇處理。提案投娩出時先請產(chǎn)科立即擠凈或洗凈口鼻咽部污染羊水，越徹底越好，胎兒娩出后即交與新生兒醫(yī)生按羊水污染做常規(guī)處理。新生兒未建立第一口呼吸前，用大孔吸痰管（12~1

5、4F）快速將口鼻咽部粘液和污染物吸凈。,羊水混濁Ⅲ度或Ⅱ度生命體征不活躍者（呼吸不規(guī)則、心率慢、或肌張力低下）即行氣管插管，吸出氣管內(nèi)混濁羊水。在口鼻咽部為吸盡前，助手可雙手適當緊箍新生兒胸部（目前也不強調(diào)有指征盡早氣管內(nèi)抽吸），一方出現(xiàn)喘息樣呼吸將污染羊水誤吸至下層氣道，緊箍時間為10S左右，注意不可用力過大，造成胸部損傷，同時給予輕快而徹底的口咽鼻吸引。產(chǎn)房內(nèi)操作者應(yīng)避免用口吸引。,吸引順序為先口腔后鼻腔，因吸引鼻腔刺激大，可能引發(fā)

6、呼吸將口腔分泌物吸入肺內(nèi)。吸引負壓不超過13.3kPa（100mmHg），每次吸引時間不超過3-5S。,先M后N,注意要用粗導(dǎo)管吸引，才能做到快和徹底，吸引咽深部時，監(jiān)護心率，因可能引起迷走神經(jīng)反射，導(dǎo)致呼吸暫停和心率減慢。也有復(fù)蘇者先用喉鏡暴露聲門，若見聲門口有胎糞阻塞或涌出，在直視下用消毒棉簽卷出或吸管吸出，比盲吸更有針對性和容易徹底。,三、對羊水Ⅲ度糞染兒要氣管內(nèi)清吸嗎？,● 一個個臨床實例告訴我們，羊水Ⅲ度糞染兒是發(fā)生胎糞吸入綜

7、合征的主體人群和高危人群，且一旦發(fā)生，25%~60%需要用機械通氣，5%~12%治療無效而死亡，預(yù)后不良者多與生后復(fù)蘇處理不當和失誤有關(guān)，令人擔憂的是這種不當和失誤往往又在許多地方渾然不知，不被覺察，抑制生命悲劇不斷重演。,其實，凡遇羊水Ⅲ度糞染，無論伴或不伴出生窒息（現(xiàn)不伴窒息的更多），都絕不能掉以輕心，這類Ⅲ度糞染兒多在污染的羊水中浸泡了4-6小時（指趾甲可染呈黃綠色）或10-12小時以上（臍帶、胎脂、胎盤羊膜均可染呈胎糞色），加上

8、羊水本身一直和胎兒肺是交通的，難免氣管內(nèi)不吸入胎糞羊水，或胎糞羊水雖尚在胎兒口腔，但娩出時呼吸動作會將其吸入氣管內(nèi)甚至肺內(nèi)，故對Ⅲ度糞染兒一定要視同緊急處理氣管異物一樣，以最短的時間、最快的動作、最好的方法將氣道暢通，將胎糞徹底吸出和清除出來，切不可抱有僥幸心理，見初生兒當時有哭聲、活動好就盲目樂觀不做處理，結(jié)果往往是這類嬰兒時隔不久就發(fā)病，帶來惡果。這種情況需要而且完全能夠避免，就是要：不失時機地迅速氣管插管清吸干凈氣道內(nèi)胎糞。,四

9、、九十年代的處理原則,美國NRPG1994年的第3版關(guān)于羊水胎糞污染的處理原則和方法見圖1，當時國內(nèi)也基本一致，即凡胎糞黏稠（Ⅲ度）需常規(guī)插管抽吸，而胎糞稀薄（Ⅰ、Ⅱ度）則分兩種情況，一是伴窒息或無活力也需插管抽吸，二是不伴窒息或有活力則先觀察，必要時復(fù)蘇。,顯然決定是否插管首先是看胎糞黏稠與否，黏稠者一定要插管清吸，具體的氣管插管的指征是：①重度窒息，即一分鐘Apgar評分0~3分；②胎糞黏稠；③聲門或以下有胎糞；④早產(chǎn)兒羊水污染；⑤

10、胃內(nèi)吸出胎糞者。按上述方法，對減少當時較多的胎糞吸入綜合征發(fā)生率和病死率起到了積極的作用。如遇胎糞極黏稠不易吸出者，不少報道經(jīng)氣管注入0.5ml~1ml生理鹽水略沖稀后（同時加氧）則易吸出，取得良好效果。,五、2000年后處理原則,美國Wiswell這方面做了大量令人信服的研究，2094例結(jié)果顯示，對有活力的胎糞羊水污染患兒無論胎糞黏稠與否不一定馬上插管吸引，可先觀察再決定要不要插管，而對無活力的那部分糞染兒或聲門下有胎糞顆粒者則需行氣

11、管插管吸引，這一觀點已被廣泛認同和接受，寫進了美國NRPG2000年第4版，2004年我國衛(wèi)生部與美合作的《新生兒復(fù)蘇培訓項目》在該版中譯本中給出了有關(guān)胎糞處理的小流程圖（圖2），說明決定是否插管不再是看胎糞黏稠與否而是看新生兒是否有活力，這點變化很重要。,所謂有活力是指呼吸好，肌張力正常，心率>100次/min，即三項均正常，可以理解為無窒息狀態(tài)，但所謂無活力是指三項中任一項不正常即是，更不用說兩項或三項不正常了，也可理解為窒息

12、抑制狀態(tài)。,六、導(dǎo)管法氣管內(nèi)抽吸胎糞操作方法,現(xiàn)新版指南推薦使用胎糞吸引管（國內(nèi)已有生產(chǎn)，約20元一支，一次性包裝）。即通過這種專用吸管一端接負壓吸引管直接吸引，吸管壁上有指按孔可手指開關(guān)負壓。具體方法見圖,當完成氣管插管后（為吸引胎糞可稍插深至氣管分叉處），退出管芯，左手持喉鏡保持不動（以備重復(fù)插管之需），右手暫持住氣管導(dǎo)管，助手將已連接好負壓裝置的胎糞吸引管接上氣管導(dǎo)管的尾端，再交給操作者右手接住，此時操作者右手拇指按住吸管指按孔

13、遂形成管道負壓，開始邊吸引氣管內(nèi)胎糞邊慢慢退出氣管導(dǎo)管，直至整個導(dǎo)管完全退出，時間約在3~5秒，此時邊吸引導(dǎo)管內(nèi)充滿羊水胎糞，甚至管端也見吸住了大條塊狀固形胎糞被一并拖出，優(yōu)點是一次吸出物量多，糞塊和極粘稠物也能很快吸出或拖出，然后該導(dǎo)管拔下棄置，換新導(dǎo)管重新氣管插管，按上法重復(fù)一般需要再吸1~3次，確保最后拖吸能徹底干凈。,該法不像以前氣管沖洗那樣要注入生理鹽水稀釋后再用細管吸，節(jié)省了時間，提高了效率，改善了缺氧，也避免了如沖洗過度可

14、能耗損肺表面活性物質(zhì)，減低肺功能的危險。,注意點是一次拖吸完成后，該導(dǎo)管已布滿胎糞不能再用，故需準備數(shù)支同型號導(dǎo)管使用；插管者必須很熟練，多次插管不能靠運氣而要靠技術(shù)成功；同時插管要深，直達氣管分叉處，在慢慢邊退邊吸；指控負壓口要運用自如，喉鏡到位后左手持穩(wěn)不退出，盡量保持聲門開放，以利下次再插管，縮短時間；助手要配合默契，做好一環(huán)扣一環(huán)，有時換管和吸引也可由助手完成；吸引操作時左側(cè)臥位較好（避免羊水粘液吸入粗短平直的右側(cè)支氣管），不便

15、時當然右側(cè)臥位亦可，比仰臥位吸痰時容易刺激咽后迷走神經(jīng)要好，同時下肢抬高以利引流；別忘了在操作過程中有時需要常壓給氧，如兩次抽吸之間有心率減慢，則需要暫停操作而給予加壓給氧直至心率恢復(fù)正常；如手頭暫無胎糞吸引管，可用下法替代，取下氣管導(dǎo)管尾端的復(fù)蘇囊接頭，用玻璃接頭插入管內(nèi)，尾部再接負壓吸引器，壓力調(diào)制100mmHg，即可同樣直接拖吸。,七、洗胃,上述口鼻咽部及氣管內(nèi)均洗凈后別忘了洗胃，往往胃內(nèi)會吞有大量胎糞羊水，洗胃可避免因胃內(nèi)糞染羊

16、水引起的嘔吐和誤吸，把羊水吸入呼吸道內(nèi)及肺內(nèi)，造成返流窒息，也能減少胎糞吸入綜合征的發(fā)生。此外，早期洗胃還可防止新生兒缺氧缺血性腦病并發(fā)的嘔吐。,方法：吸引復(fù)蘇斷臍完畢后新生兒仍置于紅外輻射臺上，先取平臥位，頭稍抬高，將胃管由口腔緩送至胃底部，長度是耳垂到鼻尖再到劍突之和，然后取左側(cè)位，用1%碳酸氫鈉溶液50-100ML加溫至37℃左右，避免冷刺激胃黏膜引起嘔吐，每次用量視新生兒體重大小10-15ML，一次注入后等量回抽，一般清洗4-5