血管活性藥物.

1、1,血管活性藥物在危重急癥的應(yīng)用,2,第一節(jié) 概述 危重病救治除應(yīng)根據(jù)不同病因和不同階段采取相應(yīng)措施外，急需應(yīng)用血管活性藥物，以改善心血管機(jī)能和全身微循環(huán)，維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，從而保證重要臟器系統(tǒng)的血液灌注。隨著臨床危重病監(jiān)測(cè)技術(shù)的不斷發(fā)展，特別是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)的不斷完善和深入，血管活性藥物日益廣泛而安全地應(yīng)用于臨床危重病救治。,3,傳統(tǒng)意義上血管活性藥物分為血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑兩大類，分別用于升降血

2、壓為主，隨著藥物細(xì)胞學(xué)機(jī)制研究的不斷深入和危重病臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，對(duì)血管活性藥應(yīng)用范圍和價(jià)值的認(rèn)識(shí)也在不斷加深。,4,血管活性藥物對(duì)心臟和血管系統(tǒng)的影響主要在三個(gè)方面：（1）對(duì)血管緊張度的影響；（2）對(duì)心肌收縮力的影響(心臟變力效應(yīng))；（3）心臟變時(shí)效應(yīng)。臨床上常將此類藥物用于改善血壓、心臟排出量和微循環(huán)。 以藥物臨床實(shí)際的主要作用為依據(jù)，將血管活性藥分為血管加壓藥、正性肌力藥和血管擴(kuò)張劑三類，由于藥物作用的多樣性

3、，血管活性藥中兼具升降血壓和增強(qiáng)心肌收縮力。,5,第二節(jié) 血管加壓藥的臨床應(yīng)用 血管加壓藥物多屬擬腎上腺素藥物，包括內(nèi)源性兒茶酚胺和擬交感胺。多數(shù)ICU病人需要這類藥物治療，但常見不合理應(yīng)用現(xiàn)象。合理應(yīng)用的前提是理解調(diào)控心臟、血管、支氣管及胃腸道平滑肌張力的腎上腺素能受體（AR）的分類、分布和生理功能。,6,AR主要分為三種，即a-AR（a1-和a2-AR）、 ß-AR（ß1-和

4、3;2-AR）和多巴胺能受體（DA1和DA2）。,7,?1-AR存在于血管平滑肌神經(jīng)元的突觸后膜，激活后主要引起小動(dòng)脈收縮，ß1-AR激活后增加心率和心肌收縮力，并加快房室結(jié)傳導(dǎo)，而ß2-AR的激活引起血管擴(kuò)張和支氣管、子宮及胃腸道平滑肌的松弛，腎臟ß2-AR激活后自球旁器釋放的腎素增加；,8,冠狀動(dòng)脈共有a-和ß-AR，前者主要分布于較大的心臟外冠狀動(dòng)脈，激活后導(dǎo)致冠脈收縮或痙攣，而后者主要分布

5、于冠狀動(dòng)脈樹中較小的阻力血管，激活后一般引起冠脈擴(kuò)張；DA1受體激活引起腎臟、冠脈、腦和腸系膜血管擴(kuò)張，具有利鈉效應(yīng)，而DA2受體激活增加交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素。,9,血管加壓藥物主要通過興奮α-腎上腺素能受體，使周圍血管收縮，動(dòng)脈壓上升，危重病救治中主要將這一類藥用于抗休克。該類藥物多數(shù)兼具ß-腎上腺素能受體或其他受體激動(dòng)作用，因而作用多樣化。,10,一.多巴胺（Dopamine）   

6、 為體內(nèi)合成去甲腎上腺素的前體，是一種內(nèi)源性兒茶酚胺。,11,(一)藥理作用    多巴胺兼具a-腎上腺素能受體、多巴胺能受體、ß-腎上腺素能受體激動(dòng)作用，生理狀態(tài)下通過a-受體和ß-受體作用于心血管系統(tǒng)，也可以釋放神經(jīng)末梢內(nèi)的去甲腎上腺素作用于周圍血管，但這一縮血管作用多被多巴胺受體2活性抵抗，因此，生理狀態(tài)下多巴胺既是強(qiáng)有力的腎上腺素能樣受體激動(dòng)劑，也是強(qiáng)有力的周圍血管多巴胺受體激

7、動(dòng)劑，其受體激活作用呈劑量依賴性：,12,1．小劑量（2-5ug/kg.min）主要興奮腎、腦、冠狀動(dòng)脈和腸系膜血管壁上多巴胺能受體，有腎血管擴(kuò)張作用，尿量可能增加；同時(shí)興奮心臟ß1-受體，有輕度正性肌力作用，但心率和血壓不變。,13,2．中等劑量（5-15ug/kg.min）主要起ß1-受體、ß2-受體激動(dòng)作用，其正性肌力作用通過提高心臟每搏輸出量（SV）增加心臟指數(shù)（CI），盡管同時(shí)使心率（HR）加快，

8、但不是主要因素。此劑量范圍很少引起全身血管阻力（SVR）改變。,14,3．大劑量（>20ug/kg.min）使用時(shí)，a1-受體激動(dòng)效應(yīng)占主要地位，致體循環(huán)和內(nèi)臟血管床動(dòng)、靜脈收縮，全身血管阻力(SVR)增高，靜脈容積減少，血壓升高；腎動(dòng)脈開始收縮后尿量逐步減少；隨著劑量增加，a-受體強(qiáng)烈興奮，可逆轉(zhuǎn)其腎、腸系膜等血管擴(kuò)張作用，使其血流量減少，同時(shí)使心率加快，甚至引起心律失常。>25ug/kg.min的劑量其血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)類似

9、于去甲腎上腺素。,15,（二）臨床應(yīng)用    臨床上充分利用其劑量-作用關(guān)系。多用于： 1．各種類型休克，尤其適用于伴有腎功能不全、心排量低的患者。感染性休克在充分的容量補(bǔ)充后仍持續(xù)低血壓的主要原因是心功能不全和/或周圍血管擴(kuò)張，常選用多巴胺改善血壓，或聯(lián)用正性肌力藥（如多巴酚丁胺）。,16,目前對(duì)小劑量多巴胺用于治療腎功能不全的觀點(diǎn)也不一致，最近，《國際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南2000》指出小劑量

10、多巴胺盡管有時(shí)增加尿量，但不代表腎小球?yàn)V過率的改善，因而不建議以此治療急性腎功能衰竭少尿期。,17,2．心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用限于癥狀性心動(dòng)過緩和自主循環(huán)恢復(fù)后伴發(fā)的低血壓。而在心臟復(fù)蘇時(shí)合用多巴胺（15ug/kg.min） 3．心力衰竭：多巴胺中等劑量使用時(shí)有正性肌力作用，同時(shí)無明顯心率和血壓的變化，可增加心排量，降低肺和體動(dòng)脈阻力，改善心功能。尚可用于心臟手術(shù)后低排高阻型心功能不全。,18,4．機(jī)械通氣時(shí)的輔助治療。長時(shí)

11、間機(jī)械通氣治療可反射性引起腎血管收縮，腎皮質(zhì)血流量減少，多巴胺治療能逆轉(zhuǎn)這一情況，故有良好的預(yù)防和治療腎功能不全的作用。,19,（三）劑量與用法根據(jù)病情選擇劑量，危急情況下可直接靜脈注射。由于該藥半衰期短，應(yīng)持續(xù)靜滴維持其功能，并在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下按心功能、血壓等變化調(diào)節(jié)劑量。治療休克時(shí)，一般起始劑量為5-10ug/kg.min，逐漸增加至血壓、尿量和其他器官灌注參數(shù)改善。,20,（四）副作用1．由于CI增加使通氣功能不全肺區(qū)域血流

12、增加，可能增加肺內(nèi)分流。2．由于減少靜脈床容積，肺小動(dòng)脈嵌壓（PAOP）增加，誘發(fā)或加重肺充血，減少CI。3．減少內(nèi)臟血液灌注。4．較高劑量下心率增快，誘發(fā)或加重室上性和室性心律失常，心臟作功增加使心肌耗氧和心肌乳酸產(chǎn)生增加，可能加重心肌缺血。,21,二．腎上腺素（Adrenaline），又名副腎素（Epinephrine）為內(nèi)源性兒茶酚胺。（一）藥理作用兼具a-和ß-受體興奮作用，其作用呈劑量依賴性。小劑量引起&

13、#223;-AR興奮，中等劑量時(shí)a-AR效應(yīng)明顯，并隨劑量增加效應(yīng)增強(qiáng)。,22,1．小劑量（0.03-0.06ug/kg.min）使用時(shí)，擴(kuò)張阻力血管，降低心臟后負(fù)荷，從而改善心肌作功。2．中等劑量（0.06-0.09ug/kg.min）使用時(shí)，仍擴(kuò)張阻力血管，而使靜脈系統(tǒng)容量血管收縮，靜脈回心血量增加，提高心排量。3．較大劑量時(shí)，興奮a-受體，使阻力血管收縮，收縮壓和舒張壓均明顯升高，改善冠狀動(dòng)脈血流量；興奮ß1-受體，

14、使冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，心肌供血、供氧改善，從而提高心臟復(fù)蘇成功率。,23,4．興奮ß2-受體，使支氣管和腸道平滑肌舒張松弛，并抑制肥大細(xì)胞釋放過敏性物質(zhì)，具有抗過敏作用。5．使心肌舒張期自動(dòng)去極化速率加快，4相電位斜率增大，故心肌細(xì)胞不應(yīng)期縮短，心率增快。,24,（二）臨床應(yīng)用1．心搏驟停：腎上腺素是心臟復(fù)蘇的常規(guī)搶救用藥，適用于任何原因?qū)е碌男姆误E停的搶救，主要治療作用機(jī)制是其a-AR興奮作用，使冠脈灌注壓增加，而其血流再分布

15、效應(yīng)保證了心肌和腦的優(yōu)先供血，可提高心臟復(fù)蘇成功率。但心臟復(fù)蘇時(shí)的最佳應(yīng)用劑量一直存有爭議?！秶H心肺復(fù)蘇和心血管急救指南2005》不推薦常規(guī)大劑量應(yīng)用腎上腺素。,25,2．對(duì)有癥狀的心動(dòng)過緩，當(dāng)阿托品和經(jīng)皮起搏失敗后，緊急情況下可考慮應(yīng)用。 3．過敏性休克：腎上腺素能迅速改善過敏性休克癥狀。一般0.5-1mg皮下或肌注，緊急情況下可稀釋后靜脈推注。4．支氣管哮喘：腎上腺素較強(qiáng)的支氣管平滑肌舒張作用使其能較快控制支氣管哮喘發(fā)作

16、。可采用0.5-1mg皮下或肌注。5．粘膜出血：稀釋后局部應(yīng)用可制止氣道粘膜、鼻粘膜等出血。,26,（三）副作用可致嚴(yán)重心律失常；引起頭脹、頭痛、心悸、面色蒼白、煩躁不安、血壓升高等；可致全身和心肌耗氧量增加。,27,三．去甲腎上腺素（Noradrenaline）為內(nèi)源性兒茶酚胺。（一）藥理作用主要興奮a-受體，對(duì)阻力血管和容量血管均有強(qiáng)烈的收縮作用，是一強(qiáng)效外周血管收縮劑，升高SVR，尚顯著收縮腎血管。其ß1-AR

17、興奮作用與腎上腺素相似，可使心肌收縮力增強(qiáng)，但不是主要作用；無ß2-AR作用。,28,（二）臨床應(yīng)用由于去甲腎上腺素強(qiáng)烈收縮外周血管，不利于微循環(huán)和腎灌注，故臨床上很少應(yīng)用。僅在下列情況下考慮使用。,29,1．各類難治性休克的外周血管擴(kuò)張，對(duì)其他血管收縮劑反應(yīng)不佳。常見于感染性休克病人，難治性低血壓伴SVR降低（低排低阻型）。國外臨床研究表明在容量復(fù)蘇效果差的感染性休克病人中聯(lián)合應(yīng)用多巴酚丁胺（10-20ug/kg.min）

18、+多巴胺（10-15ug/kg.min）+去甲腎上腺素（0.05-1ug/kg.min），可明顯改善心功能，增加組織灌注和氧輸送，降低死亡率。2．嗜鉻細(xì)胞瘤摘除后血壓急劇下降。3．應(yīng)激性潰瘍等上消化道出血的輔助治療。,30,（三）劑量與用法常以公斤體重X0.03 需血壓監(jiān)測(cè)，并與血管擴(kuò)張劑合用以減輕臟器灌注不良。（四）副作用長期大量使用可導(dǎo)致重要臟器和組織血流減少，加重微循環(huán)障礙，可致急性腎功能衰竭。,31,四．間羥胺（Met

19、araminat），又名阿拉明（Aramine）為效應(yīng)較強(qiáng)的擬交感胺。（一）藥理作用直接興奮a-受體，主要通過促進(jìn)神經(jīng)突觸釋放儲(chǔ)存的兒茶酚胺而間接發(fā)揮作用，使血管平滑肌收縮，具有較強(qiáng)升血壓作用，為外周升壓藥。其作用與去甲腎上腺素相似，但較弱。,32,（二）臨床應(yīng)用      適用于各種類型休克、心臟手術(shù)后低排綜合征等引起的低血壓，使用后可提高血壓，增加心腦等重要器官灌注。（三）

20、劑量與用法以10-100mg加入5-10%GS或NS中靜滴，監(jiān)測(cè)血壓水平調(diào)節(jié)滴速。,33,（四）副作用可增高靜脈張力，使中心靜脈壓上升；可能引起腎血流量減少。,34,五．異丙腎上腺素(isoprenaline)為合成的擬交感胺（一）藥理作用純ß-AR激動(dòng)劑，興奮ß1-AR使心肌收縮力增強(qiáng)，SV增加，由于興奮竇房結(jié)和傳導(dǎo)系統(tǒng)，可致HR明顯加快，因而明顯增加心肌耗氧；由于使外周阻力血管擴(kuò)張，所以CI增加的同時(shí)平

21、均動(dòng)脈壓可以不變或降低，并可降低冠狀動(dòng)脈灌注壓；興奮ß2-AR使支氣管平滑肌松弛。,35,（二）臨床應(yīng)用1．主要用于短暫治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且阿托品類藥物治療無效的心動(dòng)過緩病人。2．可用于迷走反射或阿-斯綜合征導(dǎo)致的心搏驟停的搶救，但禁用于心肌梗塞所致心搏驟停。（三）劑量與用法起始劑量為0.02ug/kg.min 可逐漸增至1ug/kg.min。,36,（四）副作用1．增加心肌耗氧，易致心肌缺血。2．變時(shí)性效應(yīng)可誘

22、發(fā)嚴(yán)重心律失常，包括室速和室顫。,37,六．血管加壓素(vasopressin)非擬腎上腺素藥，實(shí)際上是一種抗利尿激素，如垂體后葉素。（一）藥理作用給藥劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其發(fā)揮抗利尿激素效應(yīng)時(shí)，通過直接刺激平滑肌V1受體而發(fā)揮周圍血管收縮作用，但對(duì)冠脈和腎動(dòng)脈的收縮作用較輕，對(duì)腦血管尚有擴(kuò)張作用。,38,（二）適應(yīng)證1．心肺復(fù)蘇搶救用藥，可作為除腎上腺素以外的另一種備選藥物?！吨改?005》指出，血管加壓素和腎上腺素對(duì)短時(shí)間心臟停搏的

23、CPR效果相似，而對(duì)于心臟停搏時(shí)間較長、基本生命支持反應(yīng)差的病人，前者的效果特別好，原因在于酸血癥時(shí)腎上腺素縮血管作用遲鈍，而血管加壓素作用不受影響。CPR時(shí)使用劑量有報(bào)道為40U靜推，無效可重復(fù)應(yīng)用。2．感染性休克伴血管擴(kuò)張經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療效果差時(shí)可考慮應(yīng)用，以維持血流動(dòng)力學(xué)。3．治療肺出血和胃底-食管靜脈曲張破裂出血。 4.臟器出血、滲血伴休克。,39,（三）副作用有報(bào)道應(yīng)用血管加壓素復(fù)蘇成功后觀察到內(nèi)臟血流減少，冠狀動(dòng)脈缺

24、血，胃腸蠕動(dòng)增快等。,40,第三節(jié) 正性肌力藥物(Positive Inotropic Agents) 具有血管活性的正性肌力藥包括能興奮β1-AR的擬腎上腺素類藥物和磷酸二酯酶抑制劑。另一類應(yīng)用較多的正性肌力藥為洋地黃類。,41,一． 多巴酚丁胺（Dobutamine）為多巴胺的前體，是合成的兒茶酚胺。（一）藥理作用包括D-異構(gòu)體和L-異構(gòu)體，前者為選擇性b1-受體激動(dòng)劑，增強(qiáng)心肌收縮，增加心排量和

25、心臟指數(shù)，降低肺小動(dòng)脈楔壓，同時(shí)反射性降低SVR；其增快心率作用遠(yuǎn)小于異丙腎上腺素，而改善左心功能優(yōu)于多巴胺。尚能輕度興奮ß2-受體和a1-受體，但常用劑量下周圍動(dòng)脈收縮作用極為微弱。常用劑量下不明顯增加心肌耗氧量。,42,（二）臨床應(yīng)用臨床上多利用其強(qiáng)心作用。多用于：1．充血性心力衰竭，尤適用于慢性代償性心衰和嚴(yán)重心衰，用藥后血流動(dòng)力學(xué)改善，表現(xiàn)為心排量增加，肺動(dòng)脈壓和肺小動(dòng)脈契嵌壓下降，尿量增加。2．心臟手術(shù)后低排高

26、阻型心功能不全。3．急性心梗并低心排量。4．感染性休克，細(xì)菌毒素、炎性介質(zhì)等致心肌受損，心功能下降，在血容量補(bǔ)充后血壓仍不能維持時(shí)。,43,（三）劑量與用法常用2.5-10ug/kg.min，最大劑量不宜超過30ug/kg.min。,44,二．米力農(nóng)和氨力農(nóng)(milrinone and  amrinone)屬非甙、非兒茶酚胺類的強(qiáng)心藥。也是治療急性心力衰竭或低心排血量綜合征的強(qiáng)心藥。氨力農(nóng)，米力農(nóng)和依諾昔酮（一）藥理

27、作用選擇性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP），使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高，從而增強(qiáng)心肌收縮力；其血管擴(kuò)張作用的機(jī)制可能是直接作用于血管平滑肌使之松弛，導(dǎo)致SVR下降，這一作用呈劑量依賴性；較高劑量可降低左室充盈壓（通過增強(qiáng)等容舒張性）和肺動(dòng)脈壓。因此，本品應(yīng)用時(shí)在心肌收縮力增強(qiáng)的同時(shí)，心肌氧耗一般是不增加或降低的。心臟變時(shí)效應(yīng)小，一般不引起心率加快。,45,（二）臨床應(yīng)用1，強(qiáng)心苷起效慢，治療劑量范圍窄，容易發(fā)生

28、中毒2，兒茶酚胺類長時(shí)間應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性，且常引起心律失常不良反應(yīng)。3，磷酸二酯酶抑制劑既有正性變力作用，又有擴(kuò)血管作用，也有人稱之為變力擴(kuò)血管藥,46,（三）劑量與用法氨力農(nóng)靜注用量為0.5-2mg/kg，以0.2mg/min速度輸入為宜；米力農(nóng)靜注時(shí)一般首先在10分鐘內(nèi)給予負(fù)荷劑量50mg/kg繼持續(xù)靜滴0.25-1mg/kg.min。,47,三．洋地黃類（digitalis）根據(jù)作用強(qiáng)度快慢和維持時(shí)間長短可分為三類：①慢效

29、類：洋地黃、洋地黃毒甙等，②中效類：如地高辛、甲基地高辛等，③速效類：如西地蘭、毒毛旋花子甙K等。急癥危重病人常選用速效類強(qiáng)心甙，最常用者為西地蘭(cedilanid)。,48,（一）藥理作用洋地黃類藥物與心肌細(xì)胞膜上K+、Na+/ATP酶結(jié)合，從而抑制Na+泵，使Na+-K+交換減少，而Na+-Ca2+交換增加，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度增加，后者可進(jìn)一步促進(jìn)肌漿網(wǎng)內(nèi)Ca2+的釋放，細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加通過心肌興奮-收縮藕聯(lián)使心肌收縮力增強(qiáng)

30、，起到強(qiáng)心作用；另外，洋地黃通過減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度，有效不應(yīng)期延長，增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力，使心室率減慢，降低了心臟的耗氧量。,49,（二）臨床應(yīng)用1．主要用于急、慢性充血性心力衰竭，對(duì)風(fēng)濕性心臟病、高血壓、動(dòng)脈硬化、先心病等引起心衰效果較好。2．對(duì)非洋地黃類藥物引起的快速房顫、房撲及陣發(fā)性室上速有較好療效。,50,（三）劑量與用法首次0.4-0.8mg，2-4小時(shí)后再給予0.2-0.4mg，以葡萄糖20ml釋放后緩慢靜注。在治療心衰時(shí)

31、劑量宜小，而抗快速性心律失常時(shí)用量宜大。,51,（四）副作用和注意事項(xiàng)1．洋地黃類治療安全范圍較小，治療量約為中毒量的2/3，在缺氧、心肌損害、電解質(zhì)失衡、甲狀腺功能減低等情況下易致中毒，其中毒反應(yīng)表現(xiàn)多樣化，涉及各類心律失常和消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及皮膚癥狀，一旦發(fā)生消化系統(tǒng)癥狀，有時(shí)臨床上很難鑒別洋地黃過量中毒抑或用量不足。2．不合理使用引起心動(dòng)過緩，甚至發(fā)生嚴(yán)重緩慢性心律失常。3．急性心肌梗死合并心衰，發(fā)病24小時(shí)內(nèi)盡量不用洋地

32、黃，，避免擴(kuò)大梗死面或?qū)е滦呐K破裂。4．洋地黃類忌用于心臟電復(fù)律術(shù)、肥厚梗阻型心肌病及縮窄性心包炎等病人，否則易致猝死。,52,第四節(jié) 血管擴(kuò)張劑的臨床應(yīng)用    臨床上危重病患者多合并各種原因?qū)е碌男墓δ懿蝗托菘耍∏榘l(fā)展到一定階段，一些常規(guī)治療往往難以奏效。近年來，病理生理學(xué)研究的不斷深入和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)的不斷完善，為血管擴(kuò)張劑應(yīng)用于臨床救治這些危重病癥提供了理論依據(jù)和安全保障

33、。血管擴(kuò)張劑用于救治心功能不全、休克尤其是感染性休克等危重病癥，是臨床治療學(xué)的一大飛躍。,53,一、 常用血管擴(kuò)張劑分類根據(jù)藥物血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)將血管擴(kuò)張劑分為擴(kuò)張小動(dòng)脈為主、擴(kuò)張靜脈為主和均衡擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈三類二、 血管擴(kuò)張劑治療心力衰竭（一） 適應(yīng)證，包括：1． 難治性心力衰竭：常為嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病進(jìn)入晚期階段，由于大面積心肌嚴(yán)重受損，心臟機(jī)械作功障礙，采用一般心衰治療難以奏效。2．

34、 急性心肌梗死并急性泵衰，低心排出量。3． 心臟術(shù)后心泵衰竭，等。,54,（二） 作用機(jī)理 血管擴(kuò)張劑用于治療心力衰竭的理論基礎(chǔ)在于其降低前負(fù)荷和降低后負(fù)荷。通過增加靜脈容量，來降低心室充盈壓，就能減輕肺靜脈充血，從而改善心力衰竭癥狀。,55,心力衰竭時(shí)后負(fù)荷增高包括主動(dòng)脈和主動(dòng)脈流出道阻抗和系統(tǒng)性血管阻力的增高，使收縮期心室壁應(yīng)力增加，惡化心臟收縮功能，此時(shí)應(yīng)用擴(kuò)張小動(dòng)脈為主的血管擴(kuò)張劑，降低后

35、負(fù)荷，使收縮期心室壁應(yīng)力下降，即能改善心臟收縮功能，從而改善前向性搏出容量。,56,1. 硝酸鹽類血管擴(kuò)張劑    盡管該類藥是臨床實(shí)踐中最老的擴(kuò)血管藥之一，但對(duì)治療心力衰竭很有作用。這類藥導(dǎo)致血管平滑肌松弛的細(xì)胞機(jī)制才認(rèn)識(shí)10年余，目前認(rèn)為這類藥類似于一氧化氮及其類似物的作用。每一種硝酸酯擴(kuò)血管藥的藥物學(xué)活性取決于其在血液和血管組織中生物轉(zhuǎn)化成一氧化氮。,57,（1） 硝普鈉

36、60;   一種有效的靜脈和動(dòng)脈擴(kuò)張劑，其作用是降低心室的前負(fù)荷和后負(fù)荷。由于它迅速代謝成氰化物和一氧化氮，故很快發(fā)揮作用，通常通過調(diào)節(jié)低速能迅速達(dá)到理想和預(yù)期的血流動(dòng)力學(xué)作用。由于這些原因，硝普鈉常用于重癥監(jiān)護(hù)情況下，當(dāng)患者的血壓尚能維持腦、冠狀動(dòng)脈和腎灌注時(shí)，處理急性失代償性心力衰竭，在以心排出量降低、左心室充盈壓和體血管阻力增高為特征的晚期心力衰竭病人中，靜脈滴注硝普鈉將特別有效。在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下，硝普鈉常被

37、用作晚期心力衰竭藥物治療中的一個(gè)起始療法。起始滴速一般為0.3μg/kg·min，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)緩慢向上調(diào)節(jié)滴速。硝普鈉最常見的副作用是低血壓，在肝或腎功能不全患者，長期使用易發(fā)生硫氰酸鹽和/或氰化物中毒。,58,（2） 有機(jī)硝酸鹽由于對(duì)心外膜冠狀血管相對(duì)選擇性的擴(kuò)血管作用，有機(jī)硝酸鹽（如硝酸甘油、二硝酸異山梨醇和單硝酸異山梨醇）除了降低心室充盈壓、室壁應(yīng)力和氧耗外，尚能通過改善缺血性心肌病患者的冠脈血流，而改

38、善心室收縮和舒張功能。,59,2．鈣通道拮抗劑    硝苯地平又名心痛定，抑制鈣離子內(nèi)流，松弛血管平滑肌，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和周圍小動(dòng)脈，降低外周血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷。,60,3． 腎素—血管緊張素系統(tǒng)拮抗劑卡托普利和依那普利  為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，通過降低血漿中血管緊張素Ⅱ和醛固酮水平以減輕心臟前、后負(fù)荷。初劑偶可引起血壓突然下降，尤其在血管內(nèi)容量不足的病人，因此，使用時(shí)建議以

39、小劑量短效藥開始（如卡托普利6.25mg或依那普利2.5mg），對(duì)明顯左心功能不全或已接受大劑量利尿劑的病人開始應(yīng)用這類藥物時(shí)應(yīng)小心。,61,值得注意的是，由于這一類藥對(duì)腎臟出球小動(dòng)脈張力的選擇性作用，它們和其他血管擴(kuò)張劑不同，限制了腎臟對(duì)腎小球灌注壓自主調(diào)節(jié)從而維持腎小球?yàn)V過的能力，因此，對(duì)于心排量或血壓處于臨界狀態(tài)的病人，長期或大量使用該類藥可能引起腎小球?yàn)V過率下降，導(dǎo)致血清肌酐升高，必要時(shí)可換用其他類擴(kuò)血管藥物。,62,4．

40、60;交感神經(jīng)阻滯劑    酚妥拉明  又名立及丁，為α-受體阻滯劑，以擴(kuò)張小動(dòng)脈為主，也擴(kuò)張靜脈，可降低肺動(dòng)脈高壓，減輕心臟前后負(fù)荷，增強(qiáng)心肌收縮力，解除支氣管痙攣，改善肺通氣，并有消除室性早搏作用，對(duì)急性左心衰竭肺水腫具有良好療效。該藥起效快（5分鐘），作用時(shí)間短，停藥15分鐘作用消失。應(yīng)注意靜注劑量過大時(shí)可引起低血壓，使用時(shí)需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓和心臟情況。,63,5． 直接血管擴(kuò)張劑

41、    肼苯噠嗪  對(duì)其作用的細(xì)胞機(jī)制所知甚少，是一個(gè)有效的抗高血壓藥。在心力衰竭時(shí)，它通過降低體動(dòng)脈和肺動(dòng)脈輸入端阻抗和血管阻力而降低右心室和左心室后負(fù)荷，從而使前向性每搏容量增加。與大多數(shù)其他擴(kuò)血管藥相比，肼苯噠嗪能更大程度地降低腎血管阻力和增加腎血流，因此，對(duì)不能耐受血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的腎功能不全的心力衰竭患者是一個(gè)可供選擇的擴(kuò)血管劑。另外，由于對(duì)靜脈容積的作用很小，當(dāng)它與靜脈擴(kuò)張劑（如

42、有機(jī)硝酸鹽）合用時(shí)最有效。,64,三、 血管擴(kuò)張劑在感染性休克治療中的應(yīng)用（一） 理論依據(jù)    感染性休克是由各種病原微生物及其毒素，或通過抗原抗體復(fù)合物激活機(jī)體潛在反應(yīng)系統(tǒng)，其中包括交感-腎上腺髓系統(tǒng)、補(bǔ)體系統(tǒng)、凝血與纖溶系統(tǒng)等，使網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能損害，神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)強(qiáng)烈，分泌過量兒茶酚胺類物質(zhì)，導(dǎo)致微血管痙攣，微循環(huán)障礙，代謝紊亂，重要臟器灌注不足等征象。,65,臨床上根

43、據(jù)血流動(dòng)力學(xué)改變，將感染性休克分為低排高阻型、高排低阻型和低排低阻型三個(gè)類型。由于感染性休克的本質(zhì)是血管痙攣，尤其在低排高阻型休克時(shí)，機(jī)體防御系統(tǒng)受到刺激后分泌大量兒茶酚胺，引起微動(dòng)脈和微靜脈痙攣，動(dòng)靜脈短路開放，回心血量減少，同時(shí)毒素和代謝產(chǎn)物對(duì)心肌抑制，造成心排血量降低，所以，在這種情況下加用血管擴(kuò)張劑是合理的，不僅可解除微動(dòng)脈痙攣，而且能降低心臟前后負(fù)荷，解除支氣管痙攣，有利于通氣改善和恢復(fù)有效循環(huán)血量與組織灌注，使組織代謝酸性產(chǎn)

44、物進(jìn)入血循環(huán)從而及時(shí)糾正酸中毒，達(dá)到消除休克之目的。,66,（二） 實(shí)際應(yīng)用注意事項(xiàng)1． 必須在有效血容量得到充分補(bǔ)充情況下才可加用血管擴(kuò)張劑，條件允許應(yīng)盡可能在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下使用。2． 劑量應(yīng)逐步升降，防止機(jī)體不適應(yīng)和反跳現(xiàn)象發(fā)生。,67,3． 注意首劑綜合征的發(fā)生，有的病人對(duì)某種擴(kuò)血管藥特別敏感，首次使用后可能產(chǎn)生嚴(yán)重低血壓，所以藥物種類和劑量需因人而異。4． 單一長期應(yīng)用一