兒科血管活性藥物

1、兒科血管活性藥物的臨床應(yīng)用,,前 言,危重病救治除應(yīng)根據(jù)不同病因和不同階段采取相應(yīng)措施外，急需應(yīng)用血管活性藥物，以改善心血管機(jī)能和全身微循環(huán)，維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，從而保證重要臟器系統(tǒng)的血液灌注。 隨著臨床危重病監(jiān)測技術(shù)的不斷發(fā)展，特別是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)的不斷完善和深入，血管活性藥物日益廣泛而安全地應(yīng)用于臨床危重病救治。,定 義,血管活性藥 通過調(diào)節(jié)血管舒縮狀態(tài)，改變血管功能和改善微循環(huán)血流

2、灌注而達(dá)到抗休克目的的藥物。,分 類,血管收縮藥：收縮皮膚、粘膜血管和內(nèi)臟血管，增加外圍阻力，使血壓回升，從而保證重要生命器官的微循環(huán)血流灌注。以去甲腎上腺素為代表。血管擴(kuò)張藥：能解除血管痙攣，使微循環(huán)灌注增加，從而改善組織器官缺血、缺氧及功能衰竭狀態(tài)。以酚妥拉明為代表。,血管活性藥物對(duì)心臟和血管系統(tǒng)的影響主要在三個(gè)方面：（1）對(duì)血管緊張度的影響；（2）對(duì)心肌收縮力的影響(心臟變力效應(yīng))；（3）心臟變時(shí)效應(yīng)。,以藥物臨床實(shí)際

3、的主要作用為依據(jù)， 將血管活性藥分為血管加壓藥、正性肌力藥和血管擴(kuò)張劑三類； 由于藥物作用的多樣性，血管活性藥中兼具升降血壓和增強(qiáng)心肌收縮力。,目前國內(nèi)應(yīng)用的血管活性藥物有三類：(1)交感腎上腺能神經(jīng)興奮劑；(2)交感腎上腺能神經(jīng)阻滯劑；(3)副交感膽堿能神經(jīng)阻滯劑。,,血管調(diào)控的藥理作用,藥理作用,主要改變血管平滑肌張力影響心臟前負(fù)荷： 改變靜脈系統(tǒng)的容量影響心臟后負(fù)荷： 改變?nèi)硌茏?/p>

4、力（SVR ）影響心率：心臟變時(shí)效應(yīng)影響心肌收縮力 調(diào)控血壓、心輸出量,,藥理作用,藥理作用,藥理作用,受體的作用,神經(jīng)的調(diào)控,間接調(diào)控,NO調(diào)控,,,,,常用血管活性藥簡介,常用血管活性藥物介紹,,多巴胺,多巴酚丁胺,米力農(nóng),異丙腎上腺素,去甲腎上腺素,腎上腺素,硝普鈉,酚妥拉明芐胺唑啉、立其丁),抗膽堿類藥,多巴胺（Dopamine,Dopa）,,最常用的血管活性藥,以劑量依賴方式興奮多巴胺能受

5、體、?1、 ?1受體，促進(jìn)內(nèi)源性去甲腎上腺素釋放,多巴胺是一種經(jīng)典的擬腎上腺素藥物激動(dòng)劑，根據(jù)其特異性、劑量大小?？珊推渲幸环N或多種受體結(jié)合，產(chǎn)生不同效應(yīng)。多巴胺隨劑量的增加而顯示不同的受體反應(yīng)。,多巴胺（Dopamine,Dopa）,多巴胺（Dopamine,Dopa）,,適合于尿少、血壓低、心排量低的患者。但需排除血容量不足。在高排低阻時(shí)可與縮血管藥聯(lián)合應(yīng)用，在低排高阻時(shí)可與擴(kuò)血管藥聯(lián)合應(yīng)用。,近年來研究顯示，小劑量多巴胺

6、雖可產(chǎn)生利尿作用，但對(duì)腎臟無保護(hù)功能，不減少腎衰竭死亡率，故不主張采用小劑量治療感染性休克。,多巴胺應(yīng)用中注意,多巴酚丁胺（Dobutamine, Dobu）,主要興奮β1受體，其次β2受體。對(duì)β1作用具有選擇性和劑量依賴性，有輕微的α1效應(yīng)，無α2和DA受體活性。直接作用于心臟。 （1）心臟：選擇性正性肌力作用，增強(qiáng)心肌收縮力的作用強(qiáng)于增快心率的作用。前者通過β1和α1活性，后者僅通過β1效應(yīng)。 （2）血管：β2受體

7、興奮使血管擴(kuò)張，無α2的縮血管作用。其代謝產(chǎn)物可拮抗α1受體，減弱α1的血管收縮作用，增加冠脈的血流。 （3）增加CO，對(duì)血壓影響不明顯。增加心肌收縮性和心率，增加心肌氧耗量。,,,多巴酚丁胺,增加心肌收縮力和變時(shí)性而降低左心室充盈壓，對(duì)心力衰竭患者可以降低心臟的交感活性，總的作用是增加心輸出量(CO)。降低體循環(huán)阻力，輕度降低血壓。,多巴酚丁胺對(duì)感染性休克患者的腎臟功能具有保護(hù)作用，應(yīng)用多巴酚丁胺后，感染性休克患者的血壓和心

8、排出量明顯增加，尿量和尿鈉排泄無明顯增加，但腎臟灌注改善，腎小球?yàn)V過率提高，肌酐排出率明顯增加。多巴酚丁胺對(duì)腎臟的保護(hù)作用明顯優(yōu)于多巴胺。,臨床應(yīng)用 ⑴ 用量：2-20ug/（kg.min） ⑵ 多巴酚丁胺在增加CO的同時(shí)，冠脈血流量高于多巴胺，歸功于其擴(kuò)血管效應(yīng)。由于改善心臟的收縮和舒張功能，有利于心肌的氧供需平衡，對(duì)缺血性心臟病引起的急、慢性充血性心衰有價(jià)值。 ⑶ 同多巴胺相比，僅有直接作用。在CO增加的同時(shí)，降低外周阻力和

9、PVR，而對(duì)心率和血壓的影響較小。其作用類似于正性肌力藥物加血管擴(kuò)張藥物。,⑷ 多巴酚丁胺與多巴胺合用，可用于體外循環(huán)心臟手術(shù)后低心排血量的治療，尤其是單用一種藥物的劑量超過10ug/(kg.min)時(shí)。 ⑸ 正性肌力作用強(qiáng)于正性頻率作用，多巴酚丁胺降低后負(fù)荷（SVR和PVR）的作用，有益于右心衰竭的治療。,去甲腎上腺素,去甲腎上腺素為α一受體興奮劑，既往認(rèn)為可引起嚴(yán)重腎血管收縮，導(dǎo)致急性腎衰竭。近年來證實(shí)，去甲腎上腺素可迅速改善感

10、染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，顯著增加尿量和肌酐清除率，改善腎臟功能。在血容量不足時(shí)，應(yīng)用去甲腎上腺素是危險(xiǎn)的，可引起或加重腎損傷。單獨(dú)應(yīng)用去甲腎上腺素不僅改善感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，而且能改善胃腸道等器官灌注。,去甲腎上腺素新評(píng)價(jià)：(1)去甲腎上腺素可增加心排出量。(2)去甲腎上腺素對(duì)儲(chǔ)藏內(nèi)臟血流量的作用優(yōu)于多巴胺。(3)因靜脈床收縮血管升壓素(ADH)釋放減少。(4)不改變下丘腦一垂體一腎上腺軸功能。(5)應(yīng)用去甲

11、腎上腺素時(shí)，乳酸水平始終降低，顯示組織灌注良好。,(6)對(duì)顱內(nèi)壓影響較小。(7)很少引起心悸。(8)對(duì)感染性休克患者能改善腎功能。(9)逆轉(zhuǎn)休克的效果比多巴胺更有效。,劑量:0.05 ug/(kg·min)，每3—5min增加0.05—0.10 ug/(kg·min，最大量 1—2 ug/(kg·min) ，使MAP達(dá)65 mmHg，過高會(huì)增加心臟后負(fù)荷，增快心率的作用比多巴胺弱;在高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)

12、時(shí)，可增加腎灌注。,去甲腎上腺素,異丙腎上腺素,異丙腎上腺素作用于?1受體和?2受體，增加心肌收縮力和增快心率，它是通過?2受體而擴(kuò)張外周血管(主要使骨骼肌的小動(dòng)脈和微動(dòng)脈擴(kuò)張)。為直接興奮?受體藥物，能擴(kuò)張全身血管，改善微循環(huán)，降低外周阻力，增加回心血量，加強(qiáng)心肌收縮力，適用于低排高阻型的感染性休克。,本藥具有較強(qiáng)烈的興奮心肌作用，可造成心肌缺氧，容易致心律失常和心率增快，使舒張期相對(duì)縮短，反而導(dǎo)致心搏出量降低,小兒心率如>14

13、0—160次／min，或已有心律紊亂者禁用；由于外周阻力降低，血壓下降，故應(yīng)用前必須擴(kuò)充血容量。,,作為一線藥物用于治療嚴(yán)重的心動(dòng)過緩、心臟阻滯和其 他傳導(dǎo)異常以及心臟移植后去神經(jīng)支配心臟的患者。其? 2-受體興 奮作用及刺激心房肽分泌作用能引起血管顯著擴(kuò)張。,異丙腎上腺素可誘發(fā)心律失 常。增加心肌氧耗，降低心肌灌注壓，可引起或加重心肌缺血，慎 用于冠脈供血不足者。,劑量通常從0.5~1.0µg/kg.min開始，逐漸

14、增加以取得理想的藥理效應(yīng)。,,使用時(shí)注意,為防止注射局部組織壞死，可用中心靜脈導(dǎo)管方法或選擇大靜脈給藥,注意血容量補(bǔ)充（根據(jù)中心靜脈壓）,小劑量和低濃度給藥，不宜長時(shí)間持續(xù)用藥，以免血管劇烈收縮，加劇微循環(huán)障礙,腎上腺素,,兼具? -和ß-受體興奮作用，其作用呈劑量依賴性。小劑量引起ß-AR興奮，中等劑量時(shí)? -AR效應(yīng)明顯，并隨劑量增加效應(yīng)增強(qiáng),心肺復(fù)蘇和搶救過敏性休克的首選藥，低心排綜合征

15、大劑量多巴胺無效時(shí)的二線藥物。,1．小劑量（0.03-0.06ug/kg.min）使用時(shí)，擴(kuò)張阻力血管，降低心臟后負(fù)荷，從而改善心肌作功。2．中等劑量（0.06-0.09ug/kg.min）使用時(shí)，仍擴(kuò)張阻力血管，而使靜脈系統(tǒng)容量血管收縮，靜脈回心血量增加，提高心排量。3．較大劑量時(shí)，興奮? -受體，使阻力血管收縮，收縮壓和舒張壓均明顯升高，改善冠狀動(dòng)脈血流量；興奮ß1-受體，使冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，心肌供血、供氧改善，從而提高心

16、臟復(fù)蘇成功率。,4．興奮ß2-受體，使支氣管和腸道平滑肌舒張松弛，并抑制肥大細(xì)胞釋放過敏性物質(zhì)，具有抗過敏作用。5．使心肌舒張期自動(dòng)去極化速率加快，4相電位斜率增大，故心肌細(xì)胞不應(yīng)期縮短，心率增快。,臨床應(yīng)用1．心搏驟停：腎上腺素是心臟復(fù)蘇的常規(guī)搶救用藥，適用于任何原因?qū)е碌男姆误E停的搶救，主要治療作用機(jī)制是其? -AR興奮作用，使冠脈灌注壓增加，而其血流再分布效應(yīng)保證了心肌和腦的優(yōu)先供血，可提高心臟復(fù)蘇成功率。但心臟復(fù)蘇

17、時(shí)的最佳應(yīng)用劑量一直存有爭議。 《國際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》不推薦常規(guī)大劑量應(yīng)用腎上腺素。,2．對(duì)有癥狀的心動(dòng)過緩，當(dāng)阿托品和經(jīng)皮起搏失敗后，緊急情況下可考慮應(yīng)用。 3．過敏性休克：腎上腺素能迅速改善過敏性休克癥狀。一般0.5-1mg皮下或肌注，緊急情況下可稀釋后靜脈推注。 4．支氣管哮喘：腎上腺素較強(qiáng)的支氣管平滑肌舒張作用使其能較快控制支氣管哮喘發(fā)作?？刹捎?.5-1mg皮下或肌注。 5．粘膜出血：稀釋后

18、局部應(yīng)用可制止氣道粘膜、鼻粘膜等出血。,間羥胺 又名阿拉明，為效應(yīng)較強(qiáng)的擬交感胺。 直接興奮a-受體，主要通過促進(jìn)神經(jīng)突觸釋放儲(chǔ)存的兒茶酚胺而間接發(fā)揮作用，使血管平滑肌收縮，具有較強(qiáng)升血壓作用，為外周升壓藥。其作用與去甲腎上腺素相似，但較弱。,臨床應(yīng)用    適用于各種類型休克、心臟手術(shù)后低排綜合征等引起的低血壓，使用后可提高血壓，增加心腦等重要器官灌注。

19、劑量與用法 2—8ug/(kg·min）靜滴，監(jiān)測血壓水平調(diào)節(jié)滴速。,米力農(nóng) 是磷酸二酯酶抑制劑，不依賴于受體系統(tǒng)的強(qiáng)心藥物，通過提高心肌細(xì)胞內(nèi)CAMP水平來改善心肌收縮和擴(kuò)張功能，降低體、肺血管阻力，不增加心肌耗氧量，不使動(dòng)脈壓下降。若存在兒茶酚胺抵抗時(shí)可選用。 用法： 首劑25-50 ug／kg靜注，十分鐘后以0.25—0.75ug/(kg·min)靜脈滴注維持。,硝普鈉、硝酸甘油,硝普鈉

20、為強(qiáng)效、速效血管擴(kuò)張劑，對(duì)阻力血管和容量血管都有擴(kuò)張作用，可降低心臟前后負(fù)荷，對(duì)心輸出量減低、血管阻力增加、腎上腺素抵抗的低排高阻患兒適用。劑量為0.2-8ug／(kg.min)，在充分?jǐn)U容后從小劑量開始避光使用，每5min增加0.1-0.2 ug／(kg.min)，穩(wěn)定后減量；硝酸甘油擴(kuò)張靜脈作用大于擴(kuò)張動(dòng)脈，劑量為0.1—10.0ug/(kg·min)。,硝普鈉,,使用時(shí)注意,易致低血壓應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下使用,用藥

21、時(shí)間延長（3天以上）或劑量過大，可出現(xiàn)氰化物中毒或甲狀腺功能減退,在避光條件下應(yīng)用，4－6h更換,酚妥拉明（芐胺唑啉、立其丁）,為?1、?2受體阻斷劑，使動(dòng)脈擴(kuò)張，體循環(huán)和肺循環(huán)阻力降低，心排出量增加，改善心功能及組織灌注。增加心輸出量的作用與硝 普鈉相似，降低前負(fù)荷（心室舒張末期容量）的作用比硝普鈉弱。最早應(yīng)用于治療心力衰竭、抗休克、改善微循環(huán)。與去甲腎上腺素合用有協(xié)同阻斷去甲腎上腺素的?受體的興奮作用。,短效α受體

22、阻滯劑，作用較弱，維持時(shí)間短，靜滴停止30min后作用即可消失。劑量為2-10ug／(kg·min)。,酚妥拉明（芐胺唑啉、立其?。?,使用時(shí)注意,防止血壓極度下降，加強(qiáng)對(duì)血壓的監(jiān)測,作用短暫，停藥后15~30分鐘即可失效，故應(yīng)持續(xù)靜脈滴注,用藥后病人可以迅速耐受，只適用于急性期用藥,抗膽堿類藥,抗膽堿類藥,其抗休克的主要藥理作用是解除小動(dòng)脈和微血管的痙攣，改善休克時(shí)的微循環(huán)障礙。臨床主要用于感染性休克，特別是休

23、克伴有呼吸衰竭者療效更好。,抗膽堿類藥,抗休克時(shí)的每次靜脈注射的劑量： 阿托品 0.03~0.1mg/kg或1~2mg 山莨菪堿 0.5~1.0mg/kg或20~40mg 東莨菪堿 0.015~0.03mg/kg或0.3~0.9mg,,,用藥原則和注意事項(xiàng),血管活性藥用藥原則,,一類使血管收縮,一類使血管舒張,,,既要避免僅僅為了追求所謂正常血壓水平而濫用血管收縮藥；又要防止不顧生命器官必須的灌注壓，片面強(qiáng)調(diào)使用血管擴(kuò)

24、張藥，造成器官灌注不足。,抗休克,,血管收縮藥應(yīng)用指征,適應(yīng)癥 包括：①休克早期。②高排低阻型休克。③應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，并配合積極補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒、強(qiáng)心等綜合措施后，休克無好轉(zhuǎn)甚至惡化者；或應(yīng)用血管擴(kuò)張藥及擴(kuò)容治療后，癥狀有改善，但動(dòng)脈壓仍低者，可用少量血管收縮藥。,常用于收縮血管的擬交感神經(jīng)藥有：去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺、間羥胺、異丙腎上腺素和多巴酚丁胺。,血管擴(kuò)張藥應(yīng)用指征,血管擴(kuò)張藥應(yīng)用指征,適應(yīng)癥 包括：①低排

25、高阻型休克。②有交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)的表現(xiàn)，如面色蒼白、四肢冰冷、出冷汗、發(fā)紺、脈細(xì)、低脈壓、毛細(xì)血管充盈減少、無尿等。③眼底動(dòng)脈痙攣、心臟指數(shù)降低者，中心靜脈壓正?；蜉^高者。④用去甲腎上腺素后血壓不見回升，且無其他血壓不升的原因者。,常用的血管擴(kuò)張藥有酚妥拉明、阿托品、硝酸甘油、硝普鈉等 。,原則上先用縮血管藥物，后用擴(kuò)血管藥物； 先多巴胺、多巴酚丁胺，后去甲腎上腺素、腎上腺素。 首選中劑量多巴胺或聯(lián)用多巴酚丁

26、胺以增加心肌收縮力和維持臟器血液灌注，療效不佳時(shí)把多巴胺改為大劑量或改用去甲腎上腺素，以維持血管張力，提高血壓，達(dá)到療效后即改為小劑量維持再慢慢撤退。,在休克同時(shí)合并臟器功能障礙時(shí)，再靈活選用或聯(lián)用：①伴急性肺損傷時(shí)，在使用多巴胺和／或多巴酚丁胺同時(shí)，合并使用酚妥拉明、硝酸甘油或硝普鈉，以降低肺血管阻力；②伴腎損害時(shí)，選用小劑量多巴胺維持腎血流保護(hù)腎臟，并用去甲腎上腺素維持體循環(huán)血壓和腎灌注壓；③伴胃腸功能障礙時(shí)，選用小劑量多巴

27、胺或多巴酚丁胺，以維持腸系膜血流供應(yīng)；④伴腦功能障礙時(shí)，在用脫水劑降低顱內(nèi)壓同時(shí)選用中劑量多巴胺伴半量間羥胺以增加腦灌注壓；,臨床應(yīng)用中應(yīng)注意的問題,,臨床應(yīng)用中應(yīng)注意的問題,,微泵,微泵能將藥物精確、定量、均勻、持續(xù)地泵入體內(nèi)，在臨床中應(yīng) 用廣泛，尤其在血管活性藥物的使用中，因其直觀、簡便、易推廣及易教學(xué)等優(yōu)點(diǎn)而發(fā)揮了重要作用。,血管活性藥物在危重病人的救治中的作用舉足輕重，其應(yīng)用要求做到精確、安全、有效。,藥物的稀釋,雖然血管

28、活性藥物種類多樣，用藥劑量也千差萬別，但通常微泵用藥的劑量多在0.01～10?g/ (kg·min) 之間，一般用50mL 注射器稀釋至50mL,基本公式,注射器內(nèi)加入藥物劑量(mg) = 3 (mg) ×患者體重( kg) 計(jì)算出的血管活性藥物一般均稀 釋至50 mL，微泵速度1 mL/ h 即為 1?g/(kg·min)。3為系數(shù)，可根據(jù)不同的配藥濃度，對(duì)系數(shù)進(jìn)行簡單衍化，以滿足臨床用藥的需

29、要。,舉例,患者體重10 kg， 應(yīng)用多巴胺4 ?g/ ( kg·min ) 微泵維持,,由于去甲腎上腺素、腎上腺素等藥物通常使用的劑量較小，因而常將系數(shù)3 縮小10 倍或100 倍 即藥物劑量(mg) = 患者體重(kg) ×0.3 (mg·) [ 或 0.03(mg) ] 微泵速度1 mL/ h 即為 0.1?g/ (kg·min ) [或 0.01?g/ (kg·min) ]。