甲狀腺結(jié)節(jié)診斷與治療

1、甲狀腺結(jié)節(jié)診斷與治療,單鵬飛 副主任醫(yī)師慈溪市紅十字會醫(yī)院浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,病例1,,,診斷是什么？如何治療？,內(nèi)容簡介甲狀腺結(jié)節(jié)概況及分類甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)檢查診斷與鑒別治療與隨訪,甲狀腺結(jié)節(jié)概況及分類,甲狀腺的解剖生理,甲狀腺位于頸前淺表部位 ，在喉的下部 ，氣管的兩側(cè) ，呈 “ H ” 狀 ，平第5 、6 、7頸椎 。甲狀腺由兩個側(cè)葉和連接兩側(cè)葉的甲狀腺峽部組成，峽部有時向上伸出長短不一的錐狀葉，長者

2、可達(dá)舌骨的高度 。,甲狀腺由兩層被膜包裹著 ：內(nèi)層被膜叫甲狀腺固有被膜 ，很薄 ，緊貼腺體 ；外層被膜又叫甲狀腺外科被膜 ，包繞并固定甲狀腺于氣管和環(huán)狀軟骨上 。成人甲狀腺約重30g ，右葉甲狀腺較左葉為大 。,甲狀腺結(jié)節(jié)定義,甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長所引起的散在病變。雖能觸及、但在超聲檢查中未能證實(shí)的“結(jié)節(jié)”，不能診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)。,觸診獲得的甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為3％～7％．高分辨率B超檢查獲得的甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為

3、20％～76％。甲狀腺結(jié)節(jié)中的甲狀腺癌的患病率為5％～15％。,甲狀腺結(jié)節(jié)流行病學(xué),,臨床內(nèi)分泌學(xué). 陳家倫主編,相 關(guān) 檢 查,甲狀腺功能,所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測血清促甲狀腺激素(TSH)水平。 甲狀腺結(jié)節(jié)患者如伴有TSH水平低于正常，其結(jié)節(jié)為惡性的比例低于伴有TSH水平正常或升高者。甲狀腺球蛋白(Tg)是甲狀腺產(chǎn)生的特異性蛋白，由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌。 Tg不能鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡,降鈣素（CT）,不建議也

4、不反對在甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性評估中使用血清CT檢測血清CT>100 pg／ml提示甲狀腺髓樣癌(MTC)。MTC的發(fā)病率低，血清CT升高但不足100 pg ／ml時，診斷MTC的特異性較低。,炎 癥 指 標(biāo),血常規(guī)血沉C反應(yīng)蛋白,腫瘤指標(biāo),一般甲狀腺癌患者常規(guī)腫瘤標(biāo)記物正常，極少數(shù)可出現(xiàn)CEA升高,超 聲,高分辨率超聲檢查是評估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法（鑒別良惡性）所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查確定甲

5、狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置、質(zhì)地(實(shí)性或囊性)、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供和與周同組織的關(guān)系等情況，同時評估頸部區(qū)域有無淋巴結(jié)。,超聲應(yīng)用,良性①純囊性結(jié)節(jié)；②由多個小囊泡占據(jù)50％以上結(jié)節(jié)體積、呈海綿狀改變的結(jié)節(jié)，99．7％為良性,甲狀腺囊腫,亞甲炎,化膿性甲狀腺炎,提示甲狀腺癌：①結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如；②微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化：③結(jié)節(jié)呈直立狀生長；④實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)；⑤結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富(T

6、SH正常情況下)；⑥同時伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常，如淋巴結(jié)呈圓形、邊界不規(guī)則或模糊、內(nèi)部回聲不均、內(nèi)部出現(xiàn)鈣化、皮髓質(zhì)分界不清、淋巴門消失或囊性變等。,0.3cm直立狀微小癌,囊腫手術(shù)發(fā)現(xiàn)微小癌,邊界不清，點(diǎn)狀強(qiáng)回聲,甲狀腺核素顯像,ECT適用于評估直徑>1cm的甲狀腺結(jié)結(jié)節(jié)伴有血清TSH降低時，甲狀腺核素顯像可判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能(“熱結(jié)節(jié)”)。PET靠”F-FDG PET顯像不能準(zhǔn)確鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。

7、（不建議常規(guī)使用）,CT或MRI,不建議將CT和MRI作為評估甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查應(yīng)用：甲狀腺巨大，壓迫周圍組織胸骨后甲狀腺腫甲狀腺手術(shù)前,甲狀腺細(xì)針穿刺抽吸活檢(FNAB),甲狀腺細(xì)針穿刺抽吸活檢(FNAB),術(shù)前通過FNAB診斷甲狀腺癌的敏感度為83％(65％～98％)，特異度為92％(72％一100％)，假陰性率為5％(1％～11％)，假陽性率為5％(0％～7％)”。FNAB不能區(qū)分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細(xì)胞腺瘤,適應(yīng)

8、癥,凡直徑>1 Cnl的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮FNAB檢查。以下情況下，F(xiàn)NAB不作為常規(guī)：①經(jīng)甲狀腺核素顯像證實(shí)為有自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)”．②超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié)③根據(jù)超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)。,直徑<1 Cni的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行FNAB。但如存在下述情況，可考慮超聲引導(dǎo)下FNAB 20I：①超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象：②伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常：③童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史；④

9、有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史：⑤18F-FDG PET顯像陽性；⑥伴血清ct水平異常升高。,分子標(biāo)記物檢測,經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，對穿刺標(biāo)本進(jìn)行某些甲狀腺癌的分子標(biāo)記物檢測．例如BRAF突變、Ras突變、RET／PTC重排等，能夠提高確診率。檢測術(shù)前穿刺標(biāo)本的BRAF突變狀況，還有助于甲狀腺乳頭狀癌的診斷和臨床預(yù)后預(yù)測。,診 斷 與 鑒 別,甲狀腺結(jié)節(jié)伴疼痛,亞急性甲狀腺炎化膿性甲狀腺炎甲狀腺結(jié)

10、節(jié)伴出血橋本氏甲狀腺炎甲狀腺內(nèi)淋巴瘤甲狀腺癌侵犯周圍神經(jīng),病例2,病史摘要,男，18歲，工人，因頸前部疼痛1月余入院,,,,,1周后,,診斷？如何治療？,病例3,女，34歲,,,,,診斷？亞急性甲狀腺炎,病例3,,無痛性甲狀腺結(jié)節(jié),無痛性甲狀腺炎結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺囊腫一葉甲狀腺發(fā)育不良術(shù)后增生伴瘢痕形成I131治療后增生甲狀腺腺瘤甲狀腺惡性腫瘤,甲狀腺癌危險因素,疑診甲狀腺癌,單個無痛性結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，活動度差；

11、單個增長迅速的無痛性實(shí)性結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)內(nèi)微小泥沙樣鈣化結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則、邊界不清楚結(jié)節(jié)呈直立性生長,病例1,,,,甲狀腺結(jié)節(jié)診斷流程,,臨床內(nèi)分泌學(xué). 陳家倫主編,,,,,治 療 與 隨 訪,良性甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)適應(yīng)癥,①出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀；②合并甲狀腺功能亢進(jìn)．內(nèi)科治療無效；③腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)；④結(jié)節(jié)進(jìn)行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。 因外觀或思想負(fù)擔(dān)過重影響正常生活而強(qiáng)烈要求手術(shù)

12、者（相對適應(yīng)癥）,良性甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)原則：在徹底切除甲狀腺結(jié)節(jié)的同時．盡量保留正常甲狀腺組織。內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)岡其良好的術(shù)后外觀效果，可作為良性甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)手段之一。,術(shù)后檢測指標(biāo),PTH和血鈣血磷甲狀腺功能 手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲減，應(yīng)及時給予L-T替代治療 良性甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后。不建議用TSH抑制治療來預(yù)防結(jié)節(jié)再發(fā)甲狀腺超聲,甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)治療,TSH抑制治療原理：應(yīng)用L-T

13、4將血清TSH水平抑制到正常低限甚至低限以下，以求通過抑制TSH對甲狀腺細(xì)胞的促生長作朋，達(dá)到縮小甲狀腺結(jié)節(jié)的目的。方案：TSH部分抑制方案(TSH 0.4～0.6 mU／L)與TSH完全抑制方案(TSH控制于<o．1 mU／L)療效：碘缺乏地區(qū)：療效可 非碘缺乏地區(qū)：近期療效可能有效，遠(yuǎn)期不 確切副作用：亞臨床甲亢、骨量丟失

14、 （不常規(guī)推薦）,甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)治療,I131治療超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無水酒精注射經(jīng)皮激光消融術(shù)和射頻消融 （不常規(guī)推薦）,甲狀腺結(jié)節(jié)的隨訪,最佳隨訪頻度缺乏有力證據(jù)。對多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)，可每隔6～12個月進(jìn)行隨訪。對暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，隨訪問隔可縮短，2-3月“明顯生長”指結(jié)節(jié)體積增大50％以上，或至少有2條徑線增加超過20％(并且超過2mm)，是