血管活性藥物的應(yīng)用及監(jiān)測

1、血管活性藥物的應(yīng)用及監(jiān)測,,,,,血管活性藥物,到目前為止，醫(yī)學(xué)界沒有明確定義。臨床上習(xí)慣將對血管產(chǎn)生擴(kuò)張及收縮作用的藥物稱為血管活性藥。,血管活性藥物,應(yīng)用血管活性藥物，可以改善心血管機(jī)能和全身微循環(huán)，維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)，從而保證重要臟器系統(tǒng)的血液灌注。隨著臨床危重病監(jiān)測技術(shù)的不斷發(fā)展，特別是血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)的不斷完善和深入，血管活性藥物日益廣泛而安全地應(yīng)用于臨床危重病救治。,,血管活性藥物對心臟和血管系統(tǒng)的影響主要在三個方面

2、：（1）對血管緊張度的影響；（2）對心肌收縮力的影響(心臟變力效應(yīng))；（3）心臟變時效應(yīng)。,,臨床上常將此類藥物用于改善血壓、心臟排出量和微循環(huán)。,血管活性藥,,血管加壓藥,正性肌力藥,血管擴(kuò)張劑,多巴酚丁胺、米力農(nóng)、洋地黃類,硝普鈉、硝酸甘油、鈣離子拮抗劑、卡托普利、 酚妥拉明、烏拉地爾,多巴胺、腎上腺素、間羥胺、異丙腎,一  血管加壓藥,（一）多巴胺 多巴胺兼具a-腎上腺素能受體、多巴胺能受體、b-腎上

3、腺素能受體激動作用。1．小劑量（2-5mg/kg.min）主要興奮腎、腦、冠狀動脈和腸系膜血管壁上多巴胺能受體，有腎血管擴(kuò)張作用，尿量可能增加；同時興奮心臟b1-受體，有輕度正性肌力作用，但心率和血壓不變。2．中等劑量（5-10mg/kg.min）主要起b1-受體、b2-受體激動作用，其正性肌力作用通過提高心臟每搏輸出量（SV）增加心臟指數(shù)（CI），盡管同時使心率（HR）加快，但不是主要因素。,,3．大劑量（>10mg/kg.

4、min）使用時，a1-受體激動效應(yīng)占主要地位，致體循環(huán)和內(nèi)臟血管床動、靜脈收縮，血壓升高；腎動脈開始收縮后尿量逐步減少；隨著劑量增加，使心率加快，甚至引起心律失常。>20mg/kg.min的劑量其血流動力學(xué)效應(yīng)類似于去甲腎上腺素。,多巴胺的臨床應(yīng)用,各種類型休克，尤其適用于伴有腎功能不全、心排量低的患者。 目前對小劑量多巴胺用于治療腎功能不全的觀點(diǎn)也不一致，以尿量為觀察指標(biāo)的臨床研究結(jié)果不一，但大多認(rèn)為可對腎功能不全

5、起到防治作用。,（二）腎上腺素,1.小劑量（0.3mg/kg.min）使用時，擴(kuò)張阻力血管，降低心臟后負(fù)荷，從而改善心肌作功。2.中等劑量（0.7mg/kg.min）使用時，仍擴(kuò)張阻力血管，而使靜脈系統(tǒng)容量血管收縮，靜脈回心血量增加，提高心排量。3.較大劑量時，興奮a-受體，使阻力血管收縮，收縮壓和舒張壓均明顯升高，改善冠狀動脈血流量；興奮b1-受體，使冠狀動脈擴(kuò)張，心肌供血、供氧改善，從而提高心臟復(fù)蘇成功率。,,4．興奮b2-

6、受體，使支氣管和腸道平滑肌舒張松弛，并抑制肥大細(xì)胞釋放過敏性物質(zhì)，具有抗過敏作用。5．使心肌舒張期自動去極化速率加快，4相電位斜率增大，故心肌細(xì)胞不應(yīng)期縮短，心率增快。 副作用長期大量使用可導(dǎo)致重要臟器和組織血流減少，加重微循環(huán)障礙，可致急性腎功能衰竭,（三）間羥胺又名阿拉明,1、藥理作用直接興奮a-受體，使血管平滑肌收縮，具有較強(qiáng)升血壓作用，為外周升壓藥。2、臨床應(yīng)用適用于各種類型休克、心臟手術(shù)后低排綜合征等引

7、起的低血壓，使用后可提高血壓，增加心腦等重要器官灌注。3、劑量與用法以10-100mg加入5-10%GS或NS中靜滴，監(jiān)測血壓水平調(diào)節(jié)滴速。4、副作用可增高靜脈張力，使中心靜脈壓上升；可能引起腎血流量減少。,（四）異丙腎上腺素,1、藥理作用純b-AR激動劑，興奮b1-AR使心肌收縮力增強(qiáng)，SV增加，由于興奮竇房結(jié)和傳導(dǎo)系統(tǒng)，可致HR明顯加快，因而明顯增加心肌耗氧；興奮b2-AR使支氣管平滑肌松弛。2、臨床應(yīng)用（1）主要用于

8、短暫治療血流動力學(xué)不穩(wěn)定且阿托品類藥物治療無效的心動過緩病人。（2）可用于迷走反射或阿-斯綜合征導(dǎo)致的心搏驟停的搶救，但禁用于心肌梗塞所致心搏驟停。,,3、劑量與用法起始劑量為2mg/min，可逐漸增至10mg/min。4、副作用1．增加心肌耗氧，易致心肌缺血。2．變時性效應(yīng)可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常，包括室速和室顫。3．可致低鉀血癥。,二 正性肌力藥物,（一）多巴酚丁胺 1、藥理作用：增強(qiáng)心肌收縮，增加心排量和心臟指數(shù)；其增

9、快心率作用遠(yuǎn)小于異丙腎上腺素，而改善左心功能優(yōu)于多巴胺。 2、臨床應(yīng)用（1）充血性心力衰竭，尤適用于慢性代償性心衰和嚴(yán)重心衰。（2）心臟手術(shù)后低排高阻型心功能不全。,,（3）急性心梗并低心排量。（4）感染性休克，細(xì)菌毒素、炎性介質(zhì)等致心肌受損，心功能下降，在血容量補(bǔ)充后血壓仍不能維持時。 3、劑量與用法常用2.5-10mg/kg.min， 最大劑量不宜超過40mg/kg.min， 一般以20-100mg加入5%

10、GS或NS中靜滴。,（二）米力農(nóng),應(yīng)用時在心肌收縮力增強(qiáng)的同時，心肌氧耗一般是不增加而是降低。 米力農(nóng)靜注時一般首先在10分鐘內(nèi)給予負(fù)荷劑量50mg/kg繼持續(xù)靜滴0.25-1mg/kg.min。副作用：用量過大可導(dǎo)致低血壓和快速性心律失常。,（三）洋地黃類,1、分類：①慢效類：洋地黃等，②中效類：如地高辛、甲基地高辛等，③速效類：如西地蘭、毒毛旋花子甙K等。急危重病人常選用速效類強(qiáng)心甙，最常用為西地蘭。2、臨床

11、應(yīng)用①主要用于急、慢性充血性心力衰竭，對風(fēng)濕性心臟病、高血壓、動脈硬化、先心病等引起心衰效果較好。②對非洋地黃類藥物引起的快速房顫、房撲及陣發(fā)性室上速有較好療效。,,3、劑量與用法 首次0.4-0.8mg，2-4小時后再給予0.2-0.4mg，以葡萄糖20ml釋放后緩慢靜注。在治療心衰時劑量宜小，而抗快速性心律失常時用量宜大。 4、副作用和注意事項(xiàng) （1）洋地黃類治療安全范圍較小，治療量約為中毒量的2/3，在缺氧、心肌

12、損害、電解質(zhì)失衡、甲狀腺功能減低等情況下易致中毒，其中毒反應(yīng)表現(xiàn)： 惡心、嘔吐、食欲下降;頭暈、頭痛、倦怠、神志改變、精神異常、黃視、綠視等;心律失常。,,（2）不合理使用引起心動過緩，甚至發(fā)生嚴(yán)重緩慢性心律失常。（3）急性心肌梗死合并心衰，發(fā)病24小時內(nèi)盡量不用洋地黃，避免擴(kuò)大梗死面或?qū)е滦呐K破裂。（4）洋地黃類忌用于心臟電復(fù)律術(shù)、肥厚梗阻型心肌病及縮窄性心包炎等病人，否則易致猝死。,三 血管擴(kuò)張劑,常用血管擴(kuò)張劑分類

13、根據(jù)藥物血流動力學(xué)效應(yīng)分：1、擴(kuò)張小動脈為主2、擴(kuò)張靜脈為主3、均衡擴(kuò)張小動脈和靜脈,（一）硝普鈉,1、作用：    一種有效的靜脈和動脈擴(kuò)張劑，其作用是降低心室的前負(fù)荷和后負(fù)荷。2、用量：用于心力衰竭時，開始劑量宜?。ㄒ话闶敲糠昼姡玻郸蹋纾饾u增量。平均滴速血壓高者為每分鐘１８６（２５～４００）μｇ，血壓正常者為每分鐘７１（２５～１５０）μｇ。3、副作用：低血壓、惡心、嘔吐。 在肝或

14、腎功能不全患者，長期使用易發(fā)生硫氰酸鹽和/或氰化物中毒。,,4、注意事項(xiàng)：由于硝普鈉水溶液不穩(wěn)定，遇光易分解，故藥液應(yīng)臨用時新鮮配制。配制時先用5％葡萄糖注射液溶解,稀釋。藥液使用一般不超過6小時，以免藥物分解，降低療效。使用時，輸液瓶應(yīng)該用黑色布包裹，避光滴注。用藥不宜超過７２小時。準(zhǔn)確掌握濃度和滴速嚴(yán)密觀察血壓及其他體征變化宜采用微量輸液泵,（二）硝酸甘油,1、作用：擴(kuò)張體循環(huán)靜脈，降低心臟后負(fù)荷；擴(kuò)張冠狀動脈，改善心肌供

15、血；大劑量應(yīng)用擴(kuò)張阻力血管，減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。2、用量：一般用5%葡萄糖液或0.9%氯化鈉溶液稀釋，最好開始配成100μg/ml，（即1mg用100ml溶液稀釋)，開始劑量：5-10μg/min，觀察血壓、心率和治療反應(yīng)，每5分鐘增量5-10μg/min，最大量不超過200μg/min。,,3、副作用搏動性頭痛、皮膚潮紅為常見的不良反應(yīng)；禁用于心肌梗塞早期（有嚴(yán)重低血壓及心動過速時）嚴(yán)重貧血,青光眼,顱內(nèi)壓增高者。,（三

16、）鈣通道拮抗劑,硝苯地平又名心痛定，抑制鈣離子內(nèi)流，松弛血管平滑肌，擴(kuò)張冠狀動脈和周圍小動脈，降低外周血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷。,（四） 腎素—血管緊張素系統(tǒng)拮抗劑,卡托普利和依那普利  為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，通過降低血漿中血管緊張素Ⅱ和醛固酮水平以減輕心臟前、后負(fù)荷。初劑偶可引起血壓突然下降，尤其在血管內(nèi)容量不足的病人，因此，使用時建議以小劑量短效藥開始（如卡托普利6.25mg或依那普利2.5mg），,（五）

17、 交感神經(jīng)阻滯劑,酚妥拉明  又名立其丁，為α-受體阻滯劑，以擴(kuò)張小動脈為主，也擴(kuò)張靜脈，可降低肺動脈高壓，減輕心臟前后負(fù)荷，增強(qiáng)心肌收縮力，解除支氣管痙攣，改善肺通氣。該藥起效快（5分鐘），作用時間短，停藥15分鐘作用消失。,（六）烏拉地爾——壓寧定,快速而緩和的新型降壓藥1、藥理作用：擴(kuò)張外周血管和中樞性降壓的雙重作用。2、特點(diǎn)：對口服和靜脈給藥均有效，降壓同時，心率不增快，對肺血管床的舒張作用大于體循環(huán)

18、。3、臨床應(yīng)用：充血性心衰、防治圍手術(shù)期高血壓、妊高癥、先兆子癇。,四 護(hù)理,1、選擇適當(dāng)?shù)淖⑸洳课唬哼x擇血管較直，容易固定，便于觀察又不影響活動的部位，最好使用靜脈留量針;微量泵放在適宜的地方，既不影響患者及治療活動又便于觀察。2、嚴(yán)格無菌操作：藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，充分混勻，各環(huán)節(jié)連接緊密，每24小時更換1次延長管，注射器隨用隨換;更換藥液過程宜動作迅速，以免因藥物濃度變化而影響療效。3、觀察輸液部位有無滲漏、腫脹、肢體顏色，血

19、管走向有無條索狀紅線;觀察輸液泵的工作是否正常，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。,,4、嚴(yán)密觀察心率、血壓和病情變化：根據(jù)病情采取定時與隨時相結(jié)合的原則監(jiān)測心率、血壓等變化;根據(jù)血壓、尿量遵醫(yī)囑隨時調(diào)整劑量，每次調(diào)整劑量均應(yīng)監(jiān)測心率、血壓。觀察患者胸悶、心慌等癥狀，若有異常，立即報告醫(yī)生，積極配合處理。5、準(zhǔn)確及時記錄并交接班：記錄應(yīng)用藥物的名稱、劑量、濃度及用藥時間，建立護(hù)理記錄病歷。如中間更換藥液、增減藥物劑量均應(yīng)記錄其時間、劑量和更改的原因，

20、用藥過程中嚴(yán)格交接班。,使用血管活性藥物注意點(diǎn),配制血管活性藥后應(yīng)經(jīng)第二人核對無誤后方可使用，將床號、姓名、藥名、劑量、濃度、配置時間標(biāo)示于注射器上。應(yīng)用血管活性藥物時應(yīng)密切觀察病人生命體征，并根據(jù)變化隨時調(diào)整藥物劑量。血管活性藥物應(yīng)盡量從中心靜脈輸入，如用外周靜脈，應(yīng)防止因藥物外滲而造成局部組織的壞死。會熟練應(yīng)用三通，并保證三通、延長管和靜脈導(dǎo)管的緊密連接。掌握常用血管活性藥物的藥理作用，以便于更好的觀察藥物療效及相關(guān)不良反應(yīng)

21、。,使用血管活性藥物注意點(diǎn),更換注射器時應(yīng)將三通開關(guān)關(guān)閉，待藥物更換好后再將三通開關(guān)打開， 避免單位時間內(nèi)進(jìn)入血管的藥物劑量過大，造成血液動力學(xué)波動。對血管活性藥物依賴的危重病人，更換時可使用雙泵。血管活性藥物通路上輸液應(yīng)保持勻速，切不可在此通路上快速補(bǔ)液或推注藥物。血管活性藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，超過24小時應(yīng)及時更換，停用時將三通開關(guān)關(guān)閉。注意藥物之間的配伍禁忌，防止發(fā)生渾濁、結(jié)晶等情況。 硝普鈉應(yīng)使用避光注射器和連接管。,血管活性

22、藥物外滲的處理,局部腫脹不明顯，但發(fā)紅、蒼白、疼痛明顯的，必須立即更換注射部位，局部可用50％的硫酸鎂濕敷，紅腫會很快消失。大范圍外滲，在四肢，局部制動，抬高患肢，用50％的硫酸鎂濕敷，配合理療，局部封閉。亦可用相對應(yīng)的藥物相拮抗，如縮血管的藥物多巴胺、阿拉明、去甲腎上腺素等外滲可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松濕敷。,血管活性藥物外滲的處理,藥液外滲引起局部水皰，水皰小、未破潰的盡量不要刺破，可用無醇碘伏外涂；水皰大的，碘伏消毒后

23、用無菌注射器抽去水皰里的滲出液，再用無醇碘伏外涂、外敷。,,使用注射泵的常見問題及處理,1.微量泵使用不當(dāng)　 操作者對微量泵操作不熟悉，操作失誤，導(dǎo)致藥物進(jìn)入體內(nèi)過量或不足，影響治療；在同一條管道上同時輸入多種藥液，當(dāng)另一條管道輸液速度較快，造成管腔內(nèi)壓力增大，阻礙微量泵液體輸入，因此，應(yīng)用微量泵輸液時要盡量避免與其它輸液管路使用同一條血管。,使用注射泵的常見問題及處理,2.靜脈回血　　如使用快速輸液鍵處理回血，致使短期內(nèi)進(jìn)入體內(nèi)藥

24、量過大，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。因此，正確處理靜脈回血方法是：若回血量小，可應(yīng)用空針抽取生理鹽水將回血推入；回血量大時，應(yīng)及時更換延長管，排凈管內(nèi)空氣。,使用注射泵的常見問題及處理,3.停藥反應(yīng)　　在應(yīng)用血管活性藥物時，停用過早或減量速度過快，易引起停藥反應(yīng)，導(dǎo)致不良后果。因此，在血管活性藥物應(yīng)用中，應(yīng)嚴(yán)格遵守循序漸進(jìn)原則， 逐漸減量，并予口服藥物逐漸替代,使用注射泵的常見問題及處理,4.藥液外滲　　對末梢循環(huán)差的患者，應(yīng)用血管活性藥物時，宜