copd的定義與診斷

1、慢阻肺 定義與診斷,主要內(nèi)容,定義流行病學(xué)危險(xiǎn)因素病理、發(fā)病機(jī)制和病理生理臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷,,,© Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE (GOLD): TEACHING SLIDE SETJanuar

2、y 2013,This slide set is restricted for academic and educational purposes only. Use of the slide set, or of individual slides, for commercial or promotional purposes requires approval from GOLD.,慢阻肺定義,一種常見(jiàn)的以持續(xù)氣流受限為特征的可以

3、預(yù)防和治療的疾病氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)急性加重和合并癥對(duì)個(gè)體患者的整體疾病的嚴(yán)重程度產(chǎn)生影響,*本定義不應(yīng)用 慢性支氣管炎和肺氣腫的術(shù)語(yǔ),并且排除支氣管哮喘（氣流受限完全可逆）,慢阻肺與慢支、肺氣腫的定義,,當(dāng)慢支/肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不完全可逆時(shí)，就能診斷為COPD。若患者只有咳嗽咳痰的癥狀而沒(méi)有出現(xiàn)不完全可逆的氣流受限，則不能診斷為COPD部分哮喘患者隨著病程

4、延長(zhǎng)，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導(dǎo)致氣流受限的可逆性明顯減少，臨床上很難與COPD鑒別,氣流受限,哮喘,肺氣腫,慢支,慢阻肺與慢支、肺氣腫的關(guān)系,主要內(nèi)容,定義流行病學(xué)危險(xiǎn)因素病理、發(fā)病機(jī)制和病理生理臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷,,,,,,,,,農(nóng)村,,,,,,,總體,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

5、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,12.1,4.9,7.8,12.7,5.4,8.8,12.4,5.1,8.2,0,2,4,6,8,10,12,14,男性,女性,總體,COPD患病率(%),*,#,男性vs女性：P<0.01城市vs農(nóng)村：P<0.01,Zhong et al. AJR

6、CCM 2007;176:753-760,慢阻肺是全球范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率增加的主要原因,中國(guó)慢阻肺流行病學(xué)調(diào)查,主要內(nèi)容,定義流行病學(xué)危險(xiǎn)因素病理、發(fā)病機(jī)制和病理生理臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷,,,,,肺生長(zhǎng)發(fā)育性別年齡（老齡化） 呼吸道感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位哮喘/氣道高反應(yīng)慢性支氣管炎,慢阻肺的危險(xiǎn)因素,主要內(nèi)容,定義流行病學(xué)危險(xiǎn)因素病理、發(fā)病機(jī)制和病理生理臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷,,,COPD的特征性病理改變表

7、現(xiàn)在氣道、肺實(shí)質(zhì)及肺血管系統(tǒng)包括慢性炎癥、特異性炎癥細(xì)胞增多并分布在肺的不同部位、反復(fù)損傷與修復(fù)后出現(xiàn)的結(jié)構(gòu)改變,慢阻肺的病理改變,COPD病理-氣道平滑肌增厚,不吸煙正常人,COPD,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,黏液腺增生,杯狀細(xì)胞增生,黏液過(guò)渡分泌,,痰液中性粒細(xì)胞,,上皮鱗狀化生,↑巨噬細(xì)胞,,無(wú)基底膜增厚,,氣道平滑肌增生不明顯,↑

8、 CD8+ 淋巴細(xì)胞,,Source: Peter J. Barnes, MD,中央氣道（氣管、內(nèi)徑>2 mm的支氣管）炎癥細(xì)胞：?巨噬細(xì)胞、?CD8+T淋巴細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化：?杯狀細(xì)胞、粘液腺增大、鱗狀上皮化生,慢阻肺大氣道的病理改變,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,肺泡附著破壞,腔內(nèi)炎性滲出,支氣管周?chē)w維化,淋巴濾泡,氣管壁增厚伴炎性細(xì)胞,,,,,,Source: Peter J. Barnes, MD,外周

9、氣道（內(nèi)徑CD 4+) ?纖維母細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化： 氣道壁增厚,支氣管周?chē)w維化 氣道腔炎性滲出,氣道狹窄,慢阻肺小氣道的病理改變,,,,,,,,,肺泡壁破壞,彈性喪失,,,,,,肺泡毛細(xì)血管床破壞,,↑炎性細(xì)胞 巨噬細(xì)胞, CD8+ 淋巴細(xì)胞,,Source: Peter J. Barnes, MD,慢阻肺的肺實(shí)質(zhì)改變,,,,內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙,,內(nèi)膜增生,,平滑肌增生,,↑炎性

10、細(xì)胞巨噬細(xì)胞, CD8+ 淋巴細(xì)胞,,Source: Peter J. Barnes, MD,肺血管炎癥細(xì)胞：?巨噬細(xì)胞 ? T淋巴細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化：內(nèi)膜增厚 平滑肌增生,慢阻肺的肺動(dòng)脈病理改變,炎 癥,氧化應(yīng)激,蛋白酶和抗蛋白酶失衡,膽堿能神經(jīng)張力增高,慢阻肺的發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制-炎癥,,,,,發(fā)病機(jī)制-炎癥,肺源性心臟病,骨骼肌功能不良:骨骼肌重量逐漸減輕

11、,呼吸衰竭,,,發(fā)病機(jī)制-氧化應(yīng)激反應(yīng),,,香煙煙霧和其它吸入顆粒能產(chǎn)生氧化物,氧化應(yīng)激對(duì)肺組織的不利影響,刺激粘液高分泌導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素的抗炎活性下降,激活炎癥基因使抗蛋白酶失活,,,,,黏液分泌增多,,,,,,,,,,,,,,,,,,NF-?B,IL-8,中性粒細(xì)驀集,TNF-?,血漿漏出,支氣管狹窄,異前列腺素,,,,,,O2-, H202OH., ONOO-,,抗蛋白酶,SLPI,?1-AT,蛋白酶,,,,,,,,,,,,,

12、,,發(fā)病機(jī)制-氧化應(yīng)激反應(yīng),發(fā)病機(jī)制-蛋白酶和抗蛋白酶失衡,,,,,膽堿能性氣道收縮 是引起氣體陷閉的主要可逆機(jī)制,,,發(fā)病機(jī)制-小結(jié),,粘液分泌增加，氣道壁增厚，氣道壁腫脹，支氣管收縮,氣道狹窄,肺過(guò)度充氣,呼吸做功增加耗氧量增加，混合靜脈血氧降低,氣體交換惡化,,,,,,,氣道炎癥增加,,,咳嗽，咳痰，呼吸困難，呼吸衰竭,慢阻肺炎癥,肺結(jié)構(gòu)破壞,肺過(guò)度充氣,慢阻肺炎癥,Tsoumakidou,Siaf

13、akas.Respir Res.2006;7:80.,,,,慢阻肺的病理生理,正常人的肺泡排空,慢阻肺病理生理特征,,,,,主要內(nèi)容,定義流行病學(xué)危險(xiǎn)因素病理、發(fā)病機(jī)制和病理生理臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷,,,中老年患者，若有吸煙嗜好、并伴有咳嗽、痰多、氣喘的自覺(jué)癥狀時(shí)、要懷疑是COPD,慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難：標(biāo)志性癥狀喘息和胸悶全身性癥狀：體重下降食欲減退外周肌肉萎縮和功能障礙精神抑郁和(或)焦慮等,慢阻肺

14、的臨床表現(xiàn)-癥狀,主要內(nèi)容,定義流行病學(xué)危險(xiǎn)因素病理、發(fā)病機(jī)制和病理生理臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷,,,凡有呼吸困難、慢性咳嗽和/或咳痰癥狀，和/或有危險(xiǎn)因素接觸者，均應(yīng)考慮到COPD可能，繼而應(yīng)進(jìn)行肺功能檢查,慢阻肺的診斷,COPD通氣功能改變的特征阻塞性通氣功能障礙,呼氣流量下降、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)FVC正常或↓、FEV1↓↓、FEV1/FVC ↓呼氣流量容積曲線降支向容量軸凹陷,,,慢阻肺的診斷程序,,,,慢阻肺的診斷-肺功

15、能,診斷氣流受限的肺功能標(biāo)準(zhǔn)仍采用固定比值吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<70%,這一標(biāo)準(zhǔn)使用簡(jiǎn)便，有獨(dú)立的參考值，已被大量的臨床試驗(yàn)所采用,支氣管舒張?jiān)囼?yàn)在COPD中的意義： 既然采用吸入支氣管擴(kuò)張劑后的肺功能來(lái)診斷和評(píng)估，那么氣流受限的可逆程度也就失去了意義，將不再作為用來(lái)診斷COPD的條件。,,COPD: GOLD分級(jí),重度,中度,限制性障礙,正?；蚋呶?輕度,FEV1 % 預(yù)計(jì)值,極重度,,肺功能檢查,判斷氣流受限

16、的客觀指標(biāo)重復(fù)性好，對(duì)診斷、嚴(yán)重度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后 及治療反應(yīng)等均有重要意義氣流受限程度判斷：FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比:是中,重度氣流受限的良好指標(biāo).變異性小,易操作,為COPD肺功能檢查的基本項(xiàng)目FEV1/FVC 之比: 是一項(xiàng)敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC＜70％，可確定為不能完全可逆的氣流受限,,,,,,,,IRV,正常人,EILVEELV,TLC,,IC,IC,,,,,

17、,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,120,140,肺容積 (% 肺總量預(yù)計(jì)值),COPD,Vt,FRC,COPD患者肺功能的改變,TLC = 肺總量; Vt = 潮氣量; IC = 深吸氣量 ;EILV = 吸氣末肺容量 EELV = 呼氣末肺容量;IRV = 補(bǔ)吸氣量; FRC=功能殘氣量,,肺氣體陷閉肺總量，功能殘氣量，殘氣量 殘氣量/肺總量 深吸氣量(IC)，肺活量,,,

18、彌散功能受損 一氧化碳彌散量(DLCO) DLCO /VA比單純DLCO更敏感,,氣流受限,呼氣流量受限,COPD影像學(xué)檢查,胸部X線檢查目的:確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間質(zhì)纖維化, 肺結(jié)核等)鑒別早期胸片:無(wú)明顯變化后期胸片:肺紋理增多、紊亂等非特征性改變胸部CT檢查：HRCT對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量有很高的敏感性和特異性，可預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果,

19、主要 X 線征：肺過(guò)度充氣肺容積增大，胸腔前后徑增長(zhǎng)，肋骨走向變平，肺野透亮度增高橫膈位置低平,心臟懸垂狹長(zhǎng),肺門(mén)血管紋理呈殘根狀肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等,肺氣腫和肺大泡形成,COPD晚期并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心臟病右心增大的X線征：肺動(dòng)脈圓錐膨隆肺門(mén)血管影擴(kuò)大右下肺動(dòng)脈增寬等,旁間隔氣腫,全小葉肺氣腫,COPD的血?dú)鈾z查,FEV1＜40%預(yù)計(jì)值時(shí)或呼吸衰竭或右心衰竭者應(yīng)做血?dú)夥治霰憩F(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展低

20、氧血癥 加重,出現(xiàn)高碳酸血癥,呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)靜息狀態(tài)海平面吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)50mmHg,,,暴露于危險(xiǎn)因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染,肺功能測(cè)定,,,癥狀咳嗽咳痰呼吸困難,COPD的診斷依據(jù),,,慢阻肺和哮喘的鑒別診斷,慢阻肺和哮喘的鑒別診斷,10%,,既往：喘息性支氣管炎現(xiàn)在：支氣管哮喘合并COPD支氣管哮喘和COPD重疊綜合征,大約10%的COPD患者同時(shí)患有哮喘，所以有共同的病理特