血管活性藥物icu

1、血管活性藥物的臨床應用及觀察,,第一部份：血管調(diào)控的機理,血管功能的調(diào)控和血管活性藥物作用機理,血管調(diào)控藥物,血管功能調(diào)控：受體調(diào)控1,腎上腺素能受體的分布和生理功能,?1-受體存在于血管平滑肌神經(jīng)元的突觸后膜，激活后主要引起小動脈收縮?1-受體存在于心肌，激活后增加心率和心肌收縮力，并加快房室結傳導?2-受體存在支氣管、子宮及胃腸道平滑肌激活引起支氣管、子宮及胃腸道平滑肌的松弛DA1受體存在于腎臟和腸系膜激活引起腎臟、和

2、腸系膜血管擴張，具有利鈉效應。,,腎上腺素受體亞型分布和生理效應,血管功能調(diào)控：受體調(diào)控2,血管功能的調(diào)控：NO調(diào)控,,,,,第二部分： 常用血管活性藥簡介,血管活性藥分類,1.血管收縮藥物,2.血管擴張藥物,血管收縮藥物,多巴胺去甲腎上腺素腎上腺素異丙腎上腺素間羥胺,多巴胺（Dopamine,Dopa）,,最常用的血管活性藥,以劑量依賴方式興奮多巴胺能受體，? 1、 ? 1受體，促進內(nèi)源性去甲腎上腺

3、素釋放,多巴胺（dopamine）,多巴胺（Dopamine,Dopa）,多巴胺（Dopamine,Dopa）,,多巴胺（Dopamine,Dopa）,,劑量>5µg/kg·min時，對肺高壓和體循環(huán)阻力大的患者要慎重，應采取能改善組織灌注的最低劑量,如多巴胺劑量達到20µg/kg·min，患者血壓仍難以維持，應加用去去甲腎上腺素，因為腎上腺素不能增強大劑量多巴胺的縮血管效應,休克患者多

4、巴胺初始劑量為5~10µg/kg·min，逐漸增至血壓、尿量及其他組織灌注指標改善。劑量過大（20~40µg/kg·min）可導致心率過快內(nèi)源性去甲腎上腺素儲備耗竭，使患者對縮血管藥物喪失反應。,多巴胺應用中注意,,腎上腺素 （Epinephrine，Epi）,腎上腺素 （Epinephrine，Epi）,,強效的正性肌力藥物?？杉涌煨穆?，提高每搏量，并增加心肌血流 量，也有明顯的致心律失

5、常作用，作用于小動脈及毛細血管具有極 強效的血管收縮作用。,對腎臟與皮膚血管床的血管收縮作用特別顯著，對冠狀動脈和骨骼肌則呈現(xiàn)血管舒張作用。低劑量時，血管擴張作用大于血管收縮作用，可出現(xiàn) 血壓下降。,心肺復蘇和搶救過敏性休克的首選藥，低心排綜合征大劑量多巴胺無效時的二線藥物。,性質(zhì)不穩(wěn)定，接觸空氣或受日光照射，極易被氧化變質(zhì)在中性尤其堿性溶液中迅速氧化變色而失效,腎上腺素 （Epinephrine，Epi）,,去甲腎上腺素(N

6、orepinephrine,NE),去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE),,是從腎上腺素中去掉N-甲基的物質(zhì)。強力?受體興奮劑,，收縮血管 (動脈和靜脈），? 1興奮劑（促進心肌收縮）,有可能引起心肌缺血（增加心肌氧耗、刺激冠脈?受體），冠脈供 血不足者慎用。,低血容量休克禁用或慎用，除外在緊急情況下用以在補足容量前維持冠脈和腦的灌注。,4~8µg/min 監(jiān)測血壓和尿量，調(diào)整用藥速度。極量25&#

7、181;g/min。,預 防腎血管收縮致急性腎功能衰竭或加劇心功能衰竭，可同時靜滴小 劑量多巴胺（1~2µg/min）或者酚妥拉明。,去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE),,使用時注意,為防止注射局部組織壞死，可用中心靜脈導管方法或選擇大靜脈給藥,注意血容量補充（根據(jù)中心靜脈壓）,小劑量和低濃度給藥，不宜長時間持續(xù)用藥，以免血管劇烈收縮，加劇微循環(huán)障礙,腎上腺素與去甲腎上腺素的比較,血液中的腎

8、上腺素和去甲腎上腺素主要由腎上腺髓質(zhì)所分泌，兩者對心和血管的作用，既有共性，又有特殊性，這是因為它們與心肌和血管平滑肌細胞膜上不同的腎上腺素能受體，結合能力不同所致。 　　腎上腺素是α、β受體激動劑，作用于心肌、傳導系統(tǒng)和竇房結的β1和β2受體。臨床常作為強心急救藥。 　　去甲腎上腺素是α受體激動藥，對心臟β1受體作用較弱，對β2受體幾乎無作用。臨床常作為升壓藥應用。,異丙腎上腺素（Isoproterenol）,異丙腎上腺素（Iso

9、proterenol）,,異丙腎上腺素為純?-腎上腺素能受體激動劑，主要激動β受體，對β1和β2受體選擇性很低，對α受體幾乎無作用。它可增強心肌收縮力和增加心肌氧耗，引起 心率增快。,作為一線藥物用于治療嚴重的心動過緩、心臟阻滯和其 他傳導異常以及心臟移植后去神經(jīng)支配心臟的患者。其? 2-受體興 奮作用及刺激心房肽分泌作用能引起血管顯著擴張。,異丙腎上腺素可誘發(fā)心律失 常。增加心肌氧耗，降低心肌灌注壓，可引起或加重心肌缺血，慎

10、 用于冠脈供血不足者。,劑量通常從0.5~1.0µg/min開始，逐漸增加以取得理想的藥理效應。,間羥胺（Metaraminat）,間羥胺，阿拉明直接興奮?-受體，主要通過促進神經(jīng)突觸釋放儲存的兒茶酚胺而間接發(fā)揮作用，使血管平滑肌收縮，具有較強升血壓作用，為外周升壓藥。其作用與去甲腎上腺素相似，但較弱。,間羥胺與去甲腎上腺素比較,1.升壓作用弱而持久2.對心律影響較小，交少引起心律失常3.對腎臟血管的收縮作用較弱，但仍能

11、減少腎臟血流量4.可肌肉注射,血管擴張劑的臨床應用,硝普鈉硝酸甘油酚妥拉明,藥理作用:由于它迅速代謝成氰化物和一氧化氮，故很快發(fā)揮作用，為一種強力短效血管擴張劑，直接使小動脈及靜脈平滑肌松弛，降低周圍血管阻力及使靜脈貯血臨床應用：各種高血壓危象或急癥急性左心衰常規(guī)劑量：起始滴速一般為0.3μg/kg·min，根據(jù)血流動力學反應緩慢向上調(diào)節(jié)滴速。常用劑量為0.1～5μg/kg·min 副作用：

12、長期大量使用可導致重要臟器和組織血流減少，加重微循環(huán)障礙，可致急性腎功能衰竭；低血壓；氰化物中毒,硝普鈉(Sodium Nitroprusside),硝普鈉 (Sodium Nitroprusside),,使用時注意,易致低血壓應在血流動力學監(jiān)測下使用,用藥時間延長（3天以上）或劑量過大，可出現(xiàn)氰化物中毒或甲狀腺功能減退,在避光條件下應用，4－6h更換,酚妥拉明（芐胺唑啉、立其?。?為? 1、? 2受體阻斷劑，使動脈

13、擴張，體循環(huán)和肺循環(huán)阻力降低， 心排出量增加，改善心功能及組織灌注。增加心輸出量的作用與硝 普鈉相似，降低前負荷（心室舒張末期容量）的作用比硝普鈉弱。最早應用于治療心力衰竭、抗休克、改善微循環(huán)。與去甲腎上腺素合用有協(xié)同阻斷去甲腎上腺素的?受體的興奮作用。,藥理作用:直接擴張周圍血管，以擴張靜脈為主；主要減輕心臟前負荷。由于對心外膜冠狀血管相對選擇性的擴血管作用，除了降低心室充盈壓、室壁應力和氧耗外，尚能通過改善缺血性心肌病患者的

14、冠脈血流，而改善心室收縮和舒張功能。臨床應用：左心衰竭（尤其是急性心梗所致）；急性心梗伴嚴重的心絞痛常規(guī)劑量：開始劑量5～10μg/min（或0.5-1.0μg/kg/min），隔5min可增加劑量，維持速度3-5μg/kg/min，一般不超過10μg/kg/min，總量不超過0.5mg/kg/h；有效后，應緩慢減量，不應驟停，以防心絞痛復發(fā)副作用：有頭痛、頭暈、也可出現(xiàn)體位性低血壓；青光眼，冠狀動脈閉塞及血栓形成、

15、腦出血、顱內(nèi)壓增高者忌用。,硝酸甘油,酚妥拉明（芐胺唑啉、立其?。?,使用時注意,防止血壓極度下降，加強對血壓的監(jiān)測,作用短暫，停藥后15~30分鐘即可失效，故應持續(xù)靜脈滴注,用藥后病人可以迅速耐受，只適用于急性期用藥,正性肌力藥物,多巴酚丁胺米力農(nóng)西地蘭,多巴酚丁胺（Dobutamine）,多巴酚丁胺為多巴胺同系物，為一選擇性心臟β1-受體興奮劑。 對心肌產(chǎn)生正性肌力作用，主要作用于β1受體，對β2及α受體作用相對較

16、小。 　 能直接激動心臟β1受體以增強心肌收縮和增加搏出量，使心排血量增加。 　可降低外周血管阻力（后負荷減少），但收縮壓和脈壓一般保持不變，或僅因心排血量增加而有所增加本品與多巴胺不同，多巴酚丁胺并不間接通過內(nèi)源性去甲腎上腺素的釋放，而是直接作用于心臟。,臨床上多利用其強心作用。多用于：1．充血性心力衰竭，尤適用于慢性代償性心衰和嚴重心衰，用藥后血流動力學改善，表現(xiàn)為心排量增加，肺動脈壓和肺小動脈契嵌壓下降，尿量增加。2．

17、心臟手術后低排高阻型心功能不全。3．急性心梗并低心排量。4．感染性休克，細菌毒素、炎性介質(zhì)等致心肌受損，心功能下降，在血容量補充后血壓仍不能維持時。,多巴酚丁胺（Dobutamine）,屬非甙、非兒茶酚胺類的強心藥。也是治療急性心力衰竭或低心排血量綜合征的強心藥。兼有正性肌力作用和血管擴張作用。 藥理作用：選擇性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP），使細胞內(nèi)Ca2+濃度升高，從而增強心肌收縮力；其血管擴

18、張作用的機制可能是直接作用于血管平滑肌使之松弛，導致SVR下降，這一作用呈劑量依賴性；較高劑量可降低左室充盈壓（通過增強等容舒張性）和肺動脈壓。,米力農(nóng)和氨力農(nóng)(milrinone and  amrinone),適用于對洋地黃、利尿劑、血管擴張劑治療無效或效果欠佳的各種原因引起的急、慢性頑固性充血性心力衰竭。,根據(jù)作用強度快慢和維持時間長短可分為三類： ①慢效類：洋地黃、洋地黃毒甙等 ②中效類：如地高辛、甲基地高辛等

19、 ③速效類：如西地蘭、毒毛旋花子甙K等。 急癥危重病人常選用速效類強心甙，最常用者為西地蘭(cedilanid)。,洋地黃類（digitalis）,為快速強心藥，能加強心肌收縮，減慢心率與傳導，但作用快而蓄積性小，治療量與中毒量之間的差距較大于其他洋地黃類強心甙?？诜谀c中吸收不完全，服后2小時見效，經(jīng)3—6日作用消失。,西地蘭(cedilanid),（二）臨床應用1．主要用于急、慢性充血性心力衰竭，對風濕性心臟病、高血

20、壓、動脈硬化、先心病等引起心衰效果較好。2．對非洋地黃類藥物引起的快速房顫、房撲及陣發(fā)性室上速有較好療效。,（三）劑量與用法首次0.4-0.8mg，2-4小時后再給予0.2-0.4mg，以葡萄糖20ml釋放后緩慢靜注。在治療心衰時劑量宜小，而抗快速性心律失常時用量宜大。,（四）副作用和注意事項1．洋地黃類治療安全范圍較小，治療量約為中毒量的2/3，在缺氧、心肌損害、電解質(zhì)失衡、甲狀腺功能減低等情況下易致中毒，其中毒反應表現(xiàn)多樣化，

21、涉及各類心律失常和消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及皮膚癥狀，一旦發(fā)生消化系統(tǒng)癥狀，有時臨床上很難鑒別洋地黃過量中毒抑或用量不足。2．不合理使用引起心動過緩，甚至發(fā)生嚴重緩慢性心律失常。3．急性心肌梗死合并心衰，發(fā)病24小時內(nèi)盡量不用洋地黃，避免擴大梗死面或?qū)е滦呐K破裂。4．洋地黃類忌用于心臟電復律術、肥厚梗阻型心肌病及縮窄性心包炎等病人，否則易致猝死。,抗膽堿類藥,抗膽堿類藥,其抗休克的主要藥理作用是解除小動脈和微血管的痙攣，改善休 克時的微

22、循環(huán)障礙。臨床主要用于感染性休克，特別是休克伴有呼 吸衰竭者療效更好。,納洛酮 （Naloxone）,,特異性阿片受體拮抗劑,阻斷心血管上?、?受體，從而解除?-內(nèi)啡肽對血管的抑制作用 （休克時血中的?-內(nèi)啡肽水平增高，升高的程度與其血壓水平呈負相關），故可逆轉(zhuǎn)休克,對正常人并無加壓作用，僅在休克狀態(tài)下才呈升壓作用?？捎糜诟鞣N類型的休克，更適用于感染性休克，對創(chuàng)傷性休克，可能降低病 人的痛閾,,,,第三部分：

23、 用藥原則和注意事項,血管活性藥用藥原則,,一類使血管收縮,一類使血管舒張,,,既要避免僅僅為了追求所謂正常血壓水平而濫用血管收縮藥；又要防止不顧生命器官必須的灌注壓，片面強調(diào)使用血管擴張藥，造成器官灌注不足。,抗休克,,血管收縮藥應用指征,血管擴張藥應用指征,血管擴張藥應用指征,臨床應用中應注意的問題,,臨床應用中應注意的問題,,選擇與比較,,對血管收縮作用強烈，而副作用多且嚴重，但其升壓確切，可在其他加壓藥物療效不佳

24、時選用或與血管擴張藥聯(lián)合用藥。,作用類似去甲腎上腺素，但作用較去甲腎上腺素弱而持久，對心率和心排血量影響不明顯，對心肌作用弱，故較少引起心 律失常，對腎血管收縮作用較弱，故較少出現(xiàn)少尿或無尿狀態(tài)，不發(fā)生組織壞死。,主要用于過敏性休克，使心肺復蘇時的首選藥物。,去甲腎上腺素,間羥胺,腎上腺素,選擇與比較,多巴胺和多巴酚丁胺均屬擬交感神經(jīng)藥，對血管有擴張作用又有心臟正性肌力作用。,在適當劑量時可有選擇 性血管擴張作用，使休克時血液分配比較

25、合理。在選擇性擴張腎血管方面有較明顯的優(yōu)點。,多巴胺,對血管具有收 縮和擴張的雙重作用（與劑量有關），能選擇性地增強心肌收縮，又無顯著的心率增加，用藥后心排血量增加而心肌氧耗量增加極少，在心源性休克合并心衰時似乎優(yōu)于多巴胺。,多巴酚丁胺,選擇與比較,,可降低心臟前后負荷，降低心肌氧耗量，主 要用于心肌梗死所致心源性休克，亦可用于其它心源性 休克合并心衰者。,硝普鈉,對心臟尚有擬交感作用，心肌收縮力增強，尤其適用于休克合并肺水腫。,酚妥拉

26、明,選擇與比較,抗膽堿類藥物用于抗休克治療其舒血管作用強度:阿托品>東莨菪堿>山莨菪堿抗休克選藥次序為山莨菪堿、阿托品及東莨菪堿。若休克合 并肺水腫，則以東莨菪堿為好。,對中樞作用以抑制為主，又明顯鎮(zhèn)靜催眠作用，興奮呼吸中樞比阿托品強。本類藥物主要用于感染性 休克。,東莨菪堿,可用于各種類型的休克，也可與其他抗休克藥聯(lián)合用藥，尤 其適用于感染性休克。,納洛酮,,第四部分： 微量注射泵與血管活性藥物的應用,