腫瘤患者營養(yǎng)

1、,,腫瘤患者的營養(yǎng),杜麗俊,,,第一節(jié) 營養(yǎng)學(xué)的臨床意義與進(jìn)展,國外學(xué)者估計(jì)，80%-90%的人類腫瘤是由環(huán)境引起的，而其中大約30%-40%與飲食有關(guān)。惡性腫瘤發(fā)病過程中營養(yǎng)代謝的變化加速了病程的惡化，50%以上的各類腫瘤病人在治療前伴有不同程度的營養(yǎng)不良，其中胃癌、胰腺癌、食管癌、肺癌等腫瘤病人發(fā)生率最高，最終導(dǎo)致惡病質(zhì)，在晚期病人更是一種普遍現(xiàn)象。,,,營養(yǎng)不良是20%的腫瘤病人死亡的直接原因，營養(yǎng)不良降低了病人對(duì)腫瘤的耐受力

2、，不利于疾病的恢復(fù)，大大降低病人的生存質(zhì)量，縮短生存期。所以近年來，營養(yǎng)支持已成為抗腫瘤治療中不可缺少的重要措施。應(yīng)當(dāng)明確的是，對(duì)腫瘤病人進(jìn)行營養(yǎng)支持的目的不是治癌，而是治療營養(yǎng)不良或惡病質(zhì)，是為手術(shù)、化療、放療等提供機(jī)體耐受的基礎(chǔ)，提高治療成功率，減少治療的并發(fā)癥、不良反應(yīng)和降低死亡率。,,,第二節(jié) 惡性腫瘤病人在不同治療期間對(duì)營養(yǎng)的需要及護(hù)理對(duì)惡性腫瘤的治療采用手術(shù)、化療、放療或免疫等多種綜合性方法，可收到較好的療效，但各種

3、抗癌治療可使病人發(fā)生明顯的消化道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、食欲下降和無食欲等癥狀，還可出現(xiàn)口腔黏膜炎、咽炎、食管炎及吞咽困難，嚴(yán)重者不能進(jìn)食，長期得不到食物營養(yǎng)，再加上放、化療對(duì)造血系統(tǒng)方面的損害，使病人發(fā)生骨髓抑制、貧血、白細(xì)胞和血小板減少，致病人身體抵抗力明顯下降。假若病人的營養(yǎng)狀況得不到糾正和改善，則所有治療都將無法進(jìn)行，勉強(qiáng)進(jìn)行也將得到與期望相反的結(jié)果。,,,1.化療對(duì)營養(yǎng)的需要及護(hù)理 （1）化療的影響 化療是腫瘤治療的一個(gè)

4、有效手段但幾乎所有的化療藥物都會(huì)引起病人不同程度的食欲減退、惡心、嘔吐、口腔炎、腹脹、腹瀉、及便秘等，從而使病人的營養(yǎng)狀況惡化。（2）化療病人的營養(yǎng)支持 合理的飲食能預(yù)防和減少因治療帶來的體重減輕和營養(yǎng)不良，提高治療耐受力，減少治療中斷率，縮短住院時(shí)間。研究發(fā)現(xiàn)，某些抗氧化營養(yǎng)素可以減輕化療引起的不良反應(yīng)，如含維生素A、維生素C、維生素E的食物等。同時(shí)在食物調(diào)配上，應(yīng)注意色、香、味、形以增進(jìn)食欲，并少食多餐。,,,（3）對(duì)食欲減退者

5、根據(jù)病人口味給予清淡、易消化飲食，宜多吃煮、燉、蒸食物，少吃油炸食物，并鼓勵(lì)進(jìn)食。（4）對(duì)嘔吐病人應(yīng)靈活掌握進(jìn)食時(shí)間，協(xié)助病人在嘔吐間歇期進(jìn)食，可采用少食多餐，進(jìn)助消化食物、多飲水、避免吃氣味太濃、油膩食物，并在飯前、飯后及睡前刷牙以去除口腔內(nèi)異味。（5）化療藥物影響病人增殖活躍的粘膜組織，為寄生口腔及腸道的細(xì)菌提供了入侵的途徑，易引起口腔炎、舌炎、食管炎和口腔潰瘍等。病人宜進(jìn)食溫流質(zhì)或無刺激性軟食，注意維生素及蛋白質(zhì)攝入，如新鮮蔬

6、菜水果、牛奶、雞蛋、瘦肉、魚類等。,,,（6）抗代謝藥物對(duì)增殖旺盛的胃腸道上皮有抑制作用，引起腹脹、腹瀉、病人宜進(jìn)食少渣、低纖維食物，避免吃生、冷、不能耐受及易產(chǎn)氣的食物。如糖類、豆類、碳酸飲料等。鼓勵(lì)多飲開水、淡綠茶水，每日3000ml，不宜飲用咖啡、濃茶和各種酒類。因腹瀉造成大量鉀離子丟失，宜進(jìn)食含鉀較高的食物，如土豆、橘子、桃子等。（7）便秘者宜多飲水，為刺激腸蠕動(dòng)宜進(jìn)食高纖維素食物，如帶皮的新鮮水果、香蕉、山藥、地瓜等。,,,

7、2.放療對(duì)營養(yǎng)的需要及護(hù)理（1）放療的影響 放療可產(chǎn)生熱毒，病人在放療期間往往會(huì)出現(xiàn)口干、咽痛、尿黃、尿少等癥狀。（2）放療病人的營養(yǎng)支持 合理的營養(yǎng)支持可提高治療耐受力。放療病人應(yīng)進(jìn)食清熱解毒、滋陰生津的食物，如藕汁、梨汁、蘿卜汁、綠豆湯、冬瓜湯、西瓜、南瓜、絲瓜、海帶等。忌熱性食物，如狗肉、羊肉、兔肉、黃魚、螃蟹、荔枝、龍眼等，忌食辛辣刺激食物如胡椒、蔥、酸、韭菜等。,,,（3）頭部放療時(shí) 宜食滋陰健腦、益智安神食物，

8、如核桃、花生、綠茶、芒果、紅棗、海帶、豬腦等。（4）頸部腫瘤放療時(shí) 病人宜選用清淡、低脂、無刺激、易咀嚼、易消化的溫流質(zhì)、半流質(zhì)食物和軟食。如新鮮蔬菜水果榨汁、粥、面條等，以助于下咽。（5）胸部腫瘤放療時(shí) 宜食滋陰潤肺、止咳化痰食物，如冬瓜、絲瓜、蓮藕、銀耳湯、百合等。,,,（6）腹部腫瘤放療時(shí) 飲食宜細(xì)軟，多選擇易消化的食物，少量多餐，少食牛奶、甜食和蜂蜜，以防腸道不適。少數(shù)病人發(fā)生放射性腸炎，應(yīng)飲食少渣，低纖維食物，并鼓勵(lì)多飲

9、水。有報(bào)道茶可減少輻射反應(yīng)，以烏龍茶為最佳。（7）泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤放療時(shí) 宜進(jìn)食補(bǔ)腎養(yǎng)肝清熱食物，如無花果、西瓜、苦瓜、牛奶等。對(duì)放療后出現(xiàn)大面積口腔炎、食管高度梗阻致吞咽困難者或放射性腸道損傷致吸收障礙，腸腔狹窄者，此時(shí)營養(yǎng)補(bǔ)充主要依耐于全胃腸外營養(yǎng)。,,,3.骨髓抑制病人的營養(yǎng)支持 （1）.預(yù)防白細(xì)胞及血小板下降，宜食動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、瘦肉、魚、黃鱔、牛肉等。同時(shí)配合藥膳如黨參、當(dāng)歸、紅棗、花生等。其中黃鱔、河蟹

10、及牛肉有助于升高白細(xì)胞 （2）.預(yù)防和糾正貧血，宜食含鐵豐富的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、瘦肉、蛋黃；蔬菜有 菠菜、芹菜、西紅柿等。水果有紅棗、杏、桃子、菠蘿、柚子等。配合維生素C可促進(jìn)對(duì)鐵的吸收；補(bǔ)充葉酸可預(yù)防營養(yǎng)性貧血。,,,第三節(jié) 腫瘤病人的營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià),1.腫瘤病人常見營養(yǎng)狀況（1）惡病質(zhì) 是腫瘤病人隨腫瘤進(jìn)展常出現(xiàn)的一組綜合征，以食欲缺乏、體重減輕、虛弱、貧血以及營養(yǎng)不良為只要臨床癥狀。（2）食欲減退 是腫瘤病人常見的癥狀

11、之一。（3）體重減輕。（4）低血糖癥 由嚴(yán)重食欲減退和營養(yǎng)低下引起。（5）代謝異常 包括能量、碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素及微量元素代謝異常。,,,2.影響腫瘤病人營養(yǎng)不良的原因抗腫瘤治療所帶來的不良反應(yīng)，如畏食、食物攝入減少是營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)的主要原因。機(jī)體代謝異常 機(jī)體處于負(fù)氮平衡，隨著腫瘤的進(jìn)展。分解代謝率增大。蛋白質(zhì)大量消耗，脂肪代謝異常。對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收、利用率降低，同時(shí)影響了三大營養(yǎng)物質(zhì)的正常代謝。細(xì)

12、胞因子介導(dǎo) 腫瘤生長過程中與機(jī)體免疫系統(tǒng)相互作用，分泌大量細(xì)胞因子，影響機(jī)體代謝異常，刺激腫瘤細(xì)胞增殖，導(dǎo)致癌性營養(yǎng)不良及惡病質(zhì)。,,,3.腫瘤病人營養(yǎng)狀況的評(píng)定目前，常用的營養(yǎng)狀況評(píng)定以實(shí)際體重與理想比重為主要指標(biāo)，輔助指標(biāo)有身體質(zhì)量指數(shù)、血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、肱三頭肌皮皺厚度、上臂肌圍等。,,,第四節(jié) 腫瘤病人的營養(yǎng)膳食及護(hù)理腫瘤病人的營養(yǎng)不良是一惡性循環(huán)，由于食欲減退、攝食減少，引起機(jī)體活動(dòng)減少，全身衰弱，消化吸收功能下降

13、，進(jìn)一步造成畏食，最終導(dǎo)致體重下降，全身衰竭，影響預(yù)后。因此，對(duì)腫瘤病人給予營養(yǎng)支持及護(hù)理顯得尤為重要。,,,1.營養(yǎng)支持的目的 （1）.糾正改善病人的營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體的免疫功能和抗病、抗癌能力，達(dá)到“扶正祛邪”的目的。（2）.營養(yǎng)支持可提高病人對(duì)手術(shù)治療的耐受性，減少術(shù)后感染，加速傷口愈合，也可提高病人耐受化療和放療的能力，提高對(duì)放化療的敏感性，減少治療的不良反應(yīng)，預(yù)防并發(fā)癥。（3）.通過調(diào)整病人的營養(yǎng)狀況，改善生活質(zhì)量，避免

14、焦慮不安，使病人在精神上和心理上充實(shí)愉快。(4).達(dá)到腫瘤治愈和延長生存時(shí)間的目的。,,,2.腫瘤病人的營養(yǎng)支持原則 (1).營養(yǎng)狀況良好或輕度營養(yǎng)不良病人對(duì)抗腫瘤治療有良好的耐受力，這部分病人能正常進(jìn)食，無須特殊營養(yǎng)支持。(2).中、重度營養(yǎng)不良病人對(duì)各種抗腫瘤治療的耐受力明顯下降，應(yīng)及時(shí)、合理、有效地進(jìn)行營養(yǎng)支持。(3).手術(shù)、放化療導(dǎo)致胃腸功能障礙和嚴(yán)重的毒性反應(yīng)（腹瀉、嘔吐等）估計(jì)將大于5天者考慮給予營養(yǎng)支持。(4)

15、.對(duì)攝入不足的饑餓及存在慢性梗阻的惡性腫瘤病人來說，TPN意味著根本的生命支持。(5).腫瘤生長迅速且對(duì)放化療無反應(yīng)的營養(yǎng)不良病人可能無法從營養(yǎng)支持治療中獲益。(6).晚期腫瘤病人全身狀況差，營養(yǎng)治療的支持作用不明顯，但是從理論角度來說，卻能給病人及家屬以安慰。,,,3.影響腫瘤病人營養(yǎng)攝入的常見癥狀及護(hù)理 由于腫瘤和腫瘤治療所產(chǎn)生的許多癥狀會(huì)影響病人的攝入，通過膳食及藥物手段可減輕這些癥狀帶來的不良影響。(1).畏食 是腫

16、瘤和腫瘤治療中最常見的癥狀之一，心理壓抑、焦慮不安也可加重畏食癥狀。為減輕畏食，可采取下列措施：1.向病人說明營養(yǎng)的重要性，鼓勵(lì)病人自愿進(jìn)食。2.增進(jìn)飲食的色、香、味、形來刺激食欲，也可在餐前半小時(shí)適當(dāng)活動(dòng)增進(jìn)食欲。,,,3.采取少量多餐法來保證攝入足夠的蛋白質(zhì)和熱量。4.盡可能使病人同家人和朋友一起進(jìn)餐，創(chuàng)造良好的心理氛圍。(2).味覺遲鈍 往往發(fā)生于化療和放療時(shí)，或腫瘤本身引起?？缮倭慷嗖?，或多進(jìn)食新鮮水果、蔬菜，增加食物的

17、色澤和香味，并避免可能引起異味的某些蛋白質(zhì)食物。(3).口干 往往出現(xiàn)于頭頸部放療之后，由于唾液腺分泌減少所致?？稍黾佣嘀娘嬍澈退腆w食物可與湯共進(jìn)，咀嚼無糖的口香糖也可增加唾液分泌，酸辣食物雖可減輕口干癥狀，但因有刺激性故應(yīng)慎用。(4).吞咽困難 常常是頭頸部放療或口腔手術(shù)的并發(fā)癥。如癥狀不嚴(yán)重，可進(jìn)軟食。如癥狀嚴(yán)重，則需用鼻飼或靜脈營養(yǎng)。,,,(5).腹脹 是因胃腸道消化功能下降和食物通過的時(shí)間延長所致，也與所進(jìn)食食

18、物性質(zhì)有關(guān)?？缮倭慷嗖停颓安秃笞鸹蜻m當(dāng)行走，避免進(jìn)食油膩、油炸、產(chǎn)氣食物以及牛奶和碳酸飲料。(6).便秘 由于缺乏膳食纖維，活動(dòng)減少和使用麻醉藥品所致。膳食中應(yīng)增加新鮮蔬菜、水果、等，也應(yīng)增加進(jìn)液量，必要時(shí)可用輕泄劑或灌腸。(7).腹瀉 因化療、腹部放療或腸道手術(shù)所致?？上冗M(jìn)流質(zhì)使腸道休息，之后逐步增加無渣或少渣食物。如米飯、面條、土豆泥等。并適當(dāng)補(bǔ)鉀。腹瀉時(shí)應(yīng)避免進(jìn)食油膩、辛辣、刺激、過冷的食物。必要時(shí)給予止瀉藥。(8).食

19、管炎 由化療或頭頸部區(qū)放療所致，往往造成吞咽疼痛或困難。可吞服止痛液，進(jìn)食前先服用，有助于緩和對(duì)食管粘膜的刺激。必要時(shí)口服解熱鎮(zhèn)痛藥減輕痛苦。,,,第五節(jié) 完全胃腸外營養(yǎng)及護(hù)理,對(duì)腫瘤病人給予營養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)采取個(gè)體化方案，當(dāng)病人胃腸功能良好時(shí)，應(yīng)盡可能采用經(jīng)腸營養(yǎng)，并鼓勵(lì)經(jīng)口攝食，營養(yǎng)素在小腸吸收經(jīng)門靜脈入肝，對(duì)內(nèi)臟蛋白合成和代謝調(diào)節(jié)有利。如經(jīng)口進(jìn)食困難者可考慮采用鼻飼營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)，即使在進(jìn)行靜脈營養(yǎng)時(shí)，一旦胃腸道功能恢復(fù)，即可逐漸

20、增加腸營養(yǎng)的比重。營養(yǎng)支持途徑分為腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。,,,1.腸內(nèi)營養(yǎng) 是通過經(jīng)口進(jìn)正常膳食，口服或管飼方式將特殊制備的營養(yǎng)物質(zhì)送人胃腸道以提供機(jī)體營養(yǎng)的支持方法。經(jīng)口進(jìn)食通過胃腸道吸收，是最好的營養(yǎng)途徑。管飼攝入包括經(jīng)胃（鼻胃管、咽造瘺術(shù)、食管造瘺術(shù)、胃造瘺術(shù)）、經(jīng)十二指腸、經(jīng)空?qǐng)觯ū强請(qǐng)觥⒔?jīng)胃造瘺置管、空?qǐng)鲈殳浶g(shù)）途徑。2.腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn) 腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理需求、營養(yǎng)全面、易于消化吸收、并發(fā)癥少、簡便安全、經(jīng)濟(jì)高效，還可以維

21、持腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性，增強(qiáng)內(nèi)臟免疫功能，防止腸道細(xì)菌異位。,,,3.腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 (1).混合奶 是一種不平衡的高營養(yǎng)飲食，能量主要取自牛乳、雞蛋、白糖，常用者易出現(xiàn)腹脹、腹瀉及營養(yǎng)不良等反應(yīng)。(2).勻漿制劑 是用天然食品配制的流體狀飲食，可采用鼻胃管或鼻空?qǐng)龉茌斪?，一般包括商品勻漿和自制勻漿。要素制劑 包括氮源、脂肪、糖類、維生素及礦物質(zhì)等。4.鼻飼營養(yǎng)的適應(yīng)癥 ( )1.經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌的疾病.

22、(2).胃腸道腫瘤(3).腫瘤放、化療。(4).慢性消耗性疾病。禁忌癥 (1)胃腸道無功能 機(jī)械性腸梗阻，持久的腸麻痹。(2).頑固性嘔吐和腹瀉，嚴(yán)重的胃腸道出血。(3).誤吸的高度危險(xiǎn)。(4).能充分的經(jīng)口進(jìn)食。,,,腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及會(huì)措施(1)惡心、嘔吐 原因：考慮胃潴留、快速注入營養(yǎng)液、高滲配方食品、營養(yǎng)液氣味所致。護(hù)理措施：減慢滴速，將喂養(yǎng)方式從一次性推注或間歇輸注改為持續(xù)輸注法，降低滲透壓或應(yīng)用止吐劑。(

23、2)腹瀉 原因：考慮營養(yǎng)液的組成和滲透壓原因或配制和懸掛過程中細(xì)菌污染所致。護(hù)理措施：選擇適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)制劑，等滲液懸掛時(shí)間不超過8小時(shí)，控制輸注速度40-50ml/h，溫度40°c左右。(3)感染 原因：考慮為肺誤吸、配方污染、造口感染所致。護(hù)理措施：喂養(yǎng)前，將床頭抬高30-45°，確認(rèn)導(dǎo)管末端位置，喂食后保持半臥位2小時(shí)，嚴(yán)格無菌操作，營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用。(4)管道堵塞 原因：考慮配方制品沉淀或凝結(jié)成塊，使用喂

24、養(yǎng)管服藥或沖洗不徹底所致。護(hù)理措施：熟悉營養(yǎng)液的藥理知識(shí)，管飼前搖勻。給藥后給予沖洗管道，防止堵管。,,,腸外營養(yǎng)腫瘤病人當(dāng)經(jīng)胃腸道給予營養(yǎng)已不合適、不實(shí)際或不可能時(shí)，可通過靜脈途徑提供完全和充足的營養(yǎng)素，以達(dá)到維持機(jī)體代謝所需的目的。根據(jù)輸注的途徑分為中心靜脈營養(yǎng)和周圍靜脈營養(yǎng)。當(dāng)病人禁食，所有營養(yǎng)物質(zhì)均經(jīng)中心靜脈途徑提供時(shí)，稱全腸外營養(yǎng)（TPN）。包括：碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)、維生素及微量元素等。腸外

25、營養(yǎng)的適應(yīng)癥 1.因疾病或治療限制不能經(jīng)胃腸道攝食或攝入不足的病人。2.消化道需要休息或消化、吸收不良的惡性腫瘤病人。3.營養(yǎng)不良病人術(shù)前準(zhǔn)備、惡性腫瘤病人術(shù)后營養(yǎng)補(bǔ)充等。4.抗腫瘤治療期間，如放化療的病人和接受骨髓移植的病人。禁忌癥 1.嚴(yán)重水、電解質(zhì)平衡紊亂的病人。 2.嚴(yán)重呼吸、循環(huán)衰竭的病人。腸外營養(yǎng)制劑 1.常用制劑 糖類、脂肪、氨基酸、維生素、無機(jī)鹽及微量元素。

26、 2.全合一制劑：葡萄糖、氨基酸、脂質(zhì)混合。,,,TPN應(yīng)用時(shí)的護(hù)理 1.應(yīng)對(duì)病人做好解釋工作，取得病人配合。2.營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，不能及時(shí)使用應(yīng)保存于4°的冰箱內(nèi)，24小時(shí)內(nèi)用完。 3.配制營養(yǎng)液時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，防止感染源進(jìn)入血液循環(huán)誘發(fā)感染。4.控制好滴速，防止由于滴速不均而造成的血糖變化。應(yīng)用輸液泵時(shí)也應(yīng)半小時(shí)校正一次滴數(shù)，保證流速恒定。5.加強(qiáng)巡視，密切觀察病情，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及