噪音性耳聾

1、噪聲性耳聾,山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院馬 敏,一 概述,包括：急性聲損傷職業(yè)性噪聲性聾（慢性聲損傷）,一 概述,噪聲性耳聾(Noise-induced deafness)是長(zhǎng)期接觸噪聲刺激所引起的緩慢進(jìn)行的內(nèi)耳毛細(xì)胞病變導(dǎo)致的聽(tīng)力損失稱(chēng)感音性聾，又稱(chēng)慢性聲損傷。,概 述,急性聲損傷是由一次或多次高強(qiáng)度脈沖噪聲瞬時(shí)暴露所引起的聽(tīng)力損傷，如：爆震性聾(Explosive deafnes)。 特點(diǎn)：在很短時(shí)間

2、內(nèi)聽(tīng)力損傷即達(dá)高峰，中耳損傷大于內(nèi)耳；為混合型耳聾。,從物理學(xué)角度講，噪聲是一種零亂斷續(xù)或統(tǒng)計(jì)上隨機(jī)的聲震蕩 從心理學(xué)和生理學(xué)的角度講，它是一種人們不喜歡，不需要，使人煩惱，有害身心健康的聲音?？梢允菬o(wú)規(guī)律隨機(jī)組合的聲音，也可以是有規(guī)律組合的聲音,噪聲的分類(lèi),表現(xiàn)形式： 連續(xù)性噪聲和間斷噪聲 穩(wěn)態(tài)噪聲和非穩(wěn)態(tài)噪聲（脈沖噪聲、起伏噪聲、間歇噪聲）；,噪聲分類(lèi),產(chǎn)生形式： 機(jī)械噪聲：物體機(jī)械的撞擊、摩擦產(chǎn)生（機(jī)

3、床、沖床、電鋸）； 空氣動(dòng)力噪聲：氣體壓力發(fā)生突然改變引起氣流擾動(dòng)而產(chǎn)生（鼓風(fēng)機(jī)、空氣壓縮機(jī)、離心分機(jī)、鍋爐排氣）； 電磁性噪聲：由電源頻率震蕩、磁場(chǎng)震蕩而產(chǎn)生（變壓器、發(fā)電機(jī)、整流器）；,工業(yè)﹑交通﹑坦克﹑艦艇﹑飛機(jī)產(chǎn)生的噪音屬于穩(wěn)態(tài)或非穩(wěn)態(tài)噪聲武器發(fā)射﹑炮彈﹑炸彈﹑火藥和爆炸時(shí)產(chǎn)生的為脈沖噪聲在日常生活和工作中有環(huán)境噪聲﹑交通噪聲﹑娛樂(lè)噪聲﹑機(jī)械噪聲﹑生產(chǎn)噪聲,噪聲的污染已被認(rèn)為是世界七大公害之首，對(duì)人類(lèi)的危害是多方面的，主

4、要對(duì)聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)的損害，此外對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)﹑心血管﹑ 消化及內(nèi)分泌系統(tǒng)都會(huì)有影響,二 噪聲對(duì)聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)損傷程度的相關(guān)因素,噪聲特性噪聲環(huán)境個(gè)體情況,噪聲特性,噪聲強(qiáng)度： 造成聽(tīng)力損傷的重要原因；強(qiáng)度越大，聽(tīng)力損傷出現(xiàn)的越早，越嚴(yán)重 。噪聲頻譜： 高頻較低頻損害大，窄帶噪聲較寬帶噪聲損害大，不同頻率的噪聲對(duì)各頻率的聽(tīng)力影響不同，4000HZ左右的聽(tīng)閾受損最早，最明顯。,4-6kHZ 正位于底回～第二回，聲音在此

5、處基底膜位移最大，負(fù)荷較大，且此處管腔狹窄在3.4KHz，因?yàn)橥舛拦舱耦l率的作用，聲音增益11～12dB,噪聲頻譜（毛細(xì)胞損傷原因）,噪聲頻譜（毛細(xì)胞損害原因）,正常毛細(xì)胞通過(guò)有氧和無(wú)氧代謝提供能量，蝸底血液有氧代謝充分，含氧量高，主要為有氧代謝，而蝸?lái)攧t主要為無(wú)氧代謝。 由于鐙骨肌和鼓膜張肌主要是減輕較強(qiáng)低頻對(duì)內(nèi)耳的損害。,噪聲種類(lèi),脈沖噪聲：持續(xù)時(shí)間1s，強(qiáng)度波動(dòng)幅度>40dB，比同等級(jí)的持續(xù)噪音危害重持續(xù)噪聲中非

6、穩(wěn)態(tài)噪聲（聲強(qiáng)波動(dòng)在50dB以上）比穩(wěn)態(tài)噪聲危害大,噪聲環(huán)境,噪聲場(chǎng)所有防聲﹑吸聲﹑消聲﹑隔聲﹑防震﹑減震等措施，可減輕噪聲的影響如通氣不良﹑ 有害氣體 ﹑震動(dòng)等因素同時(shí)存在可加重?fù)p害程度,個(gè)體情況,暴露時(shí)間：時(shí)間越長(zhǎng)，損害越大時(shí)間與強(qiáng)度成正比個(gè)人防護(hù)性別與年齡：年齡越大，損害越重；性別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義遺傳因素：與個(gè)人對(duì)噪音的敏感度有關(guān)中耳疾病：患有感音性聾更易受損，中耳炎患者尚未定,三 噪聲對(duì)聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)的作用機(jī)制,機(jī)械學(xué)說(shuō)

7、血管學(xué)說(shuō)代謝學(xué)說(shuō),聲音的傳導(dǎo),聲音傳入內(nèi)耳的徑路有二：空氣傳導(dǎo)，在正常情況下，以空氣傳導(dǎo)為主骨傳導(dǎo),空氣傳導(dǎo)過(guò)程,,耳的應(yīng)用解剖,,耳蝸,,三 噪聲對(duì)聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)的作用機(jī)制,機(jī)械學(xué)說(shuō)：高強(qiáng)度的噪聲引起強(qiáng)烈迷路內(nèi)液體流動(dòng)，使剪式運(yùn)動(dòng)范圍加大，造成蓋膜-毛細(xì)胞機(jī)械性損傷（前庭膜破裂，網(wǎng)狀層穿孔，毛細(xì)血管出血，Corti 器與基底膜分離）,三 噪聲對(duì)聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)的作用機(jī)制,血管學(xué)說(shuō)：強(qiáng)聲使血管痙攣，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，缺血，缺氧, Corti

8、 器發(fā)生退行性變代謝學(xué)說(shuō)：琥珀酸脫氫酶活性下降，使毛細(xì)胞，支持細(xì)胞酶系統(tǒng)功能紊亂，導(dǎo)致氧能量代謝障礙，使細(xì)胞變性，死亡,四 臨床癥狀,耳鳴：雙側(cè)高調(diào)耳鳴，常出現(xiàn)在耳聾之前耳聾：為漸進(jìn)性，先高頻，后低頻。早期在3KHZ～6KHZ處出現(xiàn)“V”切跡，隨聽(tīng)力損失加重，切跡加深，并延伸，擴(kuò)展，當(dāng)語(yǔ)言頻率損失到一定程度時(shí)出現(xiàn)聽(tīng)力障礙自主神經(jīng)﹑大腦皮層﹑心臟﹑內(nèi)分泌﹑消化系統(tǒng)功能紊亂,,五 檢查,檢查外耳﹑中耳未見(jiàn)異常，鼓室導(dǎo)抗圖為A型曲

9、線純音測(cè)試聽(tīng)閾（PTA）: 在職業(yè)噪聲聾診斷標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定必須以PTA測(cè)試結(jié)果為依據(jù)，進(jìn)行3次以上PTA，要求結(jié)果具有良好的重復(fù)性聲導(dǎo)抗檢查聽(tīng)性腦干反應(yīng)40HE聽(tīng)覺(jué)相關(guān)電位耳生發(fā)射聽(tīng)覺(jué)穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位,純音聽(tīng)閾測(cè)試（Pufe tone audionelry）,職業(yè)性噪聲聾診斷標(biāo)準(zhǔn)（GB249-2007）規(guī)定：職業(yè)性噪聲聾診斷必須以純音聽(tīng)閾測(cè)試檢測(cè)結(jié)果為依據(jù)，宜反復(fù)進(jìn)行3次以上的PTA，兩次間隔3天以上，結(jié)果有良好的重復(fù)性。（復(fù)查時(shí)

10、間應(yīng)定為脫離噪聲環(huán)境后一周） 聽(tīng)閾偏差≤10dB（HL）,純音聽(tīng)閾測(cè)試（Pufe tone audionelry）,方法：受試者脫離噪聲環(huán)境污染48h，對(duì)雙耳進(jìn)行0.25～8KHE純音氣﹑骨導(dǎo)聽(tīng)閾測(cè)試結(jié)果：聽(tīng)力圖在4KHZ處出現(xiàn)谷型切記。0.5 ﹑ 1.0 ﹑ 2.0KHZ三個(gè)疑點(diǎn)平均聽(tīng)閾>26dBHL可診斷為噪聲性聾,純音聽(tīng)閾測(cè)試（Pufe tone audionelry）,缺點(diǎn)

11、：PTA是一種主觀聽(tīng)閾測(cè)試法，需要受檢者的合作才能取得準(zhǔn)確的檢測(cè)結(jié)果。由于職業(yè)性噪聲聾有國(guó)家賠償制度，個(gè)別受檢者為達(dá)到某種目的，故意夸大聾的程度或裝聾，不配合導(dǎo)致PTA檢查結(jié)果的不準(zhǔn)確 夸大聾、偽聾是PTA不易克服的弊端,結(jié)果分析,懷疑中耳疾患時(shí)可通過(guò)聲導(dǎo)抗檢查排除； 言語(yǔ)頻率聽(tīng)力損失≧高頻聽(tīng)力損失，應(yīng)考 慮非職業(yè)性聾； 純音聽(tīng)閾曲線為水平樣或近似直線時(shí)， 應(yīng)懷疑其聽(tīng)力檢查結(jié)果的真實(shí)性；語(yǔ)頻聽(tīng)力超過(guò)中度，應(yīng)進(jìn)行客觀測(cè)聽(tīng)檢查

12、； 純音聽(tīng)力測(cè)試不配合者，應(yīng)行客觀測(cè)聽(tīng)； 如多次純音測(cè)聽(tīng)結(jié)果、多頻率聽(tīng)閾≧10dB, 應(yīng)不予診斷；,聲導(dǎo)抗檢查,鼓室曲線正常 聲反射可引出 部分病例反射閾下降 表現(xiàn)出典型的蝸性聾的特征,聽(tīng)性腦干反應(yīng)Auditory brain-stem response ABR,方法：受試者脫離噪音環(huán)境48h，在隔聲磁電屏蔽室內(nèi)進(jìn)行，在受試者安靜仰臥狀態(tài)下，短聲（click）刺激雙耳，測(cè)量其聽(tīng)性腦干反應(yīng)，記錄Ⅰ﹑Ⅲ﹑Ⅴ波潛

13、伏期 結(jié)果：以Ⅴ波接近消失難以辨認(rèn)時(shí)的刺激聲強(qiáng)來(lái)推測(cè)聽(tīng)閾值,聽(tīng)性腦干反應(yīng)Auditory brain-stem response ABR,優(yōu)點(diǎn)：不受受檢者主觀意識(shí)﹑睡眠﹑藥物等響， 作為客觀檢查方法已在法醫(yī)學(xué)鑒定中廣泛應(yīng)用 缺點(diǎn)：ABR用短聲誘發(fā)，由于短聲頻譜較寬，因此對(duì)于主觀聽(tīng)閾的頻率特異性難以精確測(cè)定，且主要反應(yīng)2～4KHZ的高頻范圍聽(tīng)閾ABR反應(yīng)閾在高頻處與主觀聽(tīng)閾接近，如單純用ABR反應(yīng)閾推測(cè)言語(yǔ)頻率，主觀聽(tīng)閾

14、的方法又不能反應(yīng)整個(gè)言語(yǔ)頻率聽(tīng)力損失的情況，有時(shí)就會(huì)出現(xiàn)較大誤差，影響鑒定結(jié)果的準(zhǔn)確性,40HZ聽(tīng)覺(jué)相關(guān)電位（40Hertz Auditory Event-related Potential,40HZ AERP）,方法：同ABR,聲刺激為短音（tone）,從低頻到高頻，引出的波形類(lèi)似正弦曲線結(jié)果：各波刺激聲強(qiáng)減小，其波幅逐漸降低，當(dāng)正弦波難以辨認(rèn)時(shí)為反應(yīng)閾優(yōu)點(diǎn)：有良好的頻率特異性，涵蓋了人耳的語(yǔ)言聽(tīng)閾，更接近主觀聽(tīng)閾，既低中頻聽(tīng)閾

15、,耳聲發(fā)射（Otoacoustic emissions,OAEs）,自發(fā)性耳聲發(fā)射（SOAEs）: 無(wú)刺激聲的情況下記錄單頻﹑多頻或?qū)拵ьl譜，極似純音的穩(wěn)態(tài)聲信號(hào)。正常人群50-70可測(cè)到誘發(fā)性耳聲發(fā)射：按刺激的種類(lèi)不同又可分為瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射（TEOAE）﹑畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（DPOAE）。正常聽(tīng)力人以上兩種耳聲發(fā)射引出率為100﹪，耳蝸性聽(tīng)力損失>40dB時(shí)，誘發(fā)性耳聲發(fā)射消失；中耳傳音結(jié)構(gòu)破壞時(shí)，在外耳道并記錄不到耳聲發(fā)射

16、，蝸后病變未損傷到耳蝸時(shí)，誘發(fā)性耳聲發(fā)射正常,﹑,耳聲發(fā)射（Otoacoustic emissions,OAEs）,結(jié)果：以反應(yīng)幅值高出本底噪聲6dB為判斷標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)點(diǎn)：客觀 ﹑省時(shí)﹑簡(jiǎn)便﹑無(wú)創(chuàng)﹑靈敏，對(duì)噪聲性聾能起到早期定量診斷及監(jiān)測(cè)，鑒別耳蝸性聾及蝸后性聾,聽(tīng)覺(jué)穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位（Auditory steady-state response,ASSR）,是將不同頻率分別按不同調(diào)制頻率將振幅調(diào)制后刺激雙耳，基底膜相應(yīng)部位受到特定頻率的刺

17、激后興奮產(chǎn)生優(yōu)點(diǎn)：具有頻率特異性，最大輸出高及結(jié)果判斷客觀,六 診斷,有明確的職業(yè)噪音暴露史主訴有雙耳鳴，進(jìn)行性耳聾排除其他原因引起的聽(tīng)力損失,使5%以上工人產(chǎn)生聽(tīng)覺(jué)損害的年限（僅供參考）,不同企業(yè)的允許噪聲及每日接觸時(shí)間限度（僅供參考）,診斷,檢查 聽(tīng)力檢查必須由合格的測(cè)試人員，用合格 的儀器，在合格的測(cè)試環(huán)境中按標(biāo)準(zhǔn)方法 進(jìn)行，隔音室的環(huán)境大多以≤30dB（A），受試者應(yīng)在脫離噪音環(huán)境48h后進(jìn)行

18、 測(cè)試,診斷,檢查外耳道及鼓膜正常，純音測(cè)聽(tīng)：聽(tīng)力曲線為下降型，為雙側(cè)感音神經(jīng)性聾，在3-6KHz處出現(xiàn)“V”形切跡。聲導(dǎo)抗鼓室曲線正常，耳聲發(fā)射聽(tīng)力損失＞40dBHL時(shí)，誘發(fā)性耳聲發(fā)射消失。并參考40HZ聽(tīng)覺(jué)相關(guān)電位﹑ABR,診斷,結(jié)合動(dòng)態(tài)觀察資料現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查,七 聽(tīng)力損失計(jì)算法,30歲以上受檢者在計(jì)算其聽(tīng)閾時(shí)，應(yīng)從實(shí)測(cè)中扣除年齡修正值。,純音氣導(dǎo)閾的年齡修正值,語(yǔ)頻：即500Hz、1000Hz、2000Hz純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾值。

19、語(yǔ)頻純音氣導(dǎo)閾均值（PTA）=（HL500+HL1000+HL2000）/3dB,單耳聽(tīng)力損失計(jì)算法,HL500+HL1000+HL2000/3dB為語(yǔ)頻純音氣導(dǎo)閾的均值（PTA），若＞100dB按100dB計(jì)算，小數(shù)點(diǎn)后的尾數(shù)采用四舍五入法進(jìn)為整數(shù)。,,（,雙耳聽(tīng)力損失計(jì)算法,聽(tīng)力較好一耳的語(yǔ)頻純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾均值（PTA）乘以4加聽(tīng)力較差耳的均值，其和除以5。即[PTA（好耳）×4+PTA（差耳）dB]/5如聽(tīng)力較差耳的

20、致聾原因與工傷或職業(yè)因素?zé)o關(guān)，不予計(jì)入，直接以較好耳PTA為準(zhǔn)。,八 聽(tīng)力障礙的分級(jí),分級(jí),輕度噪聲聾：26dB-40dB(HL) 中度噪聲聾： 41dB-55dB (HL) 重度噪聲聾： ≥56dB (HL) （連續(xù)噪聲作業(yè)工齡3年以上，純音測(cè)聽(tīng)為感應(yīng)神經(jīng)性聾，聽(tīng)力損失呈高頻下降型，根據(jù)較好耳語(yǔ)頻平均聽(tīng)閾作出診斷分級(jí)）,注意事項(xiàng),聽(tīng)閾的測(cè)定設(shè)備和方法必須符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，純音測(cè)聽(tīng)為重度、極重度聽(tīng)功能障礙時(shí)，應(yīng)同時(shí)加測(cè)

21、聽(tīng)覺(jué)腦干誘發(fā)電位（40Hz相關(guān)電位，耳聲發(fā)射）,,噪聲對(duì)人體產(chǎn)生危害最重要的物理學(xué)參量是聲壓或聲壓級(jí)和頻率成分。除了噪聲的物理特性外，更有意義的是對(duì)噪聲進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)。通過(guò)一定的方法測(cè)定噪聲的性質(zhì)，強(qiáng)度和暴露的劑量，由此判斷其對(duì)人體產(chǎn)生的危害的程度。,,頻率加權(quán)聲壓級(jí)分為A、B、C、D四個(gè)聲壓級(jí)。A聲級(jí)相當(dāng)于人耳對(duì)40方純音響度倒向等響曲線。由于A聲級(jí)更接近人耳對(duì)聲音的等響曲線，已為國(guó)際上普遍用作噪聲評(píng)價(jià)主要指標(biāo)。,九 鑒別診斷,藥

22、物中毒性耳聾突發(fā)性耳聾梅尼埃病先天性耳聾（遺傳性耳聾）傳染病源性聾老年性聾外傷性聾,藥物性耳聾,多見(jiàn)于氨基糖甙類(lèi)抗生素，如慶大霉素、卡那霉素、多粘菌素、雙氫鏈霉素、新霉素等，其他藥物如奎寧、水楊酸、順氯氨鉑等都可導(dǎo)致感音神經(jīng)性聾，耳藥物中毒與機(jī)體的易感性有密切關(guān)系。藥物中毒性聾為雙側(cè)性，多伴有耳鳴，前庭功能也可損害。中耳長(zhǎng)期滴用此類(lèi)藥物亦可通過(guò)蝸窗膜滲入內(nèi)耳，應(yīng)予注意,突發(fā)性耳聾,是一種突然發(fā)生而原因不明的感音神經(jīng)性聾。目前

23、多認(rèn)為急性血管阻塞和病毒感染是引起本病的常見(jiàn)原因。病變可累及螺旋器，甚或前庭膜、蝸窗膜破裂。耳聾可在瞬間顯現(xiàn)，也可在數(shù)小時(shí)、數(shù)天內(nèi)迅速達(dá)到高峰，多為單側(cè)，亦有雙耳患病，伴耳鳴，有的可伴眩暈。早期治療可獲得較好效果,,梅尼埃?。∕enieres disease）,是以膜迷路積水為主要病理改變的疾病，臨床上主要表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈，波動(dòng)性聽(tīng)力下降，且逐漸加重，可伴耳鳴，耳悶脹感，間斷反復(fù)發(fā)作，發(fā)作時(shí)可見(jiàn)自發(fā)性眼震,先天性耳聾,先天性耳聾是指因

24、母親妊娠過(guò)程、分娩過(guò)程中的異?；蜻z傳因素造成的耳聾。多為感音神經(jīng)性耳聾?？煞譃檫z傳性和非遺傳性?xún)纱箢?lèi)。又可分為傳導(dǎo)性、感音神經(jīng)性和混合性三類(lèi),先天性耳聾,先天中耳畸形應(yīng)行手術(shù)矯治，手術(shù)時(shí)機(jī)最好在 15歲以上進(jìn)行先天感音神經(jīng)性聾病變?yōu)椴豢赡嫘裕瑹o(wú)有效藥物或手術(shù)矯治方法 （1）先天聾兒應(yīng)做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷 （2）聾兒無(wú)論年齡大小，一旦被發(fā)現(xiàn)確診，有殘余聽(tīng)力者應(yīng)盡早戴助聽(tīng)器，進(jìn)行聽(tīng)力言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練,傳染病源性聾,傳染病源性聾：各種急

25、性傳染病、細(xì)菌性或病毒性感染，如流行性乙型腦炎、流行性腮腺炎、化膿性腦膜炎、麻疹、猩紅熱、流行性感冒、耳帶狀皰疹、傷寒等均可損傷內(nèi)耳而引起輕重不同的感音神經(jīng)性聾,老年性聾,老年性聾：多因老年血管硬化、骨質(zhì)增生，使螺旋器毛細(xì)胞和螺旋神經(jīng)節(jié)供血不足，發(fā)生退行病變，或中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰退，導(dǎo)致聽(tīng)力減退,外傷性聾,外傷性聾：顱腦外傷及顳骨骨折損傷內(nèi)耳結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致內(nèi)耳出血，或因強(qiáng)烈震蕩引起內(nèi)耳損傷，均可導(dǎo)致感音神經(jīng)性聾，有時(shí)伴耳鳴、眩暈。輕者可以恢復(fù)。

26、耳部手術(shù)誤傷內(nèi)耳結(jié)構(gòu)也可導(dǎo)致耳聾,十 預(yù)防,1. 防聾是勞保衛(wèi)生工作重點(diǎn)，對(duì)噪音廠房應(yīng)監(jiān)測(cè)噪音強(qiáng)度，定期檢查工人聽(tīng)力。 觀察對(duì)象雙耳高頻（3000HZ、4000HZ 、6000HZ)平均聽(tīng)閾≥40dB (HL)2. 已有耳聾者，不要在噪音環(huán)境中工作。,,3. 應(yīng)制定噪音防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，英美等國(guó)定為85dB～100dB，我國(guó)定為85dB～90dB。凡廠礦噪音超過(guò)此限者，應(yīng)改造廠房，采用隔離和消聲設(shè)備；改造機(jī)器，減少噪音4. 個(gè)人配戴

27、防護(hù)耳塞和頭盔，或縮短暴露噪音時(shí)間等。一般防護(hù)耳塞應(yīng)能降低噪音40dB以上,十一 處理原則,1. 觀察對(duì)象不需要調(diào)離噪聲工作場(chǎng)所，但同 時(shí)患有耳鳴者例外 2. 輕度、中度及重度噪聲聾患者均應(yīng)調(diào)離噪聲工作場(chǎng)所。需要進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定者，按GB/T16180處理3. 重度噪聲聾患者應(yīng)配戴助聽(tīng)器,,4.對(duì)噪聲敏感者（即上崗前體檢聽(tīng) 力正常，在噪聲環(huán)境下作業(yè)1年，高頻段3000Hz、4000Hz、6000Hz任一頻率，任一耳聽(tīng)閾達(dá)到65dB

28、（HL））應(yīng)調(diào)離噪聲工作場(chǎng)所,十二 治療,早期應(yīng)脫離噪音環(huán)境采用低分子右旋糖酐、維生素B1、維生素B12、ATP、輔酶A等藥物，以改善血循環(huán)和促進(jìn)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)代謝采用高壓氧中醫(yī)治療,案例一,易某，女，46歲，系某紡織廠織機(jī)操作工，從事該工種20年。近年來(lái)自覺(jué)聽(tīng)力有所下降。2003年5月18日到市職業(yè)病防治醫(yī)院作聽(tīng)力檢查，表現(xiàn)為高頻段（3000－6000Hz）聽(tīng)閾升高，語(yǔ)言頻段500、1000、2000Hz聽(tīng)力下降均超過(guò)25dB，其在

29、被排除其他原因性的耳聾病史后，被診斷為噪聲性聾。2004年3月5日聽(tīng)力檢查結(jié)果為：右耳45dBHL,左耳50BHL。該職工的傷殘登記應(yīng)如何評(píng)定？,評(píng)殘要點(diǎn),評(píng)殘時(shí)主要依據(jù)有否聽(tīng)力障礙及其程度等來(lái)確定。,鑒定結(jié)論,根據(jù)該職工的職業(yè)史以及聽(tīng)力檢查的結(jié)果等，診斷其為噪聲性耳聾是成立的。按勞動(dòng)能力鑒定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，其符合“雙耳聽(tīng)力損失≥41dBHL”的條件，故可評(píng)定為八級(jí)傷殘。,案例二,男性，45歲，某紡織公司冷作車(chē)間壓力容器制造工，用鋼板按設(shè)計(jì)要

30、求制成各種罐體。工人需在罐體內(nèi)用鐵榔頭敲打焊口，砂輪打磨焊道、毛刺?；颊呓佑|噪聲作業(yè)26年，每天工作8h，近2年每日工作12h。工作環(huán)境差、勞動(dòng)強(qiáng)度大 、無(wú)防護(hù)，后因病離崗。 患者半年前在工作過(guò)程中逐漸出現(xiàn)雙耳鳴，聽(tīng)力下降，右耳重，呈持續(xù)性蟬鳴，伴頭痛、煩躁、失眠、乏力，休息后上訴癥狀不能緩解，按“突發(fā)性耳聾”、“雙感音神經(jīng)性聾”治療無(wú)效，現(xiàn)無(wú)法于正常人交流。,檢查：,雙外耳道通暢，鼓膜完整，無(wú)內(nèi)陷、充血、溢液； 聲導(dǎo)抗示：雙側(cè)未

31、見(jiàn)明顯異常； 耳聲發(fā)射：雙耳均未通過(guò)；純音測(cè)聽(tīng)：雙耳語(yǔ)頻及高頻段聽(tīng)力均重度下降； ABR: 雙耳90dBnHL未引出； 顳骨軸位加冠位CT平掃示 ：大前庭導(dǎo)水管綜合征。 患者進(jìn)廠體檢未查聽(tīng)力，在崗期間無(wú)定期職業(yè)健監(jiān)護(hù)資料。工作環(huán)境損傷鑒定其作業(yè)場(chǎng)所噪聲強(qiáng)度67~94dB(A)，工作中無(wú)任何防護(hù)措施。,鑒定結(jié)論一,患者經(jīng)常在罐體內(nèi)工作，雖噪聲不太大，但屬非穩(wěn)態(tài)噪聲，且有回聲、振動(dòng)及環(huán)境狹小、活動(dòng)受限，與一般開(kāi)放性噪聲相比，其危害

32、性更大。崗前及在崗期間未行職業(yè)健康檢查，患者發(fā)病前既往聽(tīng)力狀況基礎(chǔ)資料缺失，患者工作過(guò)程中出現(xiàn)突聾，發(fā)病過(guò)程不符合職業(yè)性聽(tīng)力損傷特征。CT掃描發(fā)現(xiàn)大前庭導(dǎo)水管綜合征。該患者在長(zhǎng)期工作勞累后出現(xiàn)頭痛、頭暈、耳鳴、聽(tīng)力下降，繼而出現(xiàn)突聾，符合大前庭導(dǎo)水管綜合征發(fā)病規(guī)律。,鑒定結(jié)論二,患者從事噪聲工作26年，職業(yè)史明確。工作中出現(xiàn)雙耳鳴、聽(tīng)力下降，現(xiàn)場(chǎng)鑒測(cè)資料齊全，用人單位未在上崗前及在崗期間行定期職業(yè)健康檢查，將噪聲作業(yè)禁忌癥者安排在噪聲崗

33、位工作，用人單位本身負(fù)有嚴(yán)重責(zé)任?；颊咴陂L(zhǎng)期噪聲環(huán)境中工作后出現(xiàn)耳聾，聾是在高頻段下降的基礎(chǔ)上引起的還是大前庭導(dǎo)水管綜合征引起的聾，難判斷？ 根據(jù)目前資料，不能完全否定噪聲對(duì)耳聾的影響；在沒(méi)有證據(jù)完全否認(rèn)的情況下應(yīng)該予以診斷，否則對(duì)患者不公平。,綜上分析,在職業(yè)性噪聲聾診斷過(guò)程中，即便 有明確的職業(yè)史，典型臨床癥狀，純音測(cè)聽(tīng)結(jié)果為感音神經(jīng)性聾且聽(tīng)力曲線呈高頻下降型，現(xiàn)在衛(wèi)生學(xué)調(diào)查資料齊全，如果缺乏上崗前及在崗期間的職業(yè)健康監(jiān)護(hù)資料，對(duì)

34、患者既往聽(tīng)力狀況無(wú)法了解，往往給我們進(jìn)行職業(yè)病診斷和鑒別診斷造成極大困擾。 因此督促用人單位按規(guī)定開(kāi)展上崗前及在崗期間定期職業(yè)健康監(jiān)護(hù)工作十分重要。,復(fù)習(xí)題,1.如何診斷噪音性耳聾？（10分） ⑴ 癥狀（2分） ⑵ 體征（2分） ⑶ 輔助檢查（4分） ⑷ 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查（2分）,答案,1.有明確的職業(yè)噪音暴露史，結(jié)合動(dòng)態(tài)觀察資料，現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查2.主訴有雙耳鳴，進(jìn)行性耳聾；排除其他原因引