西尼羅熱診斷和治療方案

1、西尼羅熱診斷和治療方案,,,西尼羅熱(West nile fever, WNF)是一種由西尼羅病毒(west nile virus,WNV)引起的急性傳染病。臨床特點(diǎn)有高熱、頭痛、肌肉疼痛、皮疹、淋巴結(jié)腫大等，可侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生腦膜腦炎癥狀。本病廣泛分布于非洲、中東、西亞和歐洲南部地區(qū)，近年來(lái)在北美洲亦有流行。鳥是本病的傳染源，主要通過(guò)蚊蟲傳播。,一、病原學(xué)和發(fā)病機(jī)制,,（一）病原學(xué)?！　　∥髂崃_熱是由西尼羅病毒所致的一種蟲媒傳

2、染病。1937年，人類首次從烏干達(dá)西尼羅省的1名發(fā)熱女子的血液標(biāo)本中，分離出該病毒，所以稱為“西尼羅病毒”。電鏡下西尼羅病毒顆粒為直徑40-60 nm左右的球形結(jié)構(gòu)，脂質(zhì)雙分子膜包裹著一個(gè)直徑在30 nm左右的二十面體核衣殼。西尼羅病毒有3種結(jié)構(gòu)蛋白，核衣殼蛋白（C）、包膜蛋白（E）和膜蛋白（prM/M）。該病毒屬于黃病毒科（Flaviviriade）黃病毒屬（Flavivirus），有包膜RNA病毒。病毒對(duì)熱、紫外線、化學(xué)試劑如乙醚等

3、敏感，加熱至56℃ 30 分鐘即可滅活。,,（二）發(fā)病機(jī)制。 蚊蟲叮咬人時(shí)，西尼羅病毒進(jìn)入人體內(nèi)，人體的特異性和非特異性免疫功能可將病毒限制在局部并清除,臨床上表現(xiàn)為隱性感染。當(dāng)侵入的病毒量較大且人體免疫功能不足以清除病毒時(shí)，病毒入血，引起病毒血癥，并可進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。在動(dòng)物模型以及人感染病例腦部以及脊髓脊索多個(gè)位點(diǎn)可同時(shí)檢測(cè)到西尼羅病毒，說(shuō)明病毒經(jīng)血液途徑傳入到中樞神經(jīng)系統(tǒng)。已經(jīng)證明神經(jīng)原細(xì)胞是病毒在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主要靶細(xì)胞。

4、病毒進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起腦實(shí)質(zhì)和腦膜炎癥，嚴(yán)重者危及病人生命。,二、流行病學(xué),,,（二）傳染源。 西尼羅病毒感染的傳染源主要是鳥類，包括烏鴉、家雀、知更鳥、杜鵑、海鷗等。鳥感染后產(chǎn)生的病毒血癥至少可維持3 天，足以使蚊感染。人、馬和其他哺乳動(dòng)物感染后不產(chǎn)生高滴度的病毒血癥，不能通過(guò)蚊子在人與人、人與動(dòng)物間傳播。,（一）流行概況。 非洲、北美洲、歐洲是西尼羅病毒感染的主要流行地區(qū)；亞洲報(bào)告本病的國(guó)家有印度、馬來(lái)西亞

5、、泰國(guó)、菲律賓、土耳其、以色列、印度尼西亞、巴基斯坦等；此外，澳大利亞也發(fā)現(xiàn)過(guò)。我國(guó)尚無(wú)此種病例。,二、流行病學(xué),（三）傳播途徑。 蚊子是本病的主要傳播媒介，以庫(kù)蚊為主。蚊子因叮咬感染西尼羅病毒并出現(xiàn)病毒血癥的鳥類而感染。病毒在蚊體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖后進(jìn)入蚊子唾液。人和動(dòng)物被蚊子叮咬而受染。有輸血、器官移植傳播西尼羅病毒的報(bào)道，但不是主要的傳播方式。哺乳及胎盤傳播也是可能的傳播方式。,,,（四）人群易感性。人群對(duì)西尼羅病毒普遍易

6、感。有些地區(qū)人群感染率很高，但以隱性感染居多。老年人感染后則易發(fā)展為腦炎、腦膜炎、腦膜腦炎，具有較高的死亡率。流行高峰一般為夏秋季節(jié)，與媒介密度高及蚊體帶毒率高有關(guān)。,三、臨床表現(xiàn),西尼羅病毒感染的潛伏期一般為3-12天。 臨床可分為隱性感染、西尼羅熱、西尼羅病毒腦炎或腦膜腦炎3種類型：感染西尼羅病毒后絕大多數(shù)人（80%）表現(xiàn)為隱性感染，不出現(xiàn)任何癥狀，但血清中可查到抗體。少數(shù)人表現(xiàn)為西尼羅熱，病人出現(xiàn)發(fā)燒、頭痛、肌肉疼痛、

7、惡心、嘔吐、皮疹、淋巴結(jié)腫大等類似感冒的癥狀，持續(xù)3-6天后自行緩解。極少數(shù)人感染后表現(xiàn)為西尼羅病毒腦炎或腦膜腦炎，多發(fā)生在老年人及兒童。,表現(xiàn)為起病急驟，高熱，持續(xù)不降，伴有頭暈，頭痛劇烈，惡心，可有噴射樣嘔吐，嗜睡，昏睡，昏迷，可有抽搐，腦膜刺激征陽(yáng)性，巴氏征及布氏征陽(yáng)性，可因腦疝導(dǎo)致呼吸衰竭，病情嚴(yán)重者死亡。 近年暴發(fā)流行的西尼羅病毒感染，呈現(xiàn)重癥病例明顯增加的趨勢(shì)。極個(gè)別病人表現(xiàn)為急性弛緩性麻痹，病人出現(xiàn)急性無(wú)

8、痛、不對(duì)稱性肌無(wú)力、腦脊液淋巴細(xì)胞增多。偶爾也可表現(xiàn)為西尼羅病毒性心肌炎、胰腺炎或肝炎等。,四、實(shí)驗(yàn)室檢查,,（一）血常規(guī)。 外周血白細(xì)胞正?；蛏愿撸行粤＜?xì)胞及淋巴細(xì)胞多在正常范圍。（二）腦脊液（同其他病毒感染所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染表現(xiàn)相似）。壓力升高，外觀無(wú)色透明或微混，蛋白輕度升高，糖及氯化物正常，細(xì)胞數(shù)輕度增加，以單核細(xì)胞增加為主。,四、實(shí)驗(yàn)室檢查,,（三）病原學(xué)檢查。 首次出現(xiàn)西尼羅熱暴發(fā)后進(jìn)行病毒分離是必

9、需的。適用于分離病毒的標(biāo)本有：患者的腦脊液、腦組織或感染早期血清，鳥及其他哺乳動(dòng)物的腎、腦組織等。分離到病毒后，用間接免疫熒光試驗(yàn)、核酸檢測(cè)或中和試驗(yàn)確證。,四、實(shí)驗(yàn)室檢查,（四）血清學(xué)檢查。 常用ELISA方法檢測(cè)患者血清或腦脊液的IgM和IgG抗體。由于西尼羅病毒的血清IgM抗體持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，不能據(jù)此判斷現(xiàn)癥感染，需與臨床癥狀及其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合分析，以作出準(zhǔn)確判斷；采取病人急性期和恢復(fù)期雙份血清，以恢復(fù)期血清較急性

10、期IgG抗體滴度升高4倍以上為陽(yáng)性。（五）分子生物學(xué)檢查。 可用RT-PCR或?qū)崟r(shí)PCR檢測(cè)腦脊液和各種組織標(biāo)本中的西尼羅病毒RNA。,五、診斷與鑒別診斷,（一）診斷要點(diǎn) 由于感染西尼羅病毒后絕大多數(shù)人不出現(xiàn)癥狀或僅出現(xiàn)發(fā)熱等非特異性表現(xiàn)，所以診斷上非常困難，一定要注意結(jié)合流行病學(xué)史來(lái)綜合判斷，診斷要點(diǎn)包括：,1. 流行病學(xué)資料 是否來(lái)自于西尼羅病毒感染的主要流行地區(qū)，如非洲、北美洲和歐洲，發(fā)病前2周內(nèi)有無(wú)蚊蟲叮

11、咬史。,2. 臨床特征有無(wú)發(fā)熱尤其是同時(shí)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)，如頭痛、噴射樣嘔吐以及昏迷、抽搐、驚厥、腦膜刺激征陽(yáng)性等。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查血清西尼羅病毒抗體IgM陽(yáng)性，恢復(fù)期血清較急性期IgG抗體滴度升高4倍以上或PCR檢測(cè)到血清中西尼羅病毒核酸，有確診意義。,五、診斷與鑒別診斷,（二）鑒別診斷 西尼羅熱需與其他感染性疾病進(jìn)行鑒別診斷，尤其是要排除流行性乙型腦炎、其他病毒性腦膜腦炎、中毒型菌痢、化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎和腦

12、型瘧疾，上述疾病均有各自的臨床特征和診斷要點(diǎn)。,,,目前無(wú)針對(duì)西尼羅病毒的特效治療藥物。目前的治療主要是對(duì)癥和支持治療，輕癥患者呈自限性經(jīng)過(guò)，但腦炎患者需積極治療，常用措施如下：,六、治療,（一）一般治療。 臥床休息，對(duì)病人要盡量避免不必要的刺激。保持呼吸道通暢，昏迷病人注意定時(shí)翻身、拍背、吸痰，吸氧，防止發(fā)生褥瘡。注意精神、意識(shí)、生命體征以及瞳孔的變化。給足夠的營(yíng)養(yǎng)及維生素，保持水及電解質(zhì)平衡。,,（二）對(duì)癥治療。 1．降溫

13、 高熱者以物理降溫為主，首選冰帽降溫，同時(shí)酒精擦浴，放置冰袋；藥物降溫為輔，安痛定、柴胡、消炎痛栓均可選用。上述方法效果不佳時(shí)，可采用亞冬眠療法，肌肉注射氯丙嗪及異丙嗪各0.5-1.0 mg/kg/次，每4-6 小時(shí)給藥一次。,,2．驚厥或抽搐 腦水腫或腦疝所致者，應(yīng)立即采用脫水劑治療，可用20%的甘露醇快速靜滴；應(yīng)及時(shí)吸痰、保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開(kāi)。 鎮(zhèn)靜劑治療：安定成人10-20 mg/次，小兒0.1-0.3 m

14、g/kg/次，肌注，必要時(shí)靜脈緩注，但不超過(guò)10 mg；水合氯醛成人1.5-2.0 g/次，小兒50 mg/kg/次（每次不大于1 g），鼻飼或保留灌腸；苯巴比妥鈉成人100 mg/次，肌肉注射。,3．腦水腫而無(wú)抽搐 甘露醇用量同上述。速尿、高滲葡萄糖可輔助脫水治療。糖皮質(zhì)激素可減輕腦水腫，可短期應(yīng)用。 4．呼吸衰竭 常規(guī)氧療；靜脈滴注呼吸興奮劑洛貝林、可拉明、利他林等；必要時(shí)氣管插管、氣管切開(kāi)，及時(shí)機(jī)械通氣治療。,,七、預(yù)后,輕

15、者預(yù)后良好，嚴(yán)重者會(huì)有癱瘓，震顫麻痹，可留有乏力、記憶力減退、行走困難、肌無(wú)力等后遺癥。病死率約為3%至5%，老年人免疫力差者，病死率較年輕人為高。,由于目前無(wú)預(yù)防西尼羅病毒感染的疫苗，因此預(yù)防西尼羅病毒感染的主要手段為切斷傳播途徑，即有效的、大規(guī)模滅蚊；戶外活動(dòng)時(shí)應(yīng)采取措施以防蚊子叮咬。,八、預(yù)防,,（一）保護(hù)易感人群。 在西尼羅病毒病暴發(fā)的疫區(qū)，提醒居民較少戶外活動(dòng)，在戶外應(yīng)盡量穿著長(zhǎng)袖衣褲，裸露皮膚應(yīng)涂抹蚊蟲驅(qū)避劑。注意安裝紗