壓瘡的循證分析

1、壓瘡的循證分析,指導(dǎo)老師：江老師學(xué)生：王銀花,目錄,,,,風(fēng)險評估,,,,,預(yù)防,,,,,治療,,,,,人群、國內(nèi)應(yīng)用情況,,,,,相關(guān)文獻,,,,,,,證據(jù)分級【1】【2】,風(fēng)險評估【1】【3】,1．對每一位住院患者進行全身皮膚的評估，對容易損傷的部位尤其是骨骼突起部位進行重點評估，對有皮膚損傷危險的患者應(yīng)每天進行評估(Ⅳ級)。2．聯(lián)合運用權(quán)威的壓瘡危險因素評估工具來評估患者患壓瘡的危險因素(Ⅳ級)。3.根據(jù)患者壓瘡風(fēng)險水平選擇

2、壓力分配設(shè)置可以降低壓瘡發(fā)病率和發(fā)展（5個相關(guān)的RCT）4.風(fēng)險評估納入到護理實踐中后能增加預(yù)防措施，使病人在護理早期受到的干預(yù)措施增加（5個相關(guān)的RCT）,預(yù)防【1】【3】【4】,1．對有壓瘡危險因素的患者應(yīng)定時改變體位以盡可能避免發(fā)生壓瘡(Ⅳ級)2．避免在骨骼突出部位進行按摩(Ⅱb級)3．有壓瘡高危因素的患者不宜使用普通床墊，應(yīng)使用接觸面壓力較低的特殊床墊(如高密度泡沫床墊)(I a級)。4．對將要進行手術(shù)治療的有壓瘡高危因

3、素的患者，在手術(shù)過程中應(yīng)使用減壓床墊(I a級)5．保護和保持皮膚的完整性(Ⅳ級)6．保持皮膚干燥，尤其當(dāng)患者有大小便失禁時(Ⅳ級)7．對新入院患者或病情有變化的患者應(yīng)進行營養(yǎng)評估并采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施(Ⅳ級)，對患嚴重疾病的老年患者應(yīng)給予營養(yǎng)支持治療(I b級)。,,證據(jù)支持的觀點,營養(yǎng)支持：標準的醫(yī)院飲食營養(yǎng)餐，使壓瘡發(fā)病率RRR相對風(fēng)險降低率（relative risk reduction）為15％。（5個相關(guān)RCT）重新定

4、位：應(yīng)該個性化評估，考慮界面壓力和翻身頻率。證據(jù)表明，硅膠墊4小時翻身一次與標準的泡沫床墊2小時或3小時翻身一次在降低1或2級的壓瘡發(fā)生率上更具有優(yōu)越性。（2個大型的RCT）尿失禁管理：證據(jù)支持結(jié)構(gòu)化的皮膚護理，以減少尿和/或大便失禁患者1級或2人褥瘡發(fā)病率；大小便失禁患者使用酸堿平衡清潔劑清潔皮膚比用肥皂和水更對于減少1或2級壓力性潰瘍的發(fā)病率有益。（2個RCT）,,支撐工具（A級）【5】,交變性床墊比彈簧性床墊預(yù)防足部壓瘡發(fā)生更有

5、效。在防止足跟壓瘡發(fā)生中l(wèi)ow-air-loss bed 比 mixed pulsating air mattress（混合脈動空氣床墊）更好。在骨科某些類型的羊皮能降低骶尾部壓瘡的發(fā)生。在手術(shù)臺上應(yīng)用覆蓋物能限制圍手術(shù)期和手術(shù)后的壓瘡發(fā)生率?？諝饬鲃踊拇材芴岣邏函彽挠稀?治 療,清洗清創(chuàng)敷料營養(yǎng)支持生物、物理、手術(shù)等相關(guān)療法多學(xué)科傷口護理,治療【6】【7】,清洗（Ⅱ級）：無證據(jù)支持使用任何特定的壓瘡傷口清洗方

6、案或技術(shù)。 清創(chuàng)（Ⅲ~Ⅳ級）（Debridement）：沒有證據(jù)表明使用膠原酶，聚糖酐，卡地姆碘（cadexomer iodine）或蛆清創(chuàng)能大幅提高完全愈合。 酶和機械清創(chuàng)劑之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，以下除外：木瓜蛋白酶尿素比膠原酶更好的清創(chuàng)。與聚糖酐相比，藻酸鈣更好的減少潰瘍面積。在凝膠中添加鏈激酶/鏈道酶可更快的清創(chuàng)。蠅蛆清創(chuàng)比傳統(tǒng)治療更完整的清創(chuàng)。證明清創(chuàng)設(shè)備治療效果的證據(jù)有限。,,敷料,,,16個RCT,10個R

7、CT,9個非隨機,,,,營養(yǎng)支持【8】,營養(yǎng)不良已被證明是PU發(fā)展和惡化的重要因素。然而，營養(yǎng)干預(yù)是否可有效治療PU仍不清楚，爭議主要是由于在最近的一些研究報告結(jié)果不一致。,研究數(shù)據(jù)表明營養(yǎng)補充可使PU恢復(fù)快，患者住院時間縮短。PU患者通常在飲食中補充高能量和蛋白質(zhì)，維生素，礦物質(zhì)和免疫調(diào)節(jié)劑。,相關(guān)證據(jù)支持【6】【7】【9】,生物、物理、手術(shù)等相關(guān)療法 蜂蜜（Ⅰ級），細胞治療（Ⅳ級），電刺激可以顯著減小壓瘡面積，促進2期~4期壓

8、瘡的愈合。超聲波療法，負壓療法（Ⅰ級），其他輔助物理療法{電磁療法，低級別的激光療法，紫外線光療}在改善壓力性潰瘍完全愈合上尚未建立依據(jù)。截骨（Ⅳ~Ⅴ級），肌及筋膜瓣關(guān)閉（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級）。多學(xué)科傷口護理 唯一RCT表明，在8周內(nèi)多學(xué)科的傷口護理小組可能會顯著提高傷口愈合，可顯著縮短住院時間。然而，只是一個抽象的、無法進行評估且無相關(guān)有質(zhì)量的證據(jù)證明的結(jié)論。,支撐性工具（Ⅰ級）【2】【3】,第一類支撐工具以非電力驅(qū)動床墊為代表，主要

9、適用于有發(fā)生皮膚損傷的危險，或有嚴重基礎(chǔ)及慢性疾病，需要長期治療的患者。第二類支撐工具包括液體流動床和氣墊床為代表；第三類支撐工具以自動壓力交替床墊為代表。主要用于已發(fā)生壓瘡的患者治療。,,,從人群、部位等不同角度對壓瘡進行循證分析,,只有三個建議是根據(jù)兩個或兩個以上的前瞻性，隨機臨床研究的。 1）通過使用敷料，使傷口/修整界面保持潮濕的環(huán)境，以減少感染的風(fēng)險； 2）通過洗手、傷口清洗和清創(chuàng)以減少感染的風(fēng)險，促進傷口愈合；

10、 3）當(dāng)患者患有進行性蜂窩組織炎，敗血癥和骨髓炎時進行全身抗生素治療。 對于其他的治療方案，如局部負壓，蛆療法，電磁療法，超聲治療或生長因子，目前的數(shù)據(jù)不足以支持在壓瘡治療中一般使用。,,老年患者【10】,燒傷患者的壓瘡預(yù)防實踐需發(fā)展以證據(jù)為基礎(chǔ)的實踐指南。1、控制水腫2、在拉長的狀態(tài)，保持疤痕組織發(fā)展3、防止組織破壞4、支撐面的選擇，無相關(guān)研究，只有一項研究比較兩種支撐面對燒傷患者的影響，應(yīng)根據(jù)皮膚情況進行確定5

11、、營養(yǎng)支持 燒傷病人在恢復(fù)觀察期間最易發(fā)生壓瘡。燒傷病人理想的營養(yǎng)評估程序尚未建立，具體需要攝入的營養(yǎng)量無相關(guān)證據(jù)證明。,,燒傷患者【11】,有相關(guān)證據(jù)支持的觀點： 1）高能量、高蛋白質(zhì)、高氨基酸特別是精氨酸能促進傷口愈合，具體攝入指引有待確定。 2）碳水化合物和脂肪在傷口愈合的作用知之甚少。缺乏必需脂肪酸能抑制組織愈合，證據(jù)表明，在動物模型中低脂肪的飲食相比較高的脂肪可能會更有利于燒傷創(chuàng)面的愈合。 3）增

12、加維生素和礦物質(zhì)，Vc和鋅可以幫助傷口愈合，VA被證明是傷口愈合所必需的維生素，其他維生素（包括維生素D K，硫胺素等）和礦物質(zhì)（鎂，鈣等）在燒傷恢復(fù)過程中有特定的生物學(xué)功能，但確定其對燒傷患者的藥理價值但需更科學(xué)的證據(jù)。,,,國內(nèi)應(yīng)用情況,中國實用護理雜志：12篇相關(guān)文獻 齊魯護理雜志：10篇 中國現(xiàn)代護理雜志：7篇涉及心血管內(nèi)科、心血管外科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨科、ICU、腫瘤、長期臥床患者、老年壓瘡患者等多個方面。,相

13、關(guān)文獻,【1】王英,蒙張敏,黃丹莉.壓瘡評估和預(yù)防的循證醫(yī)學(xué)證據(jù).中國實用護理雜志，2006,22（3）：37-39.【2】姜麗萍,張恩,羅旭.支撐性工具在壓瘡防治中的循證評價.中華護理雜志,2009,44(12):1148-1124.【3】Health Quality Ontario.Pressure Ulcer Prevention：An Evidence-Based Analysis.Ontario Health Techno

14、logy Assessment Ser .2009; 9(2):1-104【4】Sprigle S, Sonenblum S.Assessing evidence supporting redistribution of pressure for pressure ulcer prevention: a review.J Rehabil Res Dev. 2011;48(3):203-13.,【5】Colin D, Rochet JM

15、, et.What is the best support surface in prevention and treatment, as of 2012, for a patient at risk and/or suffering from pressure ulcer sore? Developing French guidelines for clinical practice.Michel JM.Ann Phys Rehabi

16、l Med. 2012 ;55(7):466-81.【6】Health Quality Ontario.Management of Chronic Pressure Ulcers:An Evidence-Based Analysis.Ont Health Technol Assess Ser.2009;9(3): 1–203【7】Levine SM, Sinno S, et.Current thoughts for the prev

17、ention and treatment of pressure ulcers: using the evidence to determine fact or fiction.Ann Surg. 2013;257(4):603-8.,【8】Niamat Ullah, Iftikhar Alam.Nutritional care of patients with pressure ulcers: Some evidence based

18、guidelines.Pakistan Journal of Medical Sciences.2012;28(1):196-200.【9】van Heel D. A, Ghosh S, Butler M,et .Why appraise the evidence? a case study of vitamin C and the healing of pressure sores.Gut. 2005 ; 54(2): a1–a1

19、17. 【10】Püllen R.Treatment of pressure sores in elderly patients.Z Gerontol Geriatr. 2004,;37(2):92-9.【11】Gordon MD, Gottschlich MM, et.Review of evidenced-based practice for the prevention of pressure sores in bu