婦產(chǎn)科微創(chuàng)技術及護理新進展

1、婦產(chǎn)科微創(chuàng)技術及護理新進展,菏澤市立醫(yī)院婦產(chǎn)科陳玲,古希臘醫(yī)學寓言,醫(yī)學干預首先必須盡可能的無創(chuàng)傷，否則，治療效果可以比疾病的自然病程更壞,婦產(chǎn)科無創(chuàng)或微創(chuàng)技術,應用現(xiàn)代科技的電子、電熱、光學等設備和技術，在直視或電子鏡下代替肉眼直觀，用或不用手術刀或以細微器械代替手術刀，力求以最小的路徑或無切口，至最少的組織損傷或無損傷完成對體表或體內(nèi)病灶的觀察、診斷、治療的技術。它具有手術中出血少、無痛、術后疼痛輕微、恢復快、瘢痕細小或無

2、瘢痕。,婦產(chǎn)科微創(chuàng)技術所包含的內(nèi)容,腹腔鏡手術腹腔鏡輔助的小切口手術經(jīng)陰道手術宮腔鏡手術介入治療,婦科腹腔鏡的分類,診斷性腹腔鏡及Ⅰ類手術輕微的盆腔松解術卵巢活檢卵巢囊腫穿刺術輸卵管結(jié)扎術輸卵管部分切除術子宮內(nèi)膜異位癥Ⅰ、Ⅱ類手術直徑小于3cm子宮漿膜下肌瘤摘除術,腹腔鏡Ⅱ手術,中重度的盆腔松解術輸卵管。卵巢切除術子宮漿膜下肌瘤挖除術腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術直徑小于3cm子宮肌壁間肌瘤挖除術,腹腔鏡Ⅲ手

3、術,腹腔鏡下輸卵管吻合術盆腔腹腔廣泛粘連松解術（腸、輸尿管、膀胱等臟器的粘連全子宮切除術,腹腔鏡Ⅳ手術,盆腔淋巴節(jié)切除術根治性子宮切除術卵巢癌細胞減滅術輸卵管切除術及再植術腸切除術,腹腔鏡的適應癥,絕大多數(shù)女性盆腔器官的疾病進行診斷處理能在剖腹手術下完成的幾乎均可以，但手術效果在爭論之中使用腹腔鏡可完成絕大多數(shù)婦科手術，具有比剖腹手術多的優(yōu)點,腹腔鏡的適應癥,輸卵管妊娠輸卵管良性疾病多囊卵巢綜合癥卵巢良性腫瘤卵巢整

4、形子宮肌瘤挖除術子宮切除術不孕癥檢查子宮內(nèi)膜異位癥,婦科腹腔鏡手術的禁忌癥（相對）,彌漫性腹膜嚴重的低血容量性休克腸梗阻心功能Ⅲ級巨大腹部包塊宮內(nèi)妊娠大于16周盆腔膿腫腹壁多次外科手術膈疝晚期卵巢癌肺部慢性疾病,,相對禁忌癥：肥胖、重度粘連、腹部瘢痕、癌癥、腹壁疝、妊娠、低血容量休克、腸穿孔般彌漫性腹膜炎。以前是絕對禁忌癥?，F(xiàn)在已有突破性報道,腹腔鏡手術的特點,腹腔鏡優(yōu)點,損傷小,出血少,恢復快,腹壁瘢痕小，

5、,手術后盆腔粘連少,診斷與治療同時進行,腹腔鏡手術的缺點,損傷血管、腸管、膀胱、輸尿管創(chuàng)傷上不是微創(chuàng)是巨創(chuàng)腹腔鏡手術的費用高擴大了醫(yī)生的視野失去了觸覺功能。,取決的條件：手術經(jīng)驗與技術儀器設備是否完全功能是否正常手術人員配合是否協(xié)調(diào),腹腔鏡手術的優(yōu)缺點同時并存,手術前準備,手術前的診斷與評價：手術前的檢查診斷有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低損傷的發(fā)生率，提高手術的成功率常規(guī)檢查：病史、體格檢查、驗血、尿、便、肝腎功能、凝血功

6、能。盆腔檢查、宮頸細胞涂片血型、交叉配血及腸道準備心理支持，緩解不同的心理應激,手術前準備,手術野的準備：臍孔處的清潔。同一般手術準備手術前導尿。手術結(jié)束可去除導尿管腸道準備：手術前給予清潔洗腸，如一般的手術可在手術前當晚給予清潔洗腸,腹腔鏡手術的體位,手術中體位：膀胱截石位。手術開始后改為頭低腳高位，有時還需要向左或向右側(cè)臥位注意：擺放膀胱截石位。兩腿上的關節(jié)伸展時，要小于60度以防損傷神經(jīng)雙臂不要過度外展臀部突出于

7、手術臺，利于對子宮的操作,腹腔鏡手術出血的預防與處理,手術中出血的預防做好術前準備。手術開始后可預防使用止血劑如：立止血手術中使用水分離來預防出血,手術中出血的處理,預防使用止血藥物保持腹腔內(nèi)的一定的壓力局部滲血可用止血紗布或膠等電凝止血縫合止血,手術后護理手術后的內(nèi)容取決于麻醉方式、術式、患者年齡、病情、是否有并發(fā)癥,全麻手術后護理：生命體征觀察飲食管理：呼吸道管理：喉部不適：氣管阻塞疼痛管理傷口管理,引流管理

8、體位護理抗生素使用管理尿管管理右側(cè)肩痛下肢靜脈血栓,全麻手術后護理：,生命體征觀察：血壓、脈搏、呼吸，并常規(guī)給予低流量吸氧3~4h，以中和過多吸收的CO2。 腹腔鏡手術是在二氧化碳氣腹下完成。若術中大量吸收二氧化碳易出現(xiàn)高碳酸血癥、血流動力學的改變，因此術后應注意監(jiān)測的變化直至平穩(wěn)，減少不適。,呼吸道管理：喉部不適、氣管阻塞,全身麻醉，氣管插管損傷氣管黏膜，麻醉沒有清醒，咳嗽反射較弱，易發(fā)生咽喉部疼痛、咳嗽、痰多。

9、護理：可口服含片及祛痰藥，協(xié)助患者翻身、拍背，及時清除呼吸道分泌物；用生理鹽水10 mL加入糜蛋白酶一支、慶大霉素8萬u和地塞米松5mg培做超聲霧化吸入，,飲食管理,術后6 h可進流食，如米湯、菜湯、蘿卜湯等，未排氣前禁食雞蛋、牛奶、豆?jié){、甜品等食物，以免引起腸脹氣。排氣后進半流食，少食多餐，術后第2天可視情況給予軟食或普食。,胃腸道反應惡心、嘔吐,原因：多因麻醉藥物所致及c02人工氣腹引起催吐中樞興奮性增高，麻醉作用消失后即

10、可停止。術前應禁食12 h、禁水8 h，以防手術中因惡心、嘔吐發(fā)生窒息及吸人性肺炎，還可防止術后腹脹。術后早期(6 h內(nèi))吸入高濃度氧可顯著降低手術后24 h內(nèi)惡心、嘔吐發(fā)生率，術后持續(xù)吸氧也可加速排除腹腔內(nèi)殘留氣體，糾正高碳酸血癥，減少術后惡心、嘔吐的發(fā)生?；颊邞^偏向一側(cè)，防止誤吸，及時清理嘔吐物，指導患者用手按壓穿刺口，減輕嘔吐時增加腹壓對穿刺口的影響。減少各種刺激，保證充足睡眠，加速麻醉藥物的排泄。,疼痛管理,腔

11、鏡手術為微創(chuàng)手術，疼痛輕微，但對個別痛閥值低的患者，提早予以止痛劑 腹腔鏡手術因切口小，術后很少需要止痛藥來控制疼痛，通過取舒適體位，分散注意力等方法疼痛多可緩解，如盆腔粘連嚴重，手術時間較長而引起腹痛較重者可應用適量止痛藥物。,右側(cè)肩痛,原因：患術后出現(xiàn)鎖骨周圍疼痛，是由于腹腔鏡手術中氣腹壓力過高及C02氣體殘存在腹腔中刺激膈神經(jīng)反射所致。體位影響：頭低足高位患者術后肩痛發(fā)生率較高，且康復時間較長。術后護理：持續(xù)低流盈吸

12、氧變換體位，讓CO氣體向盆腔聚集，必要時肌肉注射鹽酸哌替啶，2—3 d后疼痛可緩解,傷口管理,穿刺孔出血多為穿刺鞘拔出后壓迫作用消失而創(chuàng)口貼牽拉不牢導致的穿刺孔滲血。主要表現(xiàn)為切口滲血。特別臍窩部。不可忽略對腹部傷口的觀察。如傷口滲血多，應警惕有內(nèi)出血。切口感染穿刺口愈合不良，一方面與皮膚清潔消毒不徹底有關。,引流管理,腹腔引流管可引流出盆腔內(nèi)的滲血、滲液和沖洗液，并可觀察有無內(nèi)出血及感染。引流管堵塞，可引發(fā)手術創(chuàng)面

13、滲血及腹腔沖洗液潴留，導致術后發(fā)熱甚至盆腔積血。術后應保持引流管通暢,尿管管理,尿管一般保留12~24h，注意保持引流通暢，觀察尿量及顏色。診斷性、附件手術者，尿管可于術后4~6h 或當日拔除。廣泛子宮切除等手術者，留置尿管的時間應延長至7~14d，拔管后不能自行排尿，可再次留置尿管5~7d。有泌尿系器官損傷者，尿管留置時間可相應延長。,體位護理,麻醉未清醒時去枕平臥6h，清醒后，囑患者多活動四肢，以避免靜脈血栓形成，特別

14、術中患者需膀胱截石位患者，術后更要加強雙下肢的護理。鼓勵患者早期下床活動，促進血液循環(huán)。,腹腔鏡常見并發(fā)癥,并發(fā)癥有與穿刺及氣腹有關的并發(fā)癥、手術相關并發(fā)癥、手術體位并發(fā)癥等。這些并發(fā)癥不同程度地影響了手術質(zhì)量和患者預后,腹腔鏡并發(fā)癥,皮下氣腫,膀胱輸尿管損傷,,血栓形成,,眼部不適,低血容量性休克,切口并發(fā)癥,切口皮下氣腫：在反復穿過程中偏離了首次穿刺途徑，形成假道，一定負壓的二氧化碳(CO，)通過假道溢入皮下組織。瘦

15、質(zhì)型患者皮下組織疏松，缺乏皮下脂肪組織對CO氣體的阻擋作用，氣體擴散至皮下·手術時間過長、持續(xù)氣腹壓力過高，都是皮下氣腫形成的原因。,膀胱和輸尿管損傷,由于膀胱臨近子宮，在分離粘連的膀胱和子宮時，易導致膀胱損傷。術后應重視病人主訴，患者術后應注意觀察尿量，觀察腹腔引流液的性質(zhì)。有無腹脹、腹痛、一側(cè)腰痛、發(fā)熱、陰道排液等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。,眼部不適,手術時頭低腳高位時間過長常會引起頸部、面部充血、水腫及角膜干燥。

16、患者術后出現(xiàn)眼部不適、流淚和角膜充血 。出現(xiàn)視覺模糊，上瞼無法下垂、眼球水腫、眼球上翻術中用生理鹽水紗布覆蓋眼睛，盡量閉合雙眼，可防止上述情況的發(fā)生。給予氯霉素眼藥水滴眼，夜間涂金霉素眼膏，溫毛巾敷眼部、滴眼藥水癥狀在1—3 d后消失。必要時可給予鎮(zhèn)靜劑,下肢靜脈淤血和血栓形成,危險因素包括氣腹、高碳酸血癥帶來的高凝狀態(tài)。手術時間超過1 h者，發(fā)生下肢靜脈血栓形成的可能性增加。多在術后48 h左右出現(xiàn)腓腸肌疼痛，B超檢查

17、可確診。予以尿激酶靜脈滴注，7 d后緩解。腹腔鏡手術時間超過1 h者，常規(guī)使用彈力襪或下肢纏彈力繃帶，至術后下床為止.鼓勵患者術后多活動下肢，盡早下床活動。,低血容量性休克,低血容量性休克前兆，表現(xiàn)為意識清醒，面色、唇色蒼白，寒戰(zhàn)，肢體溫冷，脈搏細弱，心率加速至140—160次／分，血壓80—90／50—60 mmHg；有的患者表情淡漠，反應遲鈍，另有患者煩躁不安，精神緊張迅速建立多條靜脈輸液通路，快速輸入生理鹽水、平衡溶液，