頸肩腰腿痛?？撇v書寫

1、第一節(jié) 病歷書寫的基本要求,,病歷是醫(yī)務(wù)人員在診療中的醫(yī)療文件。它既是確定診斷及制定治療和預(yù)防措施的依據(jù)，也是總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，充實(shí)教學(xué)內(nèi)容和進(jìn)行科研的重要資料;同時還是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任、醫(yī)療保險等事項的重要依據(jù)，完整的病厲還可深刻體現(xiàn)出醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療作風(fēng)和醫(yī)療水平的高低因此，為了提高病歷質(zhì)量，醫(yī)護(hù)人員必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，嚴(yán)肅、認(rèn)真地書寫病歷。,病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求:,(1)各項記錄必須按規(guī)定格式認(rèn)真書

2、寫，內(nèi)容真實(shí)、完整，記錄及時，語句簡練，重點(diǎn)突出，層次分明，字跡清楚，使用標(biāo)點(diǎn)準(zhǔn)確。 (2)病歷必須用藍(lán)黑鋼筆書寫(指定用其他顏色筆填寫者除外)，一經(jīng)書寫完畢不得隨意涂改、挖補(bǔ)或剪貼。凡必須修改的記錄一律用紅色墨水筆，如一頁中涂改超過二處或字跡潦草、出行、跨格等，應(yīng)重新抄寫。 (3)內(nèi)容記錄一律用中文簡化字(計量單位、符號以及處方等除外)。應(yīng)按照國家語言文字工作委員會 1986年10月10日發(fā)布的《簡化字總表》的規(guī)定書寫，不得杜撰，

3、避免錯別字。 (4)西醫(yī)疾病的診斷及手術(shù)名稱應(yīng)是統(tǒng)一、公認(rèn)的。符合疾病命名規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)名稱。要依據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)《疾病分類與代碼》(最新版)書寫，未列出的我國地方病以全國高等醫(yī)藥院校規(guī)劃教材的名稱為準(zhǔn)。,,中醫(yī)術(shù)語的使用依照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》(最新版)、《中醫(yī)病證分類與代碼》(最新版)和中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(最新版)等有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，中藥名稱的使用依照《中華人民共和國藥典》(最新版)。 (5)

4、計量單位一律采用《中華人民共和國法定計量單位》 (6)各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日“順序填寫(例1991. 11. 27)。必要時應(yīng)加注時間，上午用AM代表，下午用PM代表，中午12時為12N,午夜12時為12MN。 (7)各項記錄結(jié)束時醫(yī)師必須簽全名或蓋章，并清楚易認(rèn)。 (8)住院病歷由住院醫(yī)師書寫，主冶醫(yī)師審查修改并簽字;如系進(jìn)修醫(yī)師書寫，必須經(jīng)住院醫(yī)師在全面了解病情的基礎(chǔ)上，進(jìn)行審查修改并簽字，

5、同時住院醫(yī)師另寫住院記錄。,,正確的病史和檢查是醫(yī)師對疾病做出正確診斷所必需的重要臨床資料，而要獲得正確的病史和檢查結(jié)果，臨床醫(yī)師必須對與頸肩腰腿痛病相關(guān)的解剖、生理功能及各種病癥的臨床表現(xiàn)有較深刻的了解，熟練掌握和正確運(yùn)用各種檢查方法，并能將取得的病史和檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析和判斷。因此，醫(yī)師的業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作態(tài)度是取得正確的病史和檢查結(jié)果的首要因素。一個言語簡單生硬、對患者的疾病表現(xiàn)得漠不關(guān)心的醫(yī)師，是很難得到患者信任的。只有使患者感到

6、你很關(guān)心他的疾病，并想盡力幫助他，他才能和你充分合作，從而使你獲得詳盡、正確的病史。病史應(yīng)盡量由患者自己按時間順序敘述，對于表達(dá)病痛語言能力不強(qiáng)、不精確者，醫(yī)師要靈活地加以啟發(fā)、誘導(dǎo)切不可表現(xiàn)出不耐煩的態(tài)度或粗暴地打斷患者的話，這樣做常常會使患者更為緊張而表達(dá)不清。,對于與患者的疾病可能有關(guān)而患者未能講述的病史，醫(yī)師應(yīng)追加詢問。有時一個細(xì)節(jié)的疏漏，就可能導(dǎo)致判斷錯誤。 病史的采集對頸肩腰腿痛的診斷具有與臨床檢查同等重要的意義，

7、不可厚此薄彼，均應(yīng)重視。,第二節(jié) 須肩腰腿痛的病史采集,一、一般資料 一般資料包活患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、婿姻狀況、民族和長住地址、聯(lián)系方式等，均應(yīng)詳細(xì)填寫，以便分析病情和長期隨訪。尤其是年齡、性別和職業(yè)，對疾病的診斷和治療有很重要的意義。如骨質(zhì)疏松、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，多發(fā)于女性;肩周炎多發(fā)生在50歲左右，且女性多于男性;退變性關(guān)節(jié)炎多發(fā)生在40歲之后;搬運(yùn)工易患腰痛;長期伏案工作容易引起頸椎病及腰腿痛等。,二、主

8、訴 主訴是患者就診的主要癥狀及其持續(xù)時間、性質(zhì)或程度等。簡化公式：部位+癥狀+時間確切的主訴常可作為診斷疾病的向?qū)?，不但能提示醫(yī)生檢查的方向，而且還是尋找病源的依據(jù)。主訴應(yīng)用一兩句話簡要地加以概括。如有兩個或兩個以上主訴，應(yīng)按其發(fā)病順序加以排列。主訴及現(xiàn)病史中掃忌用診斷性名詞。,三、現(xiàn)病史 現(xiàn)病史是頸肩腰腿痛病史采集的重要部分，對疾病診斷有著非常重要的作用。其采集應(yīng)圍繞主訴系統(tǒng)記錄患者從發(fā)病的第一個癥狀起，到就診時為止，

9、整個疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的全過程及其診療情況。如反復(fù)發(fā)作多年的慢性疾病，現(xiàn)又發(fā)病而就診，則應(yīng)從第一次出現(xiàn)癥狀開始，描述其反復(fù)發(fā)作、演變和診療情況的全部經(jīng)過。如果兩種或兩種以上疾病同時發(fā)病，應(yīng)分段記錄。一般應(yīng)詢問如下幾方面情況：,(一)起病的情況與患病的時間 頸肩腰腿痛的起病或發(fā)作都有各自的特點(diǎn)，詳細(xì)詢問起病的情況對疾病病因的探索具有重要的鑒別作用。有的病癥起病急驟，如急性腰臀軟組織扭傷、頸部扭挫傷等;有的病癥則起病緩慢，如肩關(guān)節(jié)

10、周圍炎、頸椎病等。頸肩腰腿痛病的發(fā)生還常與某些因素有關(guān)，如落枕往往與睡眠時枕頭高低或睡眠姿勢不合適有關(guān)。第3腰椎橫突綜合征、梨狀肌綜合征的發(fā)生常與神經(jīng)的受壓與刺激有關(guān)?；疾〉臅r間是指起病到就診或入院的時間，首次發(fā)病的時間應(yīng)與主訴所記錄的時間相一致。如先后有幾個癥狀則需按順序詢問后分別記錄。,(二)病因與誘因 問診時應(yīng)盡可能地了解與本次發(fā)病有關(guān)的病因(如外傷、慢性勞損等)和誘因(如氣候變化、運(yùn)動、休位、環(huán)境改變等)。問明以上因素

11、有助于明確診斷與擬定治療措施。患者對直接或近期的病因容易提出，當(dāng)病期長或病因比較復(fù)雜時，患者往往難以言明，并可能提出一些似是而非或自以為是的因素，這時醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行科學(xué)的歸納，不可不加分析地記人病史?；颊邿o明確病因時，醫(yī)師要注意詢問發(fā)病當(dāng)時在做什么工作或處在哪個體位。,(三)主要癥狀的特點(diǎn) 要求對每個癥狀，特別是對診斷有決定意義和對鑒別診斷有關(guān)的癥狀，要深入了解，應(yīng)加以詳細(xì)描述。頸肩腰腿痛患者的主要癥狀就是疼痛，詢問時應(yīng)了解以

12、下幾個方面: 1.疼痛發(fā)生的情況 是突然起病還是緩慢發(fā)生，發(fā)病時有無外傷史或其他誘因，是否伴有其他癥狀等。多數(shù)頸肩腰腿痛的患者沒有嚴(yán)重的外傷史，常因生活中某種動作或過度用力引起局部癥狀，這些患者多半是局部軟組織如筋膜、肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等處的損傷或勞損。對有嚴(yán)重外傷史的患者，除軟組織損傷外，尚需考慮有無骨折的可能。老年人的頸肩腰腿痛往往與骨質(zhì)增生、退變有關(guān)，可以沒有任何外傷史。,2.疼痛部位和范圍 首先痛在何處，是否向其他部

13、位放射等。詢問疼痛時應(yīng)使患者盡可能準(zhǔn)確地指出疼痛的部位和范圍，用手指劃出疼痛部位往往比單純的口述要準(zhǔn)確得多。如有放射痛，一定要說明放射部位及有關(guān)因素。一般頸椎病向肩、臂、手放射；腰椎病向臀、大腿、小腿及足放射；胸椎病多沿肋間或胸腹放射。放射部位與受累神經(jīng)根(支)密切相關(guān)，對定位診斷十分重要。 3.疼痛的性質(zhì)和程度 患者對疼痛性質(zhì)描述可能各不相同，除了一般的疼痛以外，還應(yīng)仔細(xì)詢問是酸痛、脹痛、麻痛、刺痛、牽拉痛、絞痛、灼痛，還是刀

14、割樣痛等。酸痛、脹痛、麻痛一般多見于軟組織的慢性勞損和陳舊性損傷，亦可見于某些風(fēng)濕類風(fēng)性病變；刺痛、刀割樣痛較多見于關(guān)節(jié)囊、韌帶、滑膜等急性損傷；牽拉痛、灼痛多見于神經(jīng)根受刺激所致；絞痛則需注意其他臟器的疾病，如腎臟、輸尿管結(jié)石等。,疼痛的程度較難準(zhǔn)確地描述，除與疾病相關(guān)外，還與個體耐受性、痛閡高低及性別、年齡等多種因素有關(guān)。因?yàn)檫€沒有一個簡單的方法來測定患者的疼痛程度，所以只能根據(jù)患者的主訴來描述。一般常用的描述有:難以忍受的劇烈疼痛

15、，表達(dá)那些引起患者坐臥小安、大聲呼叫甚至大汗淋漓、不思飲食的疼痛；劇痛，表達(dá)那些引起患者表情痛苦、呻吟不安、常保持一特定體位、不肯隨意活動，甚至拒絕醫(yī)師檢查的疼痛；嚴(yán)重疼痛指疼痛較重，但尚能堅持者；中度疼痛指疼痛明顯，但不甚重者；輕痛及微痛指較輕微的疼痛。,臨床常采用強(qiáng)度評價量表和疼痛問卷表進(jìn)行疼痛強(qiáng)度評價。 (1)評價量表(rating seals):這是目前臨床使用最多的一類疼痛強(qiáng)度評價方法，包括語言評價量表(VRS)、數(shù)字

16、評價量表(NRS)和視覺類比量表(VAS)等。 語言評價量表(VRS):是患者將所感受到的疼痛用“無痛”、“輕微痛”、“中度痛”、“重度痛”和“極重度痛(不可忍受的痛)”表示。 數(shù)護(hù)字評價量表(NRS):疼痛程度用0~10之間的整數(shù)表示，其中“0”為無痛，“10’是想像中最嚴(yán)重的疼痛?；颊吒鶕?jù)個人疼痛感受在其中一個數(shù)作記號。,以上二種方法在實(shí)際運(yùn)用中具有快速、簡便和易理解的優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)在于結(jié)果較粗略。 視覺類比量

17、表(VAS):通常采用10cm長的直線，兩端分別表示“無痛”和“想像中劇烈疼痛”，患者可根據(jù)其感受疼痛程度，在直線上相應(yīng)部位作記號，“無痛”端至記號之間的距離即為疼痛評分。VAS是目前最常用的疼痛強(qiáng)度評價方法，具有敏感、結(jié)果可靠和使用方便的特點(diǎn)。,(2)疼痛問卷表(pain questionnaires):是根據(jù)疼痛的生理感覺，患者的情感因素和認(rèn)識成分等多方面因素設(shè)計而成常用的有簡化的McGi11疼痛問卷(SF一MPQ)。該問卷由11個

18、感覺類和4個情感類對疼痛的描述詞以及現(xiàn)時疼痛程度 (PPI)和VAS組成。所有描述詞均用0~3分別表示“無”、“輕”、“中”和“重”痛的不同程度。PPI用6分法評定。,SF—McGill疼痛問卷 無 輕微 中度 重度跳痛 0) 1) 2) 3) 放射痛0) 1)

19、 2) 3) 戳痛 0) 1) 2) 3) 銳痛0) 1) 2) 3) 夾痛0) 1) 2) 3) 咬痛0) 1)

20、 2) 3) 灼燒痛0) 1) 2) 3),創(chuàng)傷0) 1) 2) 3) 猛烈痛0) 1) 2) 3) 觸痛0) 1) 2

21、) 3) 割裂痛0) 1) 2) 3) 疲勞衰竭0) 1) 2) 3) 不適感0) 1) 2) 3) 恐懼0) 1) 2)

22、 3) 折磨人的0) 1) 2) 3) VAS 無痛 最劇烈的痛,PPI 0 無痛 1 輕微痛 2 不適 3 痛苦 4 可怕 5 極度痛,4.疼痛的時間 夜間或白天，持續(xù)性疼痛或間歇性痛，疼痛持續(xù)的時間及發(fā)作的頻率等。例如，惡性骨腫瘤

23、、小兒髓關(guān)節(jié)結(jié)核疼痛，夜間更更甚；感染性疾病的疼痛多呈持續(xù)性；與負(fù)重、局部供血有關(guān)的病變可有間接性疼痛等。 5.疼痛加重及緩解的因素 與季節(jié)、氣候有無關(guān)系，晨起后是否疼痛，活動后是否減輕，做什么動作、多大活動量能加劇疼痛，休息后足否好轉(zhuǎn)。何種體位能減輕癥狀等。,頸肩腰腿痛患者，尤其是脊推病引起，絕大多數(shù)減少活動與臥床休息能使疼痛明顯好轉(zhuǎn)，但也有少數(shù)患者臥床休息反而使疼痛加重。典型的脊椎退變和骨質(zhì)增生患者，往往在睡眠至黎明前腰痛

24、明顯，以致不得不很早就起床，起床后開始活動時腰痛仍明顯，但稍活動后，疼痛即明顯好轉(zhuǎn)。 腰痛患者常在某一體位疼痛加重而在另一體位疼痛減輕。例如，椎間盤突出癥患者，彎腰時神經(jīng)根緊張，壓迫更甚而使疼痛加重;腰椎管狹窄的患者則與此相反，腰后伸時椎管容量進(jìn)一步變小而使俠窄更為嚴(yán)重，疼痛加重，彎腰及下蹲時則椎管容量加大而疼痛減輕。腰背部筋膜及肌肉勞損者，多為彎腰時疼痛加重，而腰椎小關(guān)節(jié)囊損傷者常有腰過伸性疼痛，但同時也有前彎腰疼痛，這是因

25、為腰后伸時可使已受傷的小關(guān)節(jié)囊受到擠壓，而腰前彎時又可牽引小關(guān)節(jié)囊之故。,6.診療情況 患者接受過哪些治療，治療的時問、地點(diǎn)、方法.療效如何，詢問治療的經(jīng)過，尤其是病程稍長者。這對確診和推斷預(yù)后十分重要。如較重的頸及上肢根性疼痛，經(jīng)治療緩解達(dá)數(shù)月至數(shù)年后又出現(xiàn)下肢無力甚至癱瘓，則脊髓型頸椎病可能性較大，應(yīng)盡快行CT或MIRI檢查;如為進(jìn)行性疼痛，各種治療無效，則應(yīng)想到占位性病變的可能，應(yīng)做全面槍查。,(四)伴隨癥狀 頸肩腰

26、腿痛患者在疼痛的基礎(chǔ)上多伴有麻木和肌肉萎縮等。如伴有相應(yīng)部位麻木，提示病史較長，很可能有骨質(zhì)增生壓迫神經(jīng)根(后根);如有麻術(shù)又有肌肉萎縮，提示脊神纖受累。但也有少數(shù)根型頸椎病患者病史中只有手臂麻木而無明顯疼痛，出現(xiàn)麻木系神經(jīng)受壓所致，局部無炎性滲出，故只麻不痛。臨床上較多見的是疼痛與麻木共存，如陳舊性腰椎間盤突出多表現(xiàn)為腰骶痛伴小腿或足部麻木。 由于頸肩腰腿痛患者具休情況不一，其伴隨癥狀亦復(fù)雜多變，應(yīng)詳細(xì)詢問并結(jié)合其他檢查

27、，做出診斷和治療。 此外，還應(yīng)對疾病的發(fā)展與演變及診治經(jīng)過進(jìn)行詢問。以明確疾病的發(fā)展變化。,四、既往史 既往史即過去史。除了詢問患者過去曾患過的疾病(包括各種傳染病)及有無外傷、手術(shù)、預(yù)防注射之外，要特別詢問與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。此外，對居住或生活地區(qū)的主要傳染病和地方病，以及對藥物、食物和其他接觸物的過敏史等，皆應(yīng)詳細(xì)詢問，記錄于既往史中。,五、個人史 (1)患者的出生地及經(jīng)歷地區(qū)，特別要注意自然疫源地及地方病流

28、行區(qū)，說明遷移年月。 (2)居住環(huán)境和條件。 (3)生活及飲食習(xí)慣，特殊嗜好，性格特點(diǎn)，如閉塞性脈管炎與吸煙程度有關(guān)、股骨頭缺血壞死與酗酒有關(guān)。 (4)過去及目前的職業(yè)及工作情況，粉塵、毒物、放射性物質(zhì)、傳染病接觸史等。 (5)其他重要個人史。,六、家族史 詢問近親的健康情況和死亡原因，特別是家族內(nèi)的傳染病史〔如結(jié)核);對風(fēng)濕、痛風(fēng)、血友病、先天性畸形、骨腫瘤患者，更應(yīng)仔細(xì)詢問家族史。,七、婚育史