腫瘤惡液質(zhì)營養(yǎng)治療指南分析

1、,腫瘤惡液質(zhì)營養(yǎng)治療指南,聊城市人民醫(yī)院營養(yǎng)科趙英培2016-10-20,惡 液 質(zhì),,,惡性腫瘤（早期、進(jìn)展期）,各種慢性疾病,,核心表現(xiàn)，蛋白（肌肉蛋白）過度分解是其重要的病理生理改變。骨骼肌丟失的外在表現(xiàn)主要是體重丟失及乏力。,以持續(xù)性骨骼肌丟失（伴有或不伴有脂肪組織丟失)為特征,不能被常規(guī)營養(yǎng)支持完全緩解，逐步導(dǎo)致功能損傷的多因素綜合征。,Cachexia,,《腫瘤惡液質(zhì)營養(yǎng)治療指南》,中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員

2、會組織,《歐洲腫瘤惡液質(zhì)臨床指南》,惡液質(zhì)前期：表現(xiàn)為厭食／代謝改變，有體重丟失則不超過5%。,分 期,惡液質(zhì)期：6個(gè)月內(nèi)體重丟失大于5%（排除單純饑餓）；或BMI小于18.5kg/m2（參照中國營養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)） ，同時(shí)體重丟失大于2%；或四肢骨骼肌指數(shù)符合肌肉減少癥診斷標(biāo)準(zhǔn) （男性＜7.26kg/m2； 女性＜5.45kg/m2），同時(shí)體重丟失大于2%；常有攝食減少或系統(tǒng)性的炎癥。,《歐洲腫瘤惡液質(zhì)臨床指南》,惡液質(zhì)

3、難治期： 腫瘤持續(xù)進(jìn)展，對治療無反應(yīng)，活躍的分解代謝，體重持續(xù)丟失無法糾正。 ＷＨＯ體力評分３或４分，生存期預(yù)計(jì)不足３個(gè)月。,《歐洲腫瘤惡液質(zhì)臨床指南》,《歐洲腫瘤惡液質(zhì)臨床指南》,,即惡液質(zhì)的嚴(yán)重性，包括體重丟失的速度、能量儲備、蛋白質(zhì)消耗的速度，以及初始儲備。例如：同樣是BMI值減少5 kg/m2，初始BMI為22kg/m2患者的惡液質(zhì)較BMI為35kg/m2的要嚴(yán)重。另外，同樣的BMI和丟失程度，相比于肌肉群正常

4、的患者，伴有肌肉丟失出現(xiàn)的患者風(fēng)險(xiǎn)要大。,分 級,《腫瘤惡液質(zhì)營養(yǎng)治療指南》,中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會組織,,早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù),目標(biāo)是逆轉(zhuǎn)體重丟失和肌肉丟失,對難治性惡液質(zhì)主要是減輕惡液質(zhì)相關(guān)癥狀、提高整體生活質(zhì)量,強(qiáng)調(diào),,,推薦PG-SGA作為惡液質(zhì)患者的營養(yǎng)評估；推薦厭食惡液質(zhì)問卷（Edmonton癥狀評估表（ESAS））作為厭食癥／惡液質(zhì)治療的功能性評估；,評 估,強(qiáng)調(diào),體重丟失（包括肌肉量及力量）,攝入量（

5、包括厭食情況）,炎癥狀態(tài),,,,PG-SGA,美國營養(yǎng)師協(xié)會ADA推薦用于腫瘤患者營養(yǎng)評估的首選方法；中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會推薦使用；,篩查對象：所有腫瘤患者入院后常規(guī)進(jìn)行,完整的腫瘤患者的入院診斷應(yīng)該常規(guī)包括 腫瘤診斷及營養(yǎng)診斷兩個(gè)方面。,中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會制定,如何選擇營養(yǎng)干預(yù),最高目標(biāo)：代謝調(diào)節(jié)、控制腫瘤、提高生活質(zhì)量、延長生存時(shí)間；基本要求：滿足腫瘤患者目標(biāo)需要量的70％以上能量

6、需求及100％蛋白質(zhì)需求；,營養(yǎng)干預(yù),（按良性疾?。?1.Nutrition education includes diet guidance（飲食指導(dǎo)），dietary modification（飲食控制），and dietary counseling（飲食咨詢）,目的：通過增加能量和蛋白質(zhì)的攝入，改善腫瘤患者的營養(yǎng)狀況，減少腫瘤治療并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量，并且顯著延長了患者的生存時(shí)間。,2、營養(yǎng)治療,營養(yǎng)治療途徑,五

7、階梯原則,當(dāng)下一階梯不能滿足目標(biāo)需要量70％能量需求時(shí)，應(yīng)該選擇上一階梯。,越早越好4周為一療程,《腫瘤營養(yǎng)治療指南》,中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會組織,Harris-Benedict公式計(jì)算法及拇指法則計(jì)算法建議采用20～25kcal／kg·d計(jì)算非蛋白質(zhì)熱卡(腸外營養(yǎng))25～30kcal／kg·d計(jì)算總熱卡(腸內(nèi)營養(yǎng))應(yīng)該考慮患者的應(yīng)激系數(shù)和活動系數(shù),能量計(jì)算,營養(yǎng)素供給,C：Carbohyd

8、rate F:Fat P:Protein,減少碳水化合物比例，提高蛋白質(zhì)、脂肪的供能比例，蛋白質(zhì)按1．5～2．0 g／kg·d；優(yōu)先選擇中／長鏈脂肪酸、N3脂肪酸、N9脂肪酸、富含BCAA的氨基酸制劑及水解蛋白等短肽制劑；按照需要量100%補(bǔ)充礦物質(zhì)及維生素，根據(jù)實(shí)際情況可調(diào)整其中部分微量營養(yǎng)素的用量。,《腫瘤營養(yǎng)治療指南》,療效評價(jià)與隨訪,《腫瘤營養(yǎng)治療指南》,特殊營養(yǎng)素的應(yīng)用,,,ω-3 PUFA （

9、DHA和EPA）,抑制炎癥反應(yīng)促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)合成阻止骨骼肌分解減少體重丟失,ＡＳＰＥＮ 指南推薦使用ＥＳＰＡＮ指南未明確推薦,爭議,ＢＣＡＡ（支鏈氨基酸）,抑制蛋白分解促進(jìn)蛋白合成改善食欲缺乏等,對９例腹腔腺癌患者分別先后給予普通ＴＰＮ（含ＢＣＡＡ１９％） 或富含ＢＣＡＡ 的ＴＰＮ（ＢＣＡＡ５０％），結(jié)果顯示酪氨酸氧化下降（提示蛋白質(zhì)利用改善） 、蛋白質(zhì)及白蛋白合成增加，說明ＢＣＡＡ 對腫瘤惡液質(zhì)有明顯的正效應(yīng)。,Ｈ ｕｎ

10、ｔｅ ｒ ＤＣ，ｅｔａｌ ．Ｂｒａｎ ｃｈｅｄ ｃ ｈａ ｉ ｎ ｍｉ ｎ ｏ ａｃ ｉ ｄ ｓａｓ ｔ ｈ ｅ ｐ ｒ ｏｔ ｅ ｉ ｎ ｃ ｏｍｐｏ ｎｅ ｎ ｔｏｆ ｐａ ｒ ｅｎｔ ｅ ｒａ ｌ ｎ ｕ ｔｒ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎｉ ｎｃ ａｎｃ ｅｒ  ｃ ａｃ ｈ ｅｘｉａ ．  Ｂｒ Ｊ Ｓ ｕｒ ｇ． １ ９ ８ ９；７ ６ （ ２ ）： １ ４９ －１ ５ ３ ．,Ｌ－左旋肉堿,改善患者的食欲

11、；改善患者的睡眠；改善患者的疲倦；緩解抑郁；,鼓勵(lì)適當(dāng)鍛煉,提供營養(yǎng)咨詢或教育,心理干預(yù),多學(xué)科聯(lián)合治療,尺有所短 寸有所長,總體推薦,對腫瘤惡液質(zhì)患者需明確診斷，并進(jìn)行分期及分級，有益于患者的抗癌治療及營養(yǎng)治療。（A）對腫瘤惡液質(zhì)患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，PG-SGA是推薦的評估方法。（A）惡液質(zhì)患者表現(xiàn)為低攝入量以及代謝異常，均能導(dǎo)致蛋白質(zhì)及能量負(fù)平衡，需要增加能量及營養(yǎng)素的攝入以糾正蛋白質(zhì)及能量負(fù)平衡。（A）密切的營養(yǎng)隨

12、訪、營養(yǎng)咨詢和對患者的營養(yǎng)教育是預(yù)防及治療惡液質(zhì)的重要措施，僅僅是對食物的不同選擇，以及對食物攝入量的認(rèn)識，就能使患者攝入更多的能量及營養(yǎng)素，從而可能有助于改善患者營養(yǎng)狀況。（A）對于患者不能攝入足夠食物滿足營養(yǎng)需求時(shí)，建議補(bǔ)充營養(yǎng)劑， 以O(shè)NS為首選。（A）,《腫瘤惡液質(zhì)營養(yǎng)治療指南》,中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會組織,飲食調(diào)整及ONS總能量攝入不及標(biāo)準(zhǔn)量的60% 達(dá)到7天時(shí)， 建議管飼EN，不能增加進(jìn)食相關(guān)的痛苦。（B

13、）對于腸功能衰竭的患者和預(yù)計(jì)生存期超過２個(gè)月，且營養(yǎng)不良可導(dǎo)致生存期縮短的腫瘤患者，推薦應(yīng)用PN。（B）在飲食、ONS 或管飼EN不足的情況下，推薦SPN。（B）對進(jìn)展期腫瘤患者選擇PN ，要注重個(gè)體化及充分認(rèn)識可能的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；特別對于難治性惡液質(zhì)，PN所帶來的不良反應(yīng)可能大于益處。（C）推薦增加蛋白質(zhì)攝入，尤其是富含BCAA的必需氨基酸攝入。（B）富含ω-PUFA的膳食、腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)制劑可能是有益的，在保證總能量攝人的情

14、況下可能更有效。（B）,《腫瘤惡液質(zhì)營養(yǎng)治療指南》,中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會組織,冶療惡液質(zhì)的最佳方法是冶愈腫瘤，對于持續(xù)進(jìn)展患者，需慎重考慮是否采姑息抗腫瘤治療藥，不推薦為減輕惡液質(zhì)而進(jìn)行抗腫瘤治療。（C）藥物治療在臨床醫(yī)生建議下頭施，包括：促進(jìn)食欲的藥物、促進(jìn)胃動力的藥物、甾體激素、非甾體抗炎藥。（B）對各期惡液質(zhì)患者，除營養(yǎng)支持外的非藥物治療，推薦包括鼓勵(lì)適當(dāng)鍛煉、心理干預(yù)等。（ Ａ ）改善腫瘤惡液質(zhì)可能需要